AA_2012_04-045-050

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 210. Свободный газ под правым куполом диафрагмы

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы. Острые заболевания органов брюшной полости, в том числе и перфоративную язву, легче дифференцировать в начальной стадии заболевания. Когда развивается перитонит, определить его источник нередко очень трудно – «когда пылает весь дом, невозможно найти источник пожара» (Ю.Ю. Джанелидзе). Иногда бывает сложно решить вопрос, в какой полости разыгралась катастрофа. Дело в том, что при воспалении реберной, легочной и особенно диафрагмальной плевры могут возникнуть боли в животе, признаки раздражения брюшины. Поэтому такие заболевания, как базальный плеврит, правосторонняя нижнедолевая пневмония и перфоративная язва, приходится иногда дифференцировать. А правильный диагноз чрезвычайно важен, поскольку тактика лечения при этих заболеваниях разная. Внимательный осмотр больных помогает поставить правильный диагноз: больные с пневмонией, плевритом легко меняют положение тела, в то время как при прободной язве они стараются избегать движений. Плеврит, пневмония часто сопровождаются одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры; болезненность при пальпации живота поверхностна, не усиливается при глубоком прощупывании. При рентгеноскопии выявляется картина плеврита или пневмонии.

Инфаркт задней стенки миокарда иногда может дать клиническую картину, сходную с перфоративной язвой, – выраженный болевой синдром, рвота, напряжение мышц. Объясняется это нарушением гемодинамики, острым застоем в печени. Боли при инфаркте обычно локализуются под мечевидным отростком, иррадиируют в грудину, левое плечо, лопатку. В анамнезе у таких больных стенокардия. Ригидность брюшной стенки при инфаркте выражена в меньшей степени, исчезает при методичной пальпации. Повторные ЭКГ, рентгеноскопия брюшной полости помогают поставить правильный диагноз.

Из других заболеваний, требующих консервативного лечения, перфоративную язву приходится дифференцировать иногда с почечной коликой. Локализация болей в поясничной области, характерная их иррадиация, приступообразный характер, дизурические расстройства, изменения в анализе мочи, положительный симптом Пастернацкого будут говорить в пользу почечной колики.

301

Клиническая хирургия

Перфоративную язву следует дифференцировать со многими острыми заболеваниями органов брюшной полости. С острым аппендицитом – из-за наличия в первые часы симптома Кохера. Чаще трудности возникают в период мнимого благополучия, когда желудочное или дуоденальное содержимое и экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную область. Наличие язвенного анамнеза, доскообразного живота, кинжальных болей, отсутствие печеночной тупости будут свидетельствовать в пользу перфоративной язвы.

Дифференциации с острым холециститом помогает указание в анамнезе на пе- ченочные колики. Локализация боли в области правого подреберья, рвота желчью, иногда увеличение в размерах желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, высокий лейкоцитоз говорят о холецистите.

Перфоративную язву и острый панкреатит роднит интенсивная боль в верхнем этаже брюшной полости. Но при остром панкреатите напряжение брюшной стенки не выражено, боли иррадиируют в поясницу, часто носят опоясывающий характер, отмечаются положительный синдром Воскресенского, многократная рвота, не приносящая облегчения, больные беспокойны (в отличие от симптомов перфоративной язвы). При исследовании мочи определяется повышенное содержание диастазы.

Кишечная непроходимость отличается от перфоративной язвы приступообразным характером болей, беспокойным поведением больных, быстро развивающимся метеоризмом, многократной рвотой, отсутствием доскообразного напряжения мышц, нали- чием иногда асимметрии живота. Рентгенологическое исследование выявляет при непроходимости чаши Клойбера, а при прободной язве – газ под куполом диафрагмы.

Общей для тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов и перфоративной язвы является интенсивная боль в эпигастрии. Но при тромбозе брыжеечных сосудов больные мечутся в постели, у них жидкий стул с кровью, брюшная стенка мягкая. Заболевание чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, в анамнезе – мерцательная аритмия.

Жестокая внезапная боль, по интенсивности сравнимая с перфоративной язвой, может быть при расслаивающей аневризме аорты. Но она чаще развивается в пожилом возрасте при выраженной сердечно-сосудистой патологии, можно при этом через мягкую брюшную стенку пропальпировать пульсирующее образование и выслушать над ним систолический шум. Напряжения мышц нет. Пульсация подвздошной и бедренной артерий в этих случаях ослаблена.

Лечение перфоративной язвы желудка и ДПК. Больные не только с установленным диагнозом перфоративной язвы, но даже при малейшем подозрении на прободение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар, так как результаты лечения зависят в первую очередь от времени, прошедшего от момента перфорации до операции. Диагноз перфоративной язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Единственное противопоказание – агональное состояние больных. Метод консервативного лечения перфоративной язвы путем постоянной длительной аспирации содержимого желудка с помощью зонда, предложенный в 1946 г. Тейлором, применения не нашел. Он может быть использован только при безвыходном положении: отказе больного от операции или при невозможности произвести хирургическое вмешательство.

302

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Первая операция по поводу перфоративной язвы с благоприятным исходом в России была произведена в 1897 г. Р. Ванахом. Если к настоящему времени среди хирургов нет разногласий в вопросе о необходимости хирургического лечения, то споры в отношении способов оперативного лечения ведутся до сих пор. Применяются следующие операции: 1) ушивание перфоративного отверстия либо закрытие его различными способами с помощью различных материалов; 2) сочетание ушивания перфоративного отверстия с наложением гастроэнтероанастомоза; 3) сочетание ушивания перфоративного отверстия с ваготомией и дренирующими операциями; 4) резекция желудка. Каждый способ имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки.

К настоящему времени в хирургии прободной язвы в основном применяются 2 операции: ушивание перфоративного отверстия либо закрытие его другими методами и резекция желудка. Операцией выбора является ушивание перфоративного отверстия. Несомненным достоинством ее является простота техники. Она может быть сделана в любых условиях, любым хирургом, у самых тяжелых больных. Эта операция спасает жизнь больных, но, к сожалению, не устраняет факторов, ведущих к образованию язв. Рецидив язвы на месте ушивания прободного отверстия или в другом отделе желудка или ДПК, по литературным данным, составляет до 60–70%. Резекция желудка при соблюдении всех необходимых принципов этого вмешательства является радикальной, то есть излечивающей от язвенной болезни. Однако это сложное вмешательство доступно не каждому хирургу, особенно если учесть, что ее приходится при перфоративной язве осуществлять в экстренных условиях. При ней достаточно велик процент осложнений, могущих привести к летальному исходу.

Исходя из сказанного, показания к резекции желудка следующие: 1) отсутствие перитонита; 2) если с момента перфорации прошло не более 6 часов; 3) отсутствие тяжелой сопутствующей патологии; 4) хроническое течение язвенной болезни (пенитрирующая, каллезная язва, сочетание с кровотечением, малигнизация, стенирование); 5) множественные язвы.

Во всех остальных случаях должна производиться операция ушивания перфоративного отверстия.

Предоперационная подготовка больных с прободной язвой является важным этапом, она должна быть направлена на максимальное снижение операционного риска. Необходимо решить следующие задачи: 1) определить степень нарушения функций основных органов и систем организма больного; 2) выявить сопутствующие заболевания; 3) мобилизовать компенсаторные возможности организма больного.

Обезболивание применяют общее – интратрахеальный наркоз с применением миорелаксантов, позволяющий произвести полноценный туалет брюшины.

Оперативное вмешательство осуществляется из верхнего срединного разреза, который обеспечивает достаточный доступ для ревизии и санации брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости при наличии в ней большого количества выпота его необходимо удалить электроотсосом. Затем целесообразно ввести в брюшную полость 6 марлевых тампонов (по С.С. Юдину), смоченных в физиологическом растворе. Тампоны до конца операции обеспечивают всасывание оставшегося экссудата и из-

303

Клиническая хирургия

лившегося во время операции содержимого желудка или ДПК. Один тампон вводится в

правый боковой канал, второй – в левый, третий – в правое поддиафрагмальное пространство, четвертый – под печень, пятый – в левое поддиафрагмальное пространство, шестой – в малый таз (рис. 211).

Осмотр желудка удобнее начинать с пилорического отдела, где чаще всего локализуются язвы, при этом необходимо тщательно осмотреть и другие отделы для исклю- чения двойной перфорации. Оцениваются величина, форма перфоративного отверстия, размеры и характер язвенного инфильтрата, состояние окружающих тканей и соседних органов. Чрезвычайно важно осмотреть заднюю стенку желудка, поскольку в 5% наблюдений, по данным И.И. Неймарка, встречается перфорация язв задней стенки. Для этого необходимо вскрыть lig. gastrocolicum.

Из множества предложенных методов ушивания перфоративного отверстия в настоящее время применяются в основном два. Первый метод – ушивание перфоративного отверстия узловыми швами в 2 этажа с дополнительной перитонизацией швов прядью сальника на ножке. Первый ряд швов накладывается через все слои желудочной стенки нерассасывающимся шовным материалом (кетгут не применяется из-за опасности расплавления под воздействием желудочного сока) по линии, перпендикулярной продольной оси желудка (3–4 шва) (рис. 212). Этими швами достигается инвагинация язвенного инфильтрата, завязывать начинают обычно с крайних швов. Второй ряд – серозно-мышечные швы (рис. 213). Подшивая к линии швов сальник на ножке или lig. gastrocolicum, нельзя допускать натяжения, чтобы не вызвать деформацию желудка.

При больших перфоративных отверстиях (более 1 см), плотных и омозолелых краях язвы ушивание описанным методом может привести к прорезыванию швов. В этих случаях используют метод Оппеля–Поликарпова: лоскут сальника на ножке прошивается одним нитяным швом, концы его на игле проводят через перфоративное отверстие в просвет желудка, а затем выкалывают иглу через желудочную стенку, отступя от краев язвы, на поверхность органа (рис. 214). Затягивая нити, достигают плотной тампонады отверстия сальником, который затем фиксируется вокруг перфоративного отверстия несколькими нитяными швами (рис. 215, 216).

В госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных М.М. Соловьевым разработан способ ушивания перфоративного отверстия при помощи конструкции из металла с памятью. Суть способа заключается в следующем: в прядь сальника заворачивается спираль из никелида титана, и сальник вводится в перфоративное отверстие. Разворачиваясь в просвете желудка под действием тепла, спираль фиксирует сальник в перфоративном отверстии. Несколькими швами последний дополнительно подшивается вокруг перфоративного отверстия аналогично способу Оппеля–Поликарпова.

Другие методы закрытия перфоративного отверстия (при помощи свободного лоскута сальника, при помощи языкообразного серозно-мышечного лоскута, выкроенного из передней стенки желудка, лоскута из диафрагмы, при помощи серозно-мышечной складки стенки желудка) в настоящее время не применяются. К ромбовидному иссечению язвы в сочетании с селективной ваготомией прибегают лишь в некоторых клиниках. В последние годы неосложненные перфоративные язвы ушивают с помощью видеолапароскопической техники.

304

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Рис. 213. Ушивание перфоративной язвы: 2-й ряд швов

305

Клиническая хирургия

Рис. 214. Ушивание перфоративной язвы по Оппелю–Поликарпову. Тампонада сальником

Следующая задача оперативного вмешательства после ушивания отверстия – санация брюшной полости от излившегося желудочного содержимого и выпота. Для этого необходимо знать пути распространения желудочного или дуоденального содержимого. Анатомо-экспериментальные исследования показали, что они зависят от локализации язвы и расположения желудка, строения боковых каналов и диафрагмальноободочных связок, формы и расположения поперечно-ободочной кишки, проходимости Винслова отверстия. При локализации язвы в выходном отделе желудка и ДПК жидкость в основном располагается в правых отделах живота (рис. 217), при высоких яз-

306

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

вах – в обеих половинах брюшной полости (рис. 218). Удалив жидкость из места максимального скопления, тщательно осушивают другие отделы. Во всех случаях необходимы осмотр и санация сальниковой сумки.

При гнойных перитонитах удаления выпота недостаточно. Необходима обработка брюшной полости. Для промывания ее применяют раствор фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,02%-ный водный), теплый физиологический раствор с добавлением антибиотиков. Количество жидкости должно быть не менее 6 л. Промывные воды удаляют электроотсосом, в отлогих местах – марлевыми тампонами. Пленки фибрина по возможности должны быть убраны.

Характер дренирования брюшной полости после ушивания перфоративной язвы зависит от характера выпота и распространенности перитонита. При наличии серозного выпота достаточно ограничиться микроирригатором для последующего введения антибиотиков. При гнойном перитоните в зависимости от его распространенности следует дренировать брюшную полость силиконовыми трубками, при разлитом – в 4 точках.

В послеоперационном периоде таким больным для лечения перитонита можно проводить перитонеальный диализ (постоянный или фракционный). Но применять его следует только в тех учреждениях, оснащение которых позволяет неоднократно в тече- ние дня контролировать электролитный состав крови, КОР. Это условие необходимо потому, что вместе с диализатом вымывается большое количество электролитов крови,

307

Клиническая хирургия

вследствие чего могут возникнуть серьезные нарушения, вплоть до остановки сердца. В состав диализата обычно входят новокаин 0,25%-ный, антибиотики, слабые растворы антисептиков, солевые растворы.

В последние годы при разлитых гнойных перитонитах стали активно применять метод открытого ведения брюшной полости – лапаростомию с программными санациями.

При показаниях к резекции желудка она осуществляется после ушивания перфоративного отверстия по общим правилам, в зависимости от локализации язвы.

Больным после операции придается положение Фовлера для предупреждения образования поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов. В течение 3 суток осуществляется парентеральное питание. Объем гидратации должен быть не менее 3,0– 3,5 л. На третьи сутки начинают поить, затем кормить (бульон, кисели), постепенно расширяя диету. Назначаются антибиотики внутривенно, внутрибрюшинно. При разлитом гнойном перитоните хорошие результаты дает внутриаортальное введение антибиотиков путем канюлирования бедренной артерии по Сельдингеру. Для профилактики легочных осложнений с первых дней назначают дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающую микстуру. Профилактику и лечение пареза кишечника осуществляют по общим принципам.

Послеоперационные осложнения могут быть разделены на 3 группы: 1) со стороны органов брюшной полости; 2) со стороны других органов и систем; 3) со стороны послеоперационных швов. Со стороны органов брюшной полости чаще всего наблюдаются гнойники – поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства. Лечение их заключается в своевременном вскрытии. Паралитическая кишеч- ная непроходимость является частым спутником перитонита любой этиологии. Лече- ние консервативное: прозерин, калимин-форте, внутривенно гипертонический раствор, гипертонические клизмы, электростимуляция, паранефральная блокада. Спаечная кишечная непроходимость чаще развивается после перитонита. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 часов показана релапаротомия. Прогрессирование дооперационного перитонита обычно связано с недостаточностью швов ушитой язвы. Нарушения эвакуации из желудка могут быть обусловлены как механическим сужением просвета выходного отдела желудка швами, так и отеком в области швов.

Лечение заключается в эвакуации желудочного содержимого, противоотечной терапии (4%-ный амидопирин, 30%-ный спирт внутрь), в назначении препаратов, улуч- шающих моторику. Хороший эффект дает рентгенотерапия. При безуспешности прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза. Эвентрация кишечника – расхождение швов брюшной стенки с выходом внутренностей за ее пределы – наблюдается чаще у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных каким-либо тяжелым сопутствующим заболеванием либо осложнением язвенной болезни – стенозом, кровотечением. Лечение заключается в немедленной операции – ушивании брюшной стенки на резиновых трубках.

Летальность при перфоративной язве составляет 2–4,4%, по данным А.А. Гринберга (2000), при давности перфорации более 1 суток – 9,6%, более 24 часов – 29,6%, ее показатели увеличиваются при позднем поступлении больных в стационар, при нали-

308

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

чии перитонита. Основная причина смерти – перитонит, тяжелые осложнения со стороны дыхательной системы.

Отдаленные результаты зависят от выбора операции, ведения послеоперационного периода. Резекция желудка является радикальной операцией, она дает наилучшие результаты, если сделана по строгим показаниям и технически грамотно. Ушивание перфоративной язвы спасает жизнь больных, но излечивает от язвенной болезни только в 30% случаев при условии проведения сезонных курсов противоязвенной терапии, соблюдения диеты. Средние сроки временной нетрудоспособности после ушивания перфоративной язвы составляют 30–45 дней. В течение года больные находятся на диспансерном учете у хирургов, в последующем – у гастроэнтеролога.

8.2. Гастродуоденальные кровотечения

Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика источника кровотечения долгое время представляла значительные трудности, что являлось одним из препятствий к своевременному выбору адекватной стратегии и тактики лечения. В настоящее время в клини- ческую практику внедрены новые методы распознавания локализации источника кровоте- чения, такие как эндоскопические, радионуклеидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили также выявлять такие заболевания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В лечении желудочно-кишечных кровотечений также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций дают возможность улучшить результаты лечения этих больных. Во врачебной практике наибольшее значение имеют острые желудочно-ки- шечные кровотечения. Их источник чаще всего располагается в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Известно более 100 заболеваний, которые могут осложняться кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Тем не менее удельный вес их неодинаков. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются:

1)эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (50–75%);

2)Диффузный эрозивный гастрит (15–20%).

К вышеуказанным состояниям относят рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни, острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь и др.) или лекарственных (НПВП и др.) воздействий на слизистую; последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Развитие эрозии возможно также при общих заболеваниях, в том числе при уремии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома и др.), системных за-

309

Клиническая хирургия

болеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Рондю–Ослера и др.). В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анастомозов, кроме того, возможны кровотечения при синдроме Мэллори–Вейса (около 10%), варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (10%), злокачественных опухолях пищевода и желудка (около 5%).

К более редким причинам кровотечений относят мальформации сосудов (телеангиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств, и ряд других заболеваний.

Таким образом, гастродуоденальное кровотечение – это синдром, осложняющий те- чение многих заболеваний и нередко приводящий к летальному исходу.

Клиническая картина при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта складывается из проявлений основного заболевания и симптомов собственно кровотече- ния. Последние, несмотря на многообразие нозологических форм, достаточно характерны.

Êосновным симптомам кровотечения относят такие, как:

1.Кровавая рвота – гематомезис (ярко-красная кровь или темные кровяные сгустки, или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»).

2.Мелена – черные жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом.

3.Слабость, сухость во рту (жажда), потливость и сердцебиение.

4.Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.

Âклинической картине выделяют два периода – скрытый (латентный) и явный.

Âскрытом периоде происходит истечение крови в просвет желудочно-кишечного тракта. Этот период характеризуется такими симптомами общего характера, как слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза. В этом периоде наиболее часто совершаются диагностические ошибки. Перечисленные выше симптомы врачи на догоспитальном этапе нередко расценивают как проявления остеохондроза, нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, что приводит к задержке госпитализации и может повлиять на течение и исход заболевания.

Явный период кровотечения характеризуется рвотой и измененным стулом. Рвота, как уже указывалось, может быть типа кофейной гущи, неизмененной кровью или обильная кровавая «полным ртом» или «фонтаном». Стул может быть оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым и цвета «малинового желе». Указанные особенности рвоты и стула являются абсолютными признаками кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть малыми (скрытыми) и явными (массивными). При скрытом кровотечении установить его источник нередко бывает трудно и основным признаком является «беспричинное» малокровие. Определение степени кровопотери имеет большое значение, поскольку от этого зависят тактика хирурга и способы лечения.

Для точного подсчета объема циркулирующей крови (ОЦК) и глобулярного объема (объема форменных элементов крови) разработано несколько методик, сущность которых

310