Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdf4)электромиографическое исследование;
5)радионуклидное исследование;
6)аускультацию суставов, анализ выявленных шумов;
7)пальпацию суставов и жевательных мышц.
25. Избирательное пришлифовывание зубов при заболеваниях височно-нижнечелюст-ного сустава проводится с целью:
1)снижения высоты нижнего отдела лица;
2)уменьшения нагрузки на пародонт;
3)нормализации функциональной окклюзии;
4)достижения плавности движений нижней челюсти.
26. Блокада движений нижней челюсти вызывает изменения:
1)в пародонте;
2)височно-нижнечелюстном суставе;
3)жевательных мышцах.
Дополните.
27. Перечислите основные симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, связанные с изменениями в самих суставах:
1)_;
2)_;
3)_.
Установите соответствие.
28. Вид заболевания височно-нижнечелюстного сустава:
1)окклюзионно-артикуляционный синдром;
2)артроз;
3)вывих мениска;
4)вывих головки нижней челюсти. Симптомы:
а) нарушение окклюзии;
б) отсутствие боковых зубов;
в) смещение нижней челюсти в сторону;
г) щелканье в суставе;
д) болезненность при пальпации жевательных мышц;
е) изменение сочлененных поверхностей на томограмме;
ж) отсутствие изменения сочлененных поверхностей на томограмме;
з) блокирование движений нижней челюсти;
и) усиление болей в суставе во время жевания;
к) при широко открытом рте головка нижней челюсти располагается впереди суставного бугорка; л) затрудненное открывание рта.
Выберите один правильный ответ.
29. Что является причиной щелчка в височно-нижнечелюстном суставе в начальной фазе открывания рта?
1)вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава;
2)гипертонус медиальной крыловидной мышцы;
3)снижение высоты нижнего отдела лица и дистальное смещение головок нижней челюсти.
Ответы
1.5.
2.3.
3.4.
4.7.
5.6.
6.5.
7.3.
8.5.
9.6.
10.4.
11.6.
12.8.
13.5.
14.7.
15.4.
16.5.
17.7.
18.4.
19.1.
20.6.
21.3.
22.2, 3, 5.
23.1, 2, 3, 6.
24.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
25.3, 4.
26.1, 2, 3.
27.1 - боли в суставах при движениях нижней челюсти; 2 - патологические шумы; 3 - затрудненные движения нижней челюсти.
28.1 - а, б, в, г, д, ж; 2 - а, б, в, г, е, з, и, л; 3 - а, б, в, г, ж, з, л; 4 - в, г, ж, з, к.
29.3.
КУРС ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %.
Вусловиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение - 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые повреждения.
Вэпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечнососудистые и онкологические заболевания.
По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм. Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % - сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.
Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток,processus condylaris; 21 % - угол челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.
Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной механической нагрузки или патологического процесса.
По этиологическому признаку различают переломы челюсти:
• травматические:
- огнестрельные;
•- неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;
•V двойными;
•V тройными;
•V множественными;
•V двусторонними;
•патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе, туберкулезе.
По характеру перелома челюсти различают:
• полный (нарушается непрерывность челюсти);
•неполный. Переломы делят также:
•на открытые;
•закрытые.
В зависимости от линии перелома различают:
•линейные;
•осколочные;
•поперечные;
•продольные;
•косые;
•зигзагообразные;
•в пределах зубного ряда;
•за пределами зубного ряда.
Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.
12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:
•первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;
•первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;
•простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит стоматолог в амбулаторных условиях;
•сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.
Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.
Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.
Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.
Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.
Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.
Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,5 мм. Допол-
Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа
нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.
Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.
В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в
стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.
Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.
Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.
Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.
В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.
При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.
Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.
Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.
Наиболее распространенный способ ортопедического лечения -назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).
Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву
Различают гнутые шины из проволоки:
•гладкую шину-скобу;
•гладкую шину с распоркой;
•шину с зацепными петлями;
•шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;
•шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинированиянеобходимы следующие инструменты:
•крампонные щипцы;
•плоскогубцы;
•анатомический и зубоврачебный пинцеты;
•иглодержатель;
•зажим;
•зубоврачебное зеркало;
•напильник по металлу;
•ножницы коронковые.
Из материалов необходимы:
•алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;
•бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;
•резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;
•перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.
• Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.
•Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.
•Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе
•Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.
•Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.
•При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.
•Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.
•Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина-скоба показана:
• при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;