Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Рис. 9-7. Проявления токсического стоматита соответственно границам пластиночного протеза

Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также тканей слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации таких изменений не отмечено.

Обследование больного с аллергическим стоматитом начинается с изучения и анализа аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам, способствующим аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания - ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и т.д.).

Следует учитывать заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический период, эндокринные заболевания.

Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до или после наложения протезов) в полости рта, одновременность изготовления протезов, сроки их переделки.

Отмечают степень увлажненности слизистой оболочки полости рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая). Кожные (аппликационные, скарификационно-компрессионные) пробы на акриловую пластмассу, по данным большинства исследователей, недостаточно информативны: в 98 % случаев результаты отрицательны, что не согласуется с клинической картиной.

Очень важна оценка гигиенического состояния базисов протезов. Очень простой является методика

E. Ambjornsen (рис. 9-8).

Протезный налет исследуют в 5 участках базиса протеза с внутренней стороны и оценивают по четырехбалльной системе в каждом участке:

0 - при поскабливании острым инструментом по базису протеза нет видимого налета;

1 - налет виден только на инструменте, которым проводили соскабливание участков базиса;

2 - в оцениваемых участках есть видимый налет;

3 - имеется обилие видимого налета в исследуемых участках.

При оценке результата баллы суммируются. Сумма баллов от 0 до 3 свидетельствуют о малом количестве протезного налета, а 4 и выше - о выраженном его количестве.

У лиц с неудовлетворительной гигиеной зубных протезов возможно развитие реакции тканей протезного ложа, аналогичной аллергии по типу контактного воспаления.

Экспозиционно-провокационная проба состоит в выведении протеза из полости рта (экспозиция по времени) и введении его туда же (провокация), она бывает положительной не только

Рис. 9-8. Участки исследования на наличие налета по E. Ambjornsen. A - нѐбный; B - срединный правый; C - срединный левый; D - задний правый; E - задний левый

у больных с аллергическим стоматитом, но и с токсико-химическим и механическим поражением. Лейкопеническая проба (определение количества лейкоцитов в крови у больного без протезов и после двухчасового ношения протезов) у больных аллергическим стоматитом, вызванным

акрилатами, характеризуется лейкопенией (количество лейкоцитов уменьшается не менее чем на

1000 в 1 мл).

Тест химического серебрения (золочения, палладирования и др.) внутренней поверхности акрилового протеза (металлизация протеза) достаточно прост и информативен. Проба положительная у больных аллергическим стоматитом и токсической реакцией на акрилаты, отрицательная - при механическом воспалении.

Аллергический стоматит может сопровождаться "обложенностью" языка, наличием на нем участков десквамации. Больного направляют к врачу-гастроэнтерологу для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, проводят соскоб с языка для выявления грибов рода Candida. У женщин следует выяснить, не находятся ли они в состоянии климакса. При содержании глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л больного необходимо направить на консультацию и лечение к эндокринологу. Исследование ферментов ротовой жидкости и крови при токсической реакции на акриловые пластмассы с явлениями воспаления показывает значительное (в 2-4 раза) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), но при этом активность кислой фосфатазы (КФ) снижается.

Тест "Оценка качества и правильности выбора конструкции съемных протезов" позволяет дифференцировать механическое раздражение от токсического и аллергического стоматита. Механическое раздражениеможет быть вызвано длинными острыми краями протезов,

шероховатостью его внутренней поверхности, деформированным базисом протеза, повышением жевательного давления на отдельных участках протезного ложа вследствие неправильного снятия оттисков, неправильной анатомической постановкой зубов, техническими ошибками, а также нарушением фиксации протезов, наличием анатомических образований на челюстях и др.

При оценке качества съемного протеза можно учитывать сроки адаптации к ним.

Проф. В.Ю. Курляндский описал 3 фазы привыкания:

•раздражение (день наложения протезов);

•частичного (1-5 дней) торможения;

•полного (5-30 дней) торможения.

При повторном протезировании сроки адаптации сокращаются.

При осмотре слизистых оболочек полости рта выявляют очаговое или разлитое воспаление полости рта, "отсутствие" воспаления.

Э.С. Каливраджиян и соавт. разработали методику, благодаря которой можно оценить интенсивность воспалительного процесса по степени окрашивания слизистых оболочек протезного ложа (рис. 9-9).

Для этого они предлагают в течение первых 30-60 мин после наложения протеза выявлять зоны повышенной нагрузки на слизистую оболочку под базисом с помощью окраски внутренней

поверхности последнего раствором Шиллера-Писарева с последующим контрастированием толуидиновым синим. При этом реакция видна невооруженным глазом.

Рис. 9-9. Проявления протезного стоматита у пациентки соответственно границам протезного ложа

Очаговое воспаление характерно для механического раздражения протезом. Разлитое воспаление чаще связано с токсической или аллергической реакцией на пластмассу.

Акриловый аллергический стоматит необходимо дифференцировать от грибкового (кандидозного) стоматита.

