Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

•Неправильное препарирование опорных элементов.

•Несоблюдение параллельности осей опорных элементов.

•Недостаточное количество опор.

•Неправильное определение высоты нижнего отдела лица.

•Края коронки плохо припасованы к шейке имплантата.

•Соотношение высоты коронки и длины имплантата 1÷1или1÷1,2(исклю-чение - имплантаты

BICON).

•Коронка значительно шире, чем диаметр имплантата.

•Увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза; опирающегося на имплантат.

•Недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом;

•Искусственная коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну.

•Между осью коронки и осью имплантата угол более 27°.

•Неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или отлому головки).

•Плохо зафиксированная головка имплантата (имеется зазор между телом и головкой).

•Плохо зафиксированный протез на имплантате (т.е. разрушение фиксирующего материала или раскручивание винта, фиксирующего коронки).

•Неправильно сформированы фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии).

•Неправильное планирование - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке имплантата.

•Плохая полировка гирлянды коронки, зафиксированной на имплантате.

•Жесткая, одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и им-плантате.

•Не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно очищать труднодоступные пространства.

•Не учтены десневые факторы риска и др.

При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости.

До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплан-татов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на вну-трикостные имплантаты.

8.5. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ОПОРОЙ НА ОДНОЭТАПНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

Этап 1. Снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Определяют центральную окклюзию и формируют протетическую плоскость.

Этап 2. В лаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции.

Этап 3. Отливка металлического каркаса.

Этап 4. Припасовка металлического каркаса.

Этап 5. Определение цвета искусственных зубов.

Этап 6. Технология нанесения керамического покрытия.

Этап 7. Проверка металлокерамической коронки в полости рта.

Этап 8. Индивидуальное окрашивание и глазурование керамического покрытия.

Этап 9. Фиксация металлокерамического протеза.

8.6. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используют лабораторные аналоги имплантатов и специальные детали для переноса положения имплан-тата из полости рта на техническую модель - оттискные трансферы (оттискные головки).

Оттискные трансферы бывают двух видов:

Рис. 8-8. Этап подготовки лабораторной модели: от-тискные головки (трансферы) с прикрученными аналогами имплантатов в оттиске, отливка десневой маски

Рис. 8-9. Лабораторная модель с аналогами имплан-татов и установленными головками

8.7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

На основании клинического и экспериментального изучения биомеханики внутрикостных имплантатов сделан вывод о целесообразности размещения для целей протезирования наибольшего количества имплантатов на протяжении дефекта зубного ряда. На практике вопрос об изготовлении несъемного протеза при полном отсутствии зубов рассматривается при наличии 6 имплантатов (в редких случаях пяти), которые в таком случае размещаются в переднем отделе верхней или нижней челюстей, а так называемый протез с вытяжением (консолями) заканчивается в области первых моляров.

Вместо традиционных металлокерамического или металлопластмассово-го протезов на имплантатах можно изготовить протез аналогично технологии пластиночного протеза с постановкой искусственных пластмассовых зубов, который в ряде случаев предпочтительнее из-за легкости конструкции. Ме-таллокерамический каркас в виде фигурной балки опирается на имплантаты и крепится к ним винтами, а искусственный зубной ряд создается из стандартных пластмассовых зубов.

В случаях когда необходимо изготовление съемных протезов на обе челюсти, особенно при полном отсутствии зубов, желательно поэтапное протезирование, а именно: с целью облегчения процесса адаптации пациента к протезам имплантация проводится на одной из челюстей. Впоследствии при положительном исходе протезирования и желании пациента оставшаяся челюсть также может быть протезирована с опорой на имплантатах.

Несомненно, что даже при полном отсутствии зубов возможно применение несъемных конструкций протезов с опорой на имплантаты. Для того чтобы изготовить несъемный протез на нижнюю беззубую челюсть, необходимо внедрение как минимум 6-8 имплантатов. На верхней челюсти для этих же целей целесообразно использовать 8-10 имплантатов. Установить такое количество имплантатов не всегда возможно по следующим причинам:

•значительная атрофия альвеолярных гребней и строение костной ткани челюсти пациента не позволяют установить достаточное для несъемного протеза количество имплантатов;

•невозможность по материальным соображениям установить большое количество имплантатов;

•нежелание пациента подвергаться объемному хирургическому вмешательству;

•ситуации, когда пациент уже использует съемный протез, адаптировался к нему и хочет лишь повысить степень фиксации своего протеза.

Во всех вышеперечисленных случаях все же возможно изготовление съемных протезов с опорой на имплантаты, что позволит добиться хорошей фиксации протеза, особенно на нижней челюсти. Съемные протезы с опорой на имплантаты могут применяться и при наличии дефекта зубного ряда, например в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, имплантация дополнительных опор позволит создать более рациональную конструкцию протеза.

Планирование протезирования и само ортопедическое лечение должны включать в себя различные виды протезирования, которые соответствуют индивидуальной картине полости рта пациента, медицинским и психосоциальным условиям, экономическому положению, а также возможным изменениям зубочелюстной системы в будущем. Планирование лечения должно сочетать возможности лечения и тканевую совместимость, удобство в пользовании и эстетику несъемных протезов с простотой ухода и возможностями починки, свойственными съемным пластиночным протезам.

8.7.1. Съемные протезы с опорой на два имплантата посредством замкового шаровидного кнопочного фиксатора

Два имплантата со сферическими головками являются простым и экономически эффективным методом фиксации съемных протезов.

Два имплантата со сферическими ретенционными элементами должны располагаться таким образом, чтобы создать опорную линию необходимой длины для предупреждения вращения протеза вокруг сагиттальной оси.

Замки в виде шарика и муфты на 2 имплантатах показаны для улучшения фиксации уже существующих пластиночных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченными способностями к адаптации к новому протезу. В данной ситуации сферические головки имплантатов предпочтительнее, чем, например, балочная система, одиночно расположенные замковые крепления более сложной конструкции и т.п.

8.7.2. Применение магнитной фиксации съемных протезов

Магнитная фиксация отличается относительной простотой в практическом применении. Однако такой способ улучшения фиксации часто требует большего пространства, чем сферические головки имплантатов. К тому же степень магнитной фиксации нельзя регулировать. Известно, что магниты плохо стабилизируют протез при наличии горизонтальных, сдвигающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза.

Из магнитов для указанных целей наибольшее применение нашли неодим-железоборные и самарий-кобальтовые магниты. Пара магнитов величиной с копейку может развивать притяжение до 250 граммов. Фиксирующие магниты

припаивают или приваривают лазером к специальным головкам имплантатов или же располагают в толще базиса съемного протеза.

8.7.3. Балочное крепление протезов

Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и обеспечивает очень хорошую фиксацию съемного протеза по сравнению с кнопочной фиксацией, особенно если введение имплантатов возможно лишь в передних отделах альвеолярной части нижней челюсти. Балка может нести дополнительные замковые и телескопические фиксирующие элементы. Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, предотвращая сдавливание слизистой оболочки под базисом протеза. Благодаря хорошей фиксации протеза на балке можно уменьшать границы базиса.

Основным недостатком в применении балочных конструкций считают потребность в большом объеме места, необходимом для балок, что часто является проблемой не только клинической, но и технической. Изготовление съемного протеза с балочной фиксацией, процедуры ухода за протезом, такие, как перебазировка или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для одиночных аттачменов.

8.7.4. Телескопические системы

При использовании телескопической системы фиксации конструкция съемного протеза представляет 3 или 4 имплантата, на которые коническими или цилиндрическими коронками фиксируют съемный протез. По сравнению с другими способами фиксации конструкция супраструктуры покрывающего протеза для беззубой нижней челюсти более массивна, т.е. для

применения этого метода требуется достаточно большой межальвеолярный промежуток. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидно-му протезу. Седла, опирающиеся на десну, размещаются только в дистальных участках альвеолярного отростка. Этот тип протеза может быть показан при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, окружающих имплантат, что отмечают в случаях выраженной атрофии нижней челюсти. Раздражение периимплантатной слизистой оболочки, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, практически исключается. Форма базиса такого съемного протеза (базис конструируют подобно мостовидному протезу) облегчает гигиенический уход, что особенно важно у пожилых пациентов, для которых это часто служит проблемой по вине процессов старения. Если имплантаты установлены непараллельно, что в случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на точное планирование, то параллельности можно достичь с помощью небольших, изготовленных заводским способом цилиндрических замков. Супраструктуры с четырьмя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплантаты съемные мостовидные протезы, если анатомические условия позволяют разместить по 2 имплантата на каждой стороне нижней челюсти медиальнее от ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами условия

протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов для таких опирающихся на имплантаты креплений.

Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально изготавляемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования, он имеет более высокую "гибкость" во время конструирования мостовидной реставрации. Кроме того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Так как полностью изготовляемые заводским способом конические коронки на им-плантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.

8.7.5. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с опорой на дентальные имплантаты

Стандартные цилиндрические замки состоят из цилиндрической патрицы и гильзообразной матрицы и, по сути, являются телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируют на внутреннем цилиндре за счет комбинации сил трения и зажатия или использованием активных фиксирующих приспособлений. Патричную часть припаивают или приваривают лазером к головке имплантата. Матричную часть фиксируют в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регулируются и заменяются с помощью комплекта инструментов для клинического и лабораторного использования, поставляемых производителем аттачменов. Замки фирм Conod, Dalbo-Z и MiniGerber (Cendres & Metauxsa) применяют в клинике имплантологии уже довольно давно. Технологические этапы изготовления протезов, фиксирующихся одиночными аттачменами, значительно легче, чем таковые для протезов, опирающихся на балки. Некоторые системы имплантатов включают в себя специальные абатменты с компонентами для припаивания и приваривания, которые облегчают подгонку стандартных одиночных аттачменов. Эти головки

имплантатов имеют осевой фиксирующий винт и титановые промежуточные кольца различной высоты. Высоту кольца выбирают в соответствии с толщиной периимплантатных мягких тканей. Промежуточное кольцо служит соединительным зажимом, который фиксирует собственно абатмент из сплава с высоким содержанием золота. Оно должно быть затянуто с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может быть пришлифована для достижения параллельности абатментов и обеспечения пути наложения протеза.

Традиционный подход к дентальной имплантации подразумевает субгинги-вальное приживление имплантатов. В течение первой недели после имплантации пациент не должен пользоваться съемным протезом, чтобы предотвратить раздражение послеоперационной раны. После этого проводят клиническую перебазировку старого протеза. В случаях когда у пациента нет съемных про-

тезов, во время стадии приживления имплантатов изготавливают провизорную конструкцию. На этапе проверки постановки зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки искусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. В дальнейшем зубной техник силиконовым ключом сможет перенести выбранное положение искусственных зубов на окончательный протез.

После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов проводят окончательное протезирование. Методика получения оттисков не отличается от описанной в главе "Несъемное протезирование".

Каркас съемного протеза моделируют подобно мостовидному протезу с присоединенными к нему седлами, обеспечивающими хорошую ретенцию пластмассы. Каркас должен отливаться из титана или кобальтохромового сплава.

Матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение. После припасовки каркаса врач получает оттиски с силиконовым или полиэфирным материалом, что повышает точность соответствия базиса протеза протезному ложу. Мостовид-ную часть облицовывают химически (фотополимеризуемой пластмассой или фасетками из стандартных пластмассовых зубов). Для индивидуализации цвета зубов могут быть добавлены специальные цветовые эффекты с помощью красок для акриловых пластмасс. При значительных функциональных и эстетических нарушениях супраструктура должна быть еще раз примерена перед окончательной полировкой. После окончательного изготовления протеза врач фиксирует к головкам имплантатов патричные части замков и накладывает покрывающий протез.

Разновидностью съемного протеза служат съемные мостовидные протезы, которые можно изготавливать на внутрикостные поднадкостничные имплан-таты и фиксировать с помощью защелок типа Nelson-Lock, помещаемых со стороны протезного ложа в базисе на уровне премоляров. Такие защелки гигиеничны, надежны, а из-за своей простой конструкции позволяют пациенту легко пользоваться данным протезом. Кроме этого съемные мостовидные протезы могут фиксироваться на другие жесткие или эластичные замковые крепления или магнитные системы и внутренние кламмеры.

8.7.6. Применение эндооссальных имплантатов в челюстно-лицевой ортопедии

Развитие имплантологии позволило успешно применять эндооссальные им-плантаты в лечении пациентов с врожденными и приобретенными дефектами твердых и мягких тканей челюстнолицевой области и достигать при этом значительно лучших, по сравнению с традиционными методами протезирования, результатов. Еще в 60-е годы XX в. работами Branemark была показана принципиальная возможность остеоинтеграции титановых имплантатов во всех костях скелета, а не только в альвеолярных отростках челюстей. Дальнейшие исследования и практическая работа показали успешное приживление и последующее длительное функционирование эндооссальных имплантатов в качестве опоры для челюстно-лицевых протезов, например протезов глаза, уха, наружного носа. Имплантаты вводят в костные образования, обладающие достаточным объемом кости нормальной плотности, например в нижний край орбиты,

скуловой гребень или скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости. По достижении остеоинтеграции хирург открывает имплантаты, и в дальнейшем ортопед-стоматолог и зубной техник моделируют отсутствующие органы. Фиксацию экзопротезов, как правило, осуществляют различными видами балочных и замковых систем.

Современные техники хирургического лечения расщелин верхней губы и альвеолярного отростка подразумевают корригирующую операцию по костной пластике альвеолярного отростка в проекции расщелины в возрасте 16-18 лет. Поскольку зачаток латерального резца в проекции расщелины зачастую гибнет, наблюдается адентия, устранение которой наиболее оптимально посредством эндооссальной дентальной имплантации.

Классические методы протезирования пациентов со срединной расщелиной нѐба подразумевали сохранение максимального количества опорных зубов для кламмерной фиксации, поскольку достичь хорошей фиксации съемного протеза путем создания клапана часто не представляется возможным. При этом зачастую сохранялись кариозные зубы, зубы с пораженным периодонтом и большой атрофией костной ткани альвеол и прочие очаги хронической одон-тогенной инфекции. В настоящее время применение дентальных имплантатов для фиксации протезов-обтураторов позволяет достичь гораздо лучших результатов.

Значительное место в восстановительной хирургии занимают костнопластические операции при различных дефектах, повреждениях и заболеваниях челюстей. Эти патологические процессы - последствия огнестