24Анестезия

в торакальной хирургии

Мэгид С. Михаил, MD, Дурайя Тангатураи, MD

Со времени начала проведения оперативных вме­шательств на органах грудной клетки торакаль-ная хирургия претерпела колоссальное развитие. Показания к операции больше не ограничены ос­ложненными формами туберкулеза и нагноитель-ными заболеваниями легких, а включают злокаче­ственные новообразования (главным образом легких и пищевода), травму груди, заболевания пищевода и опухоли средостения. Получили рас­пространение такие инвазивные диагностические вмешательства, как бронхоскопия, медиастино-скопия, открытая биопсия легкого. Раздельная вентиляция легких позволяет выполнять многие вмешательства через торакоскоп, что было не­возможно ранее. Высокочастотная ИВЛ сделала доступной резекцию трахеи, а искусственное кровообращение — пересадку легких. Анестезия в кардиохирургии и при лечении аневризм груд­ного отдела аорты описана в гл. 21, при травме груди — в гл. 41.

Физиологические аспекты торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требу­ют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на бо­ку, открытый пневмоторакс и частая необходи­мость в однолегочной вентиляции.

Положение на боку

Положение пациента на боку удобно для хирурги­ческого доступа при большинстве операций на легких, плевре, пищеводе, крупных сосудах, других структурах средостения и на позвоночнике. К сожалению, в таком положении значительно из­меняются физиологические вентиляционно-пер-

фузионные отношения в легких (гл. 22). Эти нару­шения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевраль­ной полости и хирургической ретракции. Перфу-зия в нижерасположенном легком лучше, чем в вы­шерасположенном. И наоборот, вентиляция лучше в вышерасположенном. Возникающее несоответ­ствие повышает риск развития гипоксемии.

Состояние бодрствования

При самостоятельном дыхании в положении паци­ента на боку вентиляционно-перфузионные отно­шения не нарушаются. Перфузия в нижерасполо­женном легком увеличивается под действием силы тяжести. Вентиляция в нижерасположенном легком также повышается в результате действия следующих факторов:

• нижерасположенная половина диафрагмы сокращается сильнее, потому что она больше поджата содержимым брюшной полости по сравнению с вышерасположенной;

• нижерасположенное легкое находится на бо­лее крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость больше, чем в вышерасположенном (рис. 24-1).

Индукция анестезии

При индукции общей анестезии снижается функ­циональная остаточная емкость (гл. 22), что при­водит к изменению эластических свойств легких: теперь вышерасположенное легкое находится на более крутом участке кривой "давление-объем", т. е. его растяжимость становится больше, чем та­ковая в нижерасположенном (рис. 24-2). В резуль­тате возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия (под действием силы тяжести), а в вышерасположенном — венти­ляция, что вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

ИВЛ

При ИВЛ в положении пациента на боку из-за более высокой растяжимости лучше вентилируется выше­расположенное легкое. Миорелаксация приводит к тому, что нижерасположенная половина диафраг­мы в большей степени поджимается органами брюш­ной полости, что дополнительно ухудшает вентиля­цию нижерасположенного легкого. Использование жесткого валика для удержания пациента в положе­нии на боку также препятствует дыхательным экс­курсиям нижерасположенной половины !рудной клетки. Наконец, при вскрытии плевральной полос­ти вентиляция вышерасположенного легкого возра­стает еще больше. Все эти эффекты нарушают вептиляционно-перфузионные отношения и увеличи­вают риск развития гипоксемии.

Открытый пневмоторакс

Противодействующие упругие силы стремятся уменьшить объем легких и увеличить объем груд­ной клетки, в результате чего в плевральной по­лости возникает отрицательное (по отношению к атмосферному) давление. Оно поддерживает лег­кие в расправленном состоянии (гл. 22). При нару­шении герметичности грудной клетки давление

в плевральной полости выравнивается с атмосфер­ным и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациен­та на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхатель­ные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии pi гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смеще­ния средостения и парадоксального дыхания.

Смещение средостения

При самостоятельном дыхании в положении на боку во время вдоха давление в нижерасположен­ной (герметичной) плевральной полости стано­вится меньше, чем на стороне пневмоторакса, по­этому при вдохе средостение смещается вниз, а при выдохе — вверх (рис. 24-3). В результате зна­чительно уменьшается дыхательный объем ниже­расположенного легкого.

Парадоксальное дыхание. При открытом пневмотораксе во время самостоятельного вдоха атмосферный воздух через дефект поступает в плевральную полость на стороне пневмоторакса, а воздух из легкого на пораженной стороне — в противоположное легкое. При выдохе воздух из здорового легкого поступает в легкое на поражен-

Рис. 24-1. Растяжимость легких в положении пациента на боку: состояние бодрствования

Рис. 24-2. Растяжимость легких в положении пациента на боку во время анестезии: растяжимость вышерасположенного легкого больше

ной стороне. Поступление воздуха в легкое на сто­роне пневмоторакса во время выдоха получило на­звание парадоксального дыхания (рис. 24-4).

Однолегочная вентиляция

Преднамеренное коллабирование легкого облег­чает хирургические манипуляции, однако весьма

затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызы­вает значительное шунтирование крови (шунт составляет 20-30 %). Смешивание неоксигениро-ванной крови из вышерасположенного спавшегося легкого и оксигенированноп крови из нижерас­положенного вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеолоартериальной разницы по

Рис. 24-3. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе: смещение средосте­ния, (С разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. Clin. North Am., 1973; 53: 813.)

Рис. 24-4. Самостоятельное дыхание при открытом пневмотораксе: парадоксальное дыхание на пораженной стороне. (С разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. CHn. North Am., 1973; 53: 813.)

кислороду (Рл-а) и повышает риск гипоксемии. К счастью, перфузия в невентилируемом легком уменьшается из-за гипоксической легочной вазо-констрикции (гл. 22) и, возможно, при сдавлении легкого во время хирургических манипуляций. Патологические состояния и лекарственные сред­ства, угнетающие гипоксическую легочную вазо-констрикцию и, следовательно, увеличивающие легочный шунт, включают: (1) чрезмерно высокое или низкое давление в легочной артерии; (2) ги-покапнию; (3) высокое или чрезмерно низкое напряжение кислорода в смешанной венозной крови; (4) вазодилататоры (например, нитрогли­церин и нитропруссид), (3-адреномиметики (добу-тамин и сальбутамол) и антагонисты кальция; (5) легочные инфекции; (6) ингаляционные анес­тетики (гл. 22).

Чрезвычайно опасны факторы, которые ухуд­шают кровоток в вентилируемом легком, потому что при этом компенсаторно усиливается кровоток в спавшемся легком и возрастает шунтирование. Причины снижения кровотока в вентилируемом легком: (1) высокое среднее давление в дыхатель­ных путях, обусловленное ПДКВ, гипервентиля­цией или высоким пиковым давлением на вдохе; (2) низкая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), что вызывает гипокси­ческую вазоконстрикцию в вентилируемом лег­ком; (3) применение вазоконстрикторов, которые в большей степени сужают сосуды в зоне нормаль­ной вентиляции, а не в участках гиповентиляции; (4) ауто-ПДКВ, которое развивается при непра­вильно подобранном режиме ИВЛ, когда фаза вы­доха занимает слишком мало времени в структуре дыхательного цикла.

Если минутный объем дыхания достаточно ве­лик и в предоперационном периоде не было гипер-капнии, то элиминация углекислого газа при одно-легочной вентиляции не нарушается инапряжение CO₂ в артериальной крови, как правило, не увеличи­вается.

Методика однолегочной ветиляции

Однолегочную вентиляцию выполняют для изо­ляции легкого и для обеспечения ИВЛ при не­которых состояниях (табл. 24-1). Существуют три вида интубационных трубок, позволяющих проводить однолегочную вентиляцию: (1) двух-просветная эндобронхиальная трубка; (2) одно-просветная эндобронхиальная трубка с бронхо-блокатором; (3) однопросветная эндобронхиальная трубка. Чаще всего используют двухпросветную трубку.

Двухпросветные эндобронхиальные трубки

Главные преимущества двухпросветных трубок состоят в относительной простоте применения, возможности вентилировать любое легкое и аспи-рировать мокроту из каждого легкого по отдель­ности.

Конструктивные особенности, присущие двух-просветным трубкам (табл. 24-2):

• длинный бронхиальный канал, который от­крывается в интубированный бронх, и ко-

ТАБЛИЦА 24-1. Показания к однолегочной вентиляции

Показания, связанные с состоянием пациента Разобщение здорового и инфицированного легкого Разобщение здорового и пораженного легкого при легочном кровотечении Состояния, при которых необходима раздельная вентиляция легких Бронхоплевральный свищ Разрыв трахеи и бронхов Большая легочная киста или булла Тяжелая гипоксемия при заболевании одного легкого Показания, связанные с операцией Операции при аневризме грудной аорты Резекция легкого Пульмонэктомия Лобэктомия Резекция сегмента Торакоскопия Операции на пищеводе Трансплантация одного легкого Передний доступ к грудному отделу позвоночника Бронхоальвеолярный лаваж

роткий трахеальный канал, открывающийся в трахею;

• кривизна, позволяющая ввести трубку в пра­вый или левый главные бронхи;

• бронхиальная манжетка;

• трахеальная манжетка.

Пережатие одного из каналов двухпросветной трубки позволяет вентилировать только одно лег­кое, при этом обе манжетки должны быть раздуты; открытие порта на коннекторе одного из каналов вызывает спадение ипсилатерального легкого. Анатомия бронхиального дерева правого и левого легкого несколько отличается, поэтому существу­ют лево- и правосторонние трубки.

Чаще всего используют двухпросветные трубки Робертшоу размером 35 F, 37 F, 39 F и 41 F (внут­ренний диаметр соответственно 5 мм, 5,5 мм, 6 мм и 6,5 мм). В большинстве случаев у мужчин ис­пользуют трубку размером 39 F, у женщин — 37 F.

ТАБЛИЦА 24-2. Типы двухпросветных эндо-бронхиальных трубок

Название трубки	Интубируемый бронх	Трахеальный крючок	Форма просвета
Карленса Уайта Роберт-шоу	Левый Правый Правый или левый	Есть Есть Нет	Овальная Овальная D-образ-ная

Анатомия

Длина трахеи у взрослого человека равна 11-12 см. Трахея начинается от перстневидного хряща (соот­ветствует позвонку C₆) и раздваивается на уровне сочленения между рукояткой и телом грудины (со­ответствует позвонку T₅). Существуют несколько различий между правым и левым главными бронха­ми: (1) правый главный бронх шире левого и отхо­дит от трахеи под углом 25°, тогда как левый — под углом 45° (рис. 24-5); (2) правый главный разделя­ется на верхне-, средне- и нижнедолевой бронхи, а левый главный — только на верхне- и нижнедоле­вой; (3) вход в правый верхнедолевой бронх нахо­дится на расстоянии 2,5 см от киля трахеи, а вход в левый верхнедолевой — на расстоянии 5 см.

В бронхиальной манжетке правосторонней эн-добронхиальной трубки должна быть щель для вен­тиляции верхней доли правого легкого (рис. 24-6). Расстояние между килем трахеи и входом в пра­вый верхнедолевой бронх у разных людей несколь­ко отличается, поэтому при применении правосто­ронней трубки часто нарушается вентиляция верхней доли правого легкого. Изначально право­сторонние трубки предназначались для торакото-мии слева, левосторонние — для торакотомии справа, но в настоящее время большинство анесте­зиологов использует левосторонние трубки вне за­висимости от стороны операции. При операциях на левом легком перед наложением зажима на левый главный бронх левостороннюю трубку в случае не­обходимости подтягивают в трахею.

Некоторые трубки снабжены трахеальными крючкам, с помощью которых их фиксируют за киль трахеи (например трубки Карленса и Уайта). Крючок часто затрудняет продвижение через гор­тань, поэтому большинство предпочитают исполь­зует трубки без крючка (чаще всего одноразовую трубку Робертшоу).

Установка двухпросветных эндобронхиал ьных трубок

Ларингоскоп с изогнутым клинком (типа Макин­тош) обеспечивает лучшую визуализацию трахеи, нежели прямой клинок; прямой клинок имеет пре­имущества при переднем расположении трахеи (гл. 5). Двухпросветную трубку проводят дисталь­ной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха (рис. 24-7). Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от зубов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол (табл. 24-3)

Рис. 24-5. Анатомия трахеобронхиального дерева. Каждый сегментарный бронх имеет название и номер. (С разреше­ния. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

и фибробронхоскоп. Если введение двухпросвет-ной трубки затруднено, целесообразно вначале ин-тубировать трахею обычной трубкой малого диа­метра (с внутренним просветом 6-7 мм), а затем заменить ее на двухпросветную с помощью специ­ального катетера-проводника (так называемого "трубкообменника").

Через большинство двухпросветных трубок легко проходит фибробронхоскоп с наружным ди­аметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят че­рез трахеальный канал правильно установленной левосторонней двухпросветной трубки, то должно быть видно (рис. 24-8) киль трахеи, трубку, входя­щую в просвет левого главного бронха, и прокси-мальную часть бронхиальной манжетки (обычно окрашенную в голубой цвет). Бронхиальная ман­жетка не должна выступать за киль трахеи. Если бронхиальная манжетка левосторонней двухпрос­ветной трубки не видна совсем, то она может зак­рыть вход в левый верхний бронх; в этом случае трубку подтягивают кверху, пока не становится видна манжетка. Бронхиальную манжетку разду­вают до такой степени, чтобы при вентиляции че­рез бронхиальный канал и спущенной трахеальной манжетке аускультация не выявляла бы негерме­тичности; сверх этого раздувать бронхиальную

манжетку не рекомендуется. После поворота паци­ента на бок положение трубки проверяют еще раз, потому что этот маневр иногда вызывает смещение трубки относительно киля трахеи.

На неправильное положение двухпросветной эндобронхиалъной трубки указывают высокое дав­ление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие де­фекты при использовании левосторонних трубок: (1) трубка введена слишком глубоко; (2) трубка введена недостаточно глубоко; (3) трубка оши­бочно введена в правый главный бронх. Если трубка введена слишком глубоко (что часто встречается при применении трубок малого диа­метра у высоких людей), то бронхиальная ман­жетка вызывает обструкцию входа в левый верх­недолевой бронх, а трахеальный канал может открываться в левый главный бронх. Наоборот, если трубка введена недостаточно глубоко, то бронхиальная манжетка окклюзирует правый главный бронх. В обоих случаях опустошение бронхиальной манжетки улучшает вентиляцию и помогает определить характер осложнения. Иногда бронхиальная манжетка может находить­ся ниже входа в левый главный бронх, тогда как трахеальный канал трубки открывается выше

Рис. 24-6. Правильное положение право- и левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубки

киля трахеи; если при этом пережать бронхиаль­ный канал трубки, то спадется не все левое легкое, а только его верхняя доля.

Если трубка ошибочно введена в противо­положный бронх, для исправления положения ис­пользуют фибробронхоскоп: (1) бронхоскоп про­водят через бронхиальный канал до кончика трубки; (2) под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и уста­навливают непосредственно над килем трахеи;

(3) бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;

(4) двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх.

Осложнения при применении двухпросветных эндобронхиальных трубок

Тяжелые осложнения при использовании двух­просветных эндобронхиальных трубок включают: (1) гипоксемию при неправильном положении трубки или ее окклюзии; (2) травматический ларингит (особенно при использовании трубки с крючком); (3) разрыв трахеи или бронхов при избыточном раздувании бронхиальной манжетки; (4) непреднамеренную фиксацию трубки к бронху лигатурами во время операции (выявляемую при невозможности экстубации).

Однопросветные эндотрахеапьные трубки с бронхоблокатором

Бронхоблокаторы — это баллоны, которые в сду­том состоянии проводят через однопросветную эндотрахеальную трубку или сбоку от нее. В раз­дутом состоянии бронхоблокатор избирательно перекрывает просвет бронха. В клинике использу­ется однопросветная эндотрахеальная трубка с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юнивент"). При введении трубки бронхоблока­тор не раздут. Трубку продвигают вогнутой кри­визной вперед, и при повороте вправо бронхобло­катор входит в правый бронх, при повороте влево — в левый. Затем под контролем зрения че­рез фибробронхоскоп бронхоблокатор устанавли­вают в правильное положение и раздувают. Фибробронхоскоп вводят через самозакрывающу­юся диафрагму в эндотрахеальной трубке, так что вентиляция не прерывается. Манжетка блокатора представляет собой манжетку высокого давления и низкого объема (гл. 5), поэтому ее раздувают до минимально возможного объема. В блокаторе есть канал, благодаря которому легкое спадается (хотя медленно). Кроме того, через канал можно отса­сывать отделяемое pi ингалировать кислород.

Рис. 24-7. Установка левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубки. Обратите внимание, что сразу после введения в гортань трубку поворачивают на 90° влево (против часовой стрелки)

Главное преимущество однопросветной эндо­бронхиальной трубки с бронхоблокатором перед двухпросветной состоит в том, что при противо­показаниях к экстубации в ближайшем послеопе­рационном периоде нет необходимости в смене однопросветной трубки на стандартную. Главный же недостаток заключается в том, что из-за небольшого диаметра канала в бронхоблокаторе легкое спадается медленно и не полностью.

Катетер Фогарти (объем баллона 3 мл) можно использовать как бронхоблокатор, вводя его через обычную эндотрахеальную трубку или сбоку

от нее. Проволочный проводник в стенке катетера изгибают таким образом, чтобы облегчить введе­ние. К методике прибегают редко, потому что вве­дение и правильная установка трубки с катетером Фогарти под контролем фибробронхоскопа зани­мают много времени и требуют опыта. Кроме того, отсутствует канал, через который вентилируют легкое и отсасывают отделяемое. Катетер легко смещается из правильного положения. Тем не ме­нее бронхоблокаторы применяют при однолегоч-ной вентиляции у детей и для тампонады бронхи­ального кровотечения у взрослых.

ТАБЛИЦА 24-3. Протокол проверки положения лево­сторонней двухпросветной трубки

1. Раздуваюттрахеальную манжетку (5-10 мл воздуха)

2. Проводят аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон. Если дыхательные шумы выслушиваются только с одной стороны, значит, трубка введена слишком глубоко (трахеальный канал открывается в бронх)

3. Раздувают бронхиальную манжетку (1 -2 мл воздуха)

4. Перекрывают трахеальный канал

5. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким:

а) если дыхательные шумы выслушиваются над обоими легкими, то трубка введена недостаточ­но глубоко (бронхиальный канал открывается в трахею); необходимо ввести трубку глубже;

б) если дыхательные шумы выслушиваются толь­ко над правым легким, то трубка ошибочно вве­дена в правый главный бронх;

в) если дыхательные шумы над правым легким и верхней долей левого легкого не выслушива­ются, то трубка слишком глубоко введена в ле­вый бронх

6. Открывают просвет трахеального канала и пере­крывают просвет бронхиального канала

Рис. 24-8. Вид через бронхоскоп: правильно установ­ленная левосторонняя двухпросветная эндобронхиальная трубка

7. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким. Отсутствие или ослаб­ление дыхательных шумов указывает на то, что трубка все еще введена недостаточно глубоко и бронхиальная манжетка перекрывает просвет дистальной части трахеи

Однопросветные эндобронхиальные трубки

Однопросветные эндобронхиальные трубки в на­стоящее время используют редко. Трубка Гордо­на-Грина представляет собой правостороннюю однопросветную трубку с трахеальной и бронхи­альной манжеткой и трахеальным крючком и при­меняется при левосторонней торакотомии. Раз­дувание бронхиальной манжетки позволяет вентилировать только правое легкое. Если бронхи­альная манжетка сдута, а трахеальная раздута, то вентилируются оба легких. Значительно более широкая щель в бронхиальной манжетке (по срав­нению с таковой в двухпросветной эндобронхи-альной трубке) снижает риск гиповентиляции пра­вой верхней доли. Главные недостатки трубки Гордона-Грина — опасность повреждения гортани крючком и невозможность отсосать отделяемое из левого легкого.

Обычную однопросветную эндотрахеальную трубку в экстренных случаях (например, односто­роннее легочное кровотечение) можно использо­вать как эндобронхиальную. Если источник крово­течения находится в левом легком, то трубку вслепую продвигают в правый главный бронх; к сожалению, при этом высок риск окклюзии пра­вого верхнедолевого бронха. Ввести трубку в ле­вый главный бронх труднее (трубку продвигают выпуклой кривизной назад, в то время как голову пациента поворачивают вправо), поэтому при воз­можности положение трубки контролируют с по­мощью фибробронхоскопа.

Анестезия при резекции легкого

Общие сведения

Показаниями к резекции легкого чаще являются опухоли легких, реже — легочные инфекции и бронхоэктазы.