Кандидозный стоматит

Материал базиса акрилового протеза во время пользования поглощает воду, что способствует деструкции пластмассы, возникновению внутренних напряжений и образованию пор. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы, белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Наиболее часто остатки пищи задерживаются под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти. В результате этого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans.

Патогенез:

• эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба рода Candida):

-в кислой среде грибы переходят в паразитирующую форму, почкуются, выделяя ферменты, расщепляют белки, углеводы, жиры, кератин;

-в базисах протезов накапливаются органические кислоты, СО2, пигмен-

ты, усугубляя процессы старения полимеров;

•аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба родаCandida (выступают как аллерген);

•дисбиоз полости рта.

Микроорганизмы налета, утилизируя углеводы пищи, создают критическое значение pH в ретенционных пунктах. Candida albicans - самый частый и ин-вазивный гриб в ротовой полости. Он лучше "прилипает" к эпителию по сравнению с другими видами микроорганизмов, выделяет эндотоксин, и иммунные реакции на него могут вызвать аллергическую реакцию. Токсические продукты усугубляют поражения тканей при механической травме.

Клиническая картина

Грибковый стоматит проявляется гипертрофированной, отечной слизистой оболочкой протезного ложа, часто отмечаются папилломатоз и сухость, т.е. клиническая картина напоминает аллергическое воспаление или механическое раздражение съемными протезами.

Излюбленная локализация гриба - углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта, покрытые корочками. Язык обложен, складчатый. Грибковый стоматит характеризуется триадой: воспалением нѐба, языка, углов рта

(рис. 9-10).

Диагностика

• Клинические методы:

-опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

-осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

-оценка качества и правильности конструкций зубных протезов;

-клинический анализ крови;

-проба с экспозицией.

• Параклинические методы:

-определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.);

-определение рН слюны;

-определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом;

-гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

Рис. 9-10. Клиническая картина при кандидозе полости рта

-эпимукозные тесты;

-лейкопеническая проба;

-тромбоцитарный тест;

-иммунологические пробы;

-определение характера микробной флоры: - соскоб с языка;

-соскоб с базиса протеза;

-соскоб со слизистых оболочек;

-подбор чувствительности организма к конструкционным материалам;

-при наличии металлических включений - измерение электропотенциалов полости рта;

- определение активности ферментов слюны.

При обследовании больных с аллергическим стоматитом, вызванным акриловой пластмассой, наличие гриба Candida на слизистой оболочке протезного ложа и прилегающей поверхности съемного протеза способствует старению пластмасс и служит показателем плохого гигиенического ухода за протезами и полостью рта.

Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной или отсутствующей кислотообразующей функцией желудка, психических расстройствах, базедовой болезни, медикаментозном стоматите.

Для предупреждения развития явлений непереносимости акриловых протезов необходимо проводить оценку биосовместимости и биоинертности материалов зубных протезов с организмом пациента по иммунобиохимическим показателям слюны и крови.

Кроме того, следует строго соблюдать технологии изготовления зубных протезов и принцип законченности лечения: стоматологи-ортопеды должны заканчивать лечение лишь в том случае, когда пациенты не только могут пользоваться зубными протезами, но и соблюдают правила гигиенического ухода за ними, а также выполняют рекомендации по их хранению.

9.1.4. Оказание помощи при неотложных состояниях

В своей практической деятельности врачам стоматологам-ортопедам нередко приходится сталкиваться с осложнениями общесоматического характера, при которых пациенты нуждаются в оказании им неотложной помощи. Актуальность этой проблемы обусловлена рядом специфических особенностей амбулаторного стоматологического приема, в том числе ортопедического. Во-первых, ортопедическое пособие чаще всего оказывается на фоне сопутствующей соматической и психоневрологической патологии, особенно у лиц зрелого и пожилого возраста, которая усугубляется страхом перед стоматологическим вмешательством у пациентов, имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии. Это создает характерный психоэмоциональный настрой, повышает чувствительность к боли, вызывает изменения в нервной и гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системах, проявляющиеся побочными реакциями. Во-вторых, возможности тщательного обследования паци-

ентов с целью выявления нарушений жизненно важных органов и их функций ограничены во времени и технической оснащенности ортопедических отделений и кабинетов. В-третьих, существует потенциальная опасность побочного действия анестезирующих препаратов, применяемых для обезболивания, а также аллергической реакции на медикаменты и материалы, используемые при ортопедическом лечении. И наконец, в-четвертых, врачи-стоматологи, в том числе и ортопеды, не всегда способны квалифицированно оказать неотложную помощь из-за слабой теоретической подготовки, а зачастую просто из-за отсутствия необходимых медикаментов, материалов, инструментария и оборудования. Это, к сожалению, не освобождает врача от ответственности. В структуре неотложных состояний значительный удельный вес занимают обморок, коллапс, бронхиальная астма, эпилепсия, диабетические комы и другие нозологические формы.

Алгоритм проведения неотложных мероприятий при анафилактическом шоке

Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии