Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdfсамоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при устранении дефектов зубных рядов в переднем участке зубного ряда.
К фиксации протезов можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. Фиксирующий материал должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как:
•недостаточную посадку протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек и развитие пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супра-окклюзионного положения протеза;
•чрезмерное усилие при фиксации - возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.
9.2.6. Съемные протезы
Одним из осложнений, характерным для протезирования съемными протезами независимо от конструкции, является нарушение дикции. Жалобы больных на дефекты речи в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера зубов, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировании базиса и постановке искусственных зубов. При произнесении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части нѐба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. В последнее время для этих целей применяют светоотверждаемые моделировоч-ные пластмассы. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывают значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произнесение губных, зубных и нѐбных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие. Например, при постановке зубов строго посередине гребня
значительно уменьшается "место для языка", уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и прочее, либо идти на компромисс.
Съемные пластиночные протезы
При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими клам-мерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии пародонта.
• Тактические и технические ошибки:
-ошибки при определении центрального соотношения челюстей;
-ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка);
-неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора от-тискного материала - значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);
-неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;
-недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к вершине альвеолярного гребня;
-отсутствие изоляции в области острых костных выступов;
-отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нѐбного валика;
-удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
-повреждения модели;
-деформация модели при прессовании пластмассы;
-ошибки при проверке конструкции протеза;
-неумение правильно оценить качество протезов;
-плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;
-множественные коррекции.
• Осложнения:
-плохая фиксация и устойчивость протезов;
-осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;
-баланс протеза;
-перегрузка пародонта опорных зубов;
-микротравмы десневого края и межзубных сосочков;
-декубитальные язвы, эрозии;
-травматический папилломатоз;
-образование "болтающегося" альвеолярного гребня.
Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бю-гельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использование бюгельного, следует считать врачебной ошибкой.
Данные обследования альвеолярного отростка, альвеолярной части и слизистой оболочки, покрывающей его (ее подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора оттискного материала. В тех случаях когда слизистая оболочка альвеолярного гребня, особенно по его вершине, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, оказывающие давление на слизистую оболочку и вызывающие ее компрессию - термопластические материалы. Этим достигается сдавливание наиболее податливых участков слизистой оболочки в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, что, в свою очередь, позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.
Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел сжатия которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.
При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, нужно применять только разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Такая тактика при снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складок). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений - травму слизистой оболочки.
Декубитальные язвы, эрозии в области протезного ложа могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях когда обнаружено незначительное нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз). Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда
сняты швы, производят лабораторное перебазирование (лучше эластичной) пластмассой. Это препятствует образованию стойких рубцов в толще слизистой оболочки. Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край протеза следует изготовить из эла-
стичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого нѐба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем.
Как осложнение при вовремя не исправленной врачебной или технологической ошибки возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным оттискам, недостаточная изоляция нѐбного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Но главной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.
Наиболее сложные для коррекции случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить с тем, чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли или жжения слизистой оболочки под протезом следующие: травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно выбран метод получения оттиска в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя.
Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по ее гиперемии или изъязвлению либо путем окраски слизистой оболочки раствором ШиллераПисарева.
Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы, и как следствие - чрезмерное наличие в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. Для уменьшения содержания мономера предложены различные способы деполимеризации - повторная термообработка в гипсовой форме, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение, использование вакуума и др. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.
Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в базисных пластмассах. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием базисных материалов съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых
пластиночных протезов относится "парниковый эффект", связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки нѐба, покрытого пластмассой, плохо
проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).
Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа: при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности, из-за малого числа сохранившихся зубов, пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягким слоем.
Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и как следствие скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза, продукты жизнедеятельности которой обладают токсическим воздействием на слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения и фиксации протеза проводить с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами.
Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны, но предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявлять специфические жалобы, не оправдана. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.
Бюгельные протезы
Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения.
• Тактические и технические ошибки:
-неправильное расположение экваторной линии при проведении парал-лелометрии;
-ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);
-погрешности при снятии оттиска;
-погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;
-удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
-повреждение гипсовой модели;
-деформация модели при прессовке пластмассы;
-ошибки при проверке конструкции протеза;
-неумение правильно оценить качество протезов;
-плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;
• - множественные коррекции. Осложнения:
-плохая фиксация и стабилизация протезов;
-нарушение дикции;
-поломка протеза и кламмеров;
-баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;
-перегрузка пародонта опорных зубов;
-гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;
-множественные коррекции.
При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.
Неудовлетворительная фиксация (устойчивость) съемного зубного протеза может быть следствием атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.
Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего клам-мера относительно экваторной линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно
определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.
Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом ретенцион-ной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочую модель и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллело-метрию проводит лечащий врач либо перед моделировкой каркаса после параллелометрии, проведенной самостоятельно техником, выбранная конструкция
согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых сплавов должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.
Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.
9.2.7. Комбинированные протезы
Тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении комбинированными протезами в основном связаны с конструкционными элементами, составляющими протез. Так, ошибки возможны на этапах изготовления опорных или телескопических коронок, культевых вкладок, а также при изготовлении съемной части протеза.
• Ошибки, характерные для комбинированных протезов:
-препарирование зубов под коронки без учета создания места для размещения интракоронарных замковых креплений;
-препарирование под первичные телескопические коронки проводится без учета места для размещения вторичных коронок;
-изготовление только несъемной части временной конструкции (должны быть изготовлены как временные коронки, так и временные съемные протезы);
-погрешности в припасовке коронок;
-смещение первичных коронок или коронок с замковыми креплениями при снятии оттиска для съемной части протеза;
-погрешности в припасовке съемной части протеза;
-нарушение этапа фиксации - последовательная фиксация: сначала несъемная часть, затем съемная (фиксация должна производиться одновременно);
-отсутствие изоляции съемной и несъемной частей перед фиксацией протеза.
• Осложнения при лечении комбинированными протезами. К ним относятся осложнения при протезировании коронками и бюгельными протезами (см. выше), а также нижеследующие:
-несоответствие цвета зубов съемной и несъемной частей;
-невозможность пользования протезом из-за ограниченных мануальных навыков пациента или отсутствия ретенционных зон на съемной части для снятия протеза;
-недостаточная фиксация первичных коронок;
-скол облицовки на съемной части в области замкового крепления или вторичной телескопической коронки;
-недостаточная фиксация опорных коронок;
-подвижность, перелом опорных зубов;
-перелом замкового крепления из-за отсутствия фрезеровки опорных коронок.
Одной из частых ошибок является изготовление несъемной части комбинированного протеза из одного сплава, а съемной - из другого. В этих случаях возможно возникновение явлений гальванизма. Для предупреждения этого осложнения целесообразно обе части протеза готовить из одного сплава (ко-бальтохромового или титанового) или близких по составу: золотоплатиново-го металлокерамического сплава "Супер КМ" и бюгельного сплава на основе золота "Супер ЛБ". Можно также изготовить каркас бюгельного протеза из кобальтохромового сплава с последующим его гальваническим золочением материалом КЭМЗ.
При тонкой атрофичной слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к сдавлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой оболочки, является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых костных выступов, на острых косых линиях и участках повышенной болевой чувствительности применяют эластичную базисную пластмассу.
9.2.8. Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов
В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародон-тите, травмах и оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или несколько зубов.
Отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй премоляр при отсутствии бокового резца или клыка и первого премоляра и в подобных ситуациях, а также при большем дефекте может привести к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конечном итоге к их удалению.
Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих концевые дефекты в области боковых зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусственных зубов, происходят рассасывание костной ткани, расширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзи-онных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу передних зубов вызывают в дальнейшем развитие травматического пародонтита этой группы зубов.
Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы.
Врачебные ошибки при определении числа опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они выступают следствием недостаточно внимательного обследования больного.
Следует подчеркнуть, что включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и первого
моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков одной челюсти. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.
При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от числа сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и альвеолярной части, формы твердого нѐба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с ними и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. При этой клинической картине (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, способствующий шинированию и распределению жевательного давления между оставшимися передними зубами и альвеолярным гребнем.
При дистальных дефектах зубных рядов и высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на альвеолярном гребне, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.
Проведя аналогичный анализ различных клинических случаев, приходим к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичного отсутствия зубов. По
мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного гребня расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
Ортопедическое лечение больных с частичной или полной потерей жевательных зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя:
•корригирующие каппы или временные лечебные протезы;
•постоянные ортопедические аппараты и протезы.
Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание будущих врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий клинический этап -составление подробного плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установления диагноза.
На этом этапе возможны диагностические ошибки:
•неправильное определение показаний к выбору метода лечения;
•неправильно выбрана конструкция протеза;
•неправильно определена этапность лечения;
•не проведен анализ диагностических моделей; не определена высота нижнего отдела лица;
•не проведена параллелометрия на диагностических моделях;
•необоснованное депульпирование зубов;
•не диагностировано состояние хронического пульпита или периодонтита, не определены показания к пломбированию канала зуба;
•не диагностировано снижение высоты нижнего отдела лица;
•не диагностирована патология височно-нижнечелюстного сустава;
•не диагностировано состояние пародонта;
•не определены показания к удалению зуба;
•неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.
9.2.9. Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с полным отсутствием зубов