Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Рис. 10-5. Опорные точки для измерения ширины и длины лица

При узкой форме лица индекс Изара равен 104 и больше. При широкой - от 96 и меньше. При средней ширине лица этот индекс равен 97-103. Была установлена взаимосвязь между формой лица и размерами зубных дуг и апикальных базисов. Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоянных молярах составляет, по данным H. Berger, 1/3 ширины лица. По расчетам G. Izard, ширина лица в два раза больше самой широкой части верхней зубоаль-веолярной дуги. Измерения проводят по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров.

Биометрические методы изучения диагностических моделей челюстей

Следующий важнейший диагностический этап - это биометрическое изучение гипсовых диагностических моделей челюстей в трех направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном.

Для измерения ширины зубных рядов в трансверзальном направлении используется метод Пона (1907). Он предложил точки измерения на постоянных зубах и установил зависимость между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги верхней и нижней челюстей между первыми постоянными премолярами и первыми постоянными молярами.

На верхней челюсти измерительные точки у первых премоляров находятся в середине межбугорковой фиссуры, у первых моляров - в переднем углублении (ямке) продольной фиссуры.

На нижней челюсти измерительными точками у первых премоляров являются дистальные точки, расположенные на скате щечных бугорков на границе вестибулярной и дистальной поверхностей. На первых молярах, если они имеют четыре бугорка, измерительные точки располагаются на вершинах дистальных щечных бугорков или на вершинах средних щечных, если моляр имеет пять бугорков

(рис. 10-6).

Пон предложил премолярный и молярный индексы, с помощью которых можно рассчитать ширину зубных рядов в норме в области премоляров и моляров по сумме поперечных размеров резцов верхней челюсти. В дальнейшем Линдер и Харт (1930) подтвердили методику Пона и внесли свои поправки в премолярный и молярный индексы.

Рис. 10-6. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей с точками для измерения ширины и длины зубных дуг

Для того чтобы рассчитать ширину зубной дуги в норме между первыми постоянными премолярами, надо:

Полученные числовые значения нормы сравнивают с фактическими величинами межпремолярной и межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Большое диагностическое значение имеют измерение и анализ межклы-кового расстояния на верхней и нижней челюстях. Возможности увеличения ширины зубной дуги в области клыков ограничены и индивидуальны. Анализ фактического расстояния между клыками и расстояния в норме помогает оптимизировать межклыковое расстояние в ходе ортодонтического лечения. А.Б. Слабковская установила взаимосвязь ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области клыков от суммы ширины четырех нижних резцов. Измерительные точки на клыках находятся на вершинах бугорков постоянных клыков верхней и нижней челюстей.

В сагиттальном направлении следует изучать длину переднего отдела верхней и нижней зубных дуг по методу Коркхауза. Он установил взаимосвязь между суммой ширины четырех постоянных резцов верхней челюсти и длиной переднего отдела верхней зубной дуги. Измерения проводят от контактной точки на лабиальной поверхности верхних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на первых премолярах. Для определения длины переднего отдела нижнего зубного ряда измеряют расстояние от контактной точки на лингвальной поверхности нижних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на нижних первых премолярах.

Сужение зубного ряда, как правило, сопровождается сужением апикального базиса зубных рядов. Впервые взаимосвязь размеров зубных и базальных дуг установил Howes, а Н.Г. Снагина подтвердила полученные им данные. Ширина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется циркулем между наиболее глубокими точками клыковой ямки, fossa canina, которые находятся на уровне верхушек корней между клыком и первым премоляром с той и другой стороны. На нижней челюсти измерительные точки располагаются на расстоянии 8 мм ниже места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейку клыка и первого премоляра, с вертикальной линией, проходящей через вершину их межзубного десневого сосочка справа и слева

(рис. 10-7).

Длина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется от точки пересечения линии, проведенной по срединному нѐбному шву, с касательной к шейкам центральных резцов с нѐбной поверхности и точкой пересечения срединного нѐбного шва с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных

Рис. 10-7. Гипсовые модели с точками для измерения ширины апикального базиса зубных дуг верхней и нижней челюстей

моляров. На нижней челюсти - от контактной точки по режущей поверхности между нижними центральными резцами до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 10-8).

В норме длина апикального базиса верхней зубной дуги составляет 39 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти.

Ширина апикального базиса зубной дуги верхней челюсти в норме составляет 44 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти. Сужение базальных дуг может быть двух степеней (Н.Г. Сна-гина). При первой степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти - от 42 до 39 % и от 41 до 38 % на нижней челюсти. При второй степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти от 39 до 32 % и на нижней челюсти от 38 до 34 %. При первой степени сужения возможно ортодонтическое лечение без удаления постоянных зубов. При второй степени показано удаление постоянных зубов.

Для диагностики мезиального смещения боковых групп зубов, а также для анализа размеров и формы зубных рядов применяется графический метод изучения. Он базируется на

Рис. 10-8. Гипсовые модели челюстей с точками для измерения длины апикального базиса зубных дуг

взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, построение которой основано на пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних резцов и клыков.

Для построения диаграммы определяется сумма мезиодистальных размеров центрального и бокового верхних резцов и клыка, являющаяся радиусом окружности, центром которой является точка В (рис. 10-9). Из точки А опускают вниз через точку В линию до пересечения с окружностью в точке Е. Затем от точки А справа и слева на окружности циркулем откладывают отрезки АС и AD, равные радиусу АВ. Точку Е соединяют с точками С и D. Отрезки ЕС и ED продляют до пересечения с касательной к окружности, проходящей через точку А. Получается равносторонний треугольник EFG, сторона которого будет являться радиусом большой окружности. Для вычерчивания большой окружности величину ее радиуса откладывают от точки А вниз и получают точку О, являющуюся центром большой окружности. Из точки М на большой окружности справа и слева циркулем откладывают отрезки МН и MJ, равные радиусу большой окружности. Соединяют точку С с точкой Н и точку D с точкой J. После этого под прямым углом к диаметру большой окружности АМ проводят второй диаметр KL. Из точки K циркулем вычерчивают дугу DP, радиус которой равен расстоянию между точками K и D, а из точки L дугу CN, радиус которой равен расстоянию между точками L и C. В результате получается кривая NCADP, соответствующая форме и размерам нормального зубного ряда верхней челюсти. На отрезках АС и AD малой окружности располагаются резцы и клыки, за точками С и D первые и вторые премоляры, на закругленных боковых ветвях до точек N и P в норме должны располагаться постоянные моляры.

Рис. 10-9. Диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста

Для вычерчивания диаграммы нижнего зубного ряда радиус окружности, равный сумме мезиодистальных размеров верхних клыка, центрального резца и бокового резца, уменьшают на 2,0 мм.

Методы рентгенологического исследования

Из рентгенологических методов исследования в ортодонтии применяютпанорамную рентгенографию верхней и нижней челюстей. Снимки имеют значительную

область обзора. При этом изображение получается увеличенным в два раза по сравнению с внутриротовыми снимками. Верхнечелюстной снимок отображает зубную, альвеолярную и

базальную дуги, полости носа, сошник, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости. Нижнечелюстной снимок дает изображение зубной, альвеолярной и базальной дуг, тела и ветвей нижней челюсти и их углов.

Более точное представление о наличии асимметрии правой и левой половин лицевого скелета, а также средней и нижней его частей можно получить с помощью ортопантомографии (панорамной томографии). Также орто-пантомограмма позволяет получить изображение головок нижней челюсти и их расположение в суставных ямках с двух сторон одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав на ортопантомограмме отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Таким образом, можно оценить одновременно несколько поверхностей головки нижней челюсти справа и слева и выявить наличие деформации.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов при изучении зубочелюстных аномалий можно проводить по методике Shuller (1905). Рентгеновский луч направляется под углом 20-30° по отношению к срединной плоскости головы через теменную кость противоположной стороны на ширину ладони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках выявляются контуры элементов височно-нижнечелюстных суставов, их взаимоотношение и морфологические изменения. Однако при этом истинные изображения формы и величины головки нижней челюсти искажены, часто происходит наложение других костных образований, что затрудняет анализ рентгенограмм.

Для более дифференцированной диагностики используетсятомография височно-нижнечелюстных суставов - это послойная рентгенография. Томограмма позволяет выявить нарушения размера суставной ямки, формы суставного бугорка и головки нижней челюсти, а также величины суставной щели. При физиологическом прикусе головки нижней челюсти располагаются почти в середине суставной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.

В настоящее время телерентгенография лицевого скелета является обязательной при диагностике и планировании лечения зубочелюстных аномалий. Кажущиеся одинаковыми симптомы клинических проявлений у пациентов резко различаются после телерентгенографического анализа размеров и положения челюстных костей в черепе. Проводят телерентгенографию в боковой и прямой проекциях. Наиболее информативной является боковая проекция.

Из множества методов анализа боковых телерентгенограмм головы большинство авторов отдают предпочтение методам, в основе которых лежит ме-

тод Шварца, базирующийся на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа.

Для анализа линейных и угловых параметров телерентгенограмм необходимо на них нанести соответствующие ориентиры и точки (рис. 10-10).

Для анализа телерентгенограммы используются следующие точки и плоскости.

• Точки:

- А - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

-В - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

-Sna - вершина передней носовой ости;

-Snp - задняя носовая ость;

-N (nasion) - точка на передней поверхности носолобного шва;

-Se (sella) - точка на середине входа в турецкое седло;

-S - точка в середине турецкого седла;

-С (condylen) - точка на вершине контура суставных головок;

-Gn (gnation) - передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

-Go (gonion) - точка на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви челюстей;

-А1 - проекция точки А на плоскость основания верхней челюсти;

-Or (orbital) - нижняя точка наружного края орбиты;

Рис. 10-10. Телерентгенограмма головы в боковой проекции с нанесенными точками

-Pg (Pog) (pogonion) - самая передняя точка подбородочного выступа;

-Ро (porion) - верхняя точка наружного слухового прохода;

-Me (menton) - нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза;

-Ва - нижняя точка заднего отдела основания черепа (на кливусе).

• Цефалометрические линии и плоскости:

-FH - франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Or;

-N-Se - линия переднего отдела основания черепа, проводится через точки N и Se, используется для определения линейных параметров;

-ML - линия плоскости тела нижней челюсти между точками Ме и Go, синоним - МР - мандибулярная плоскость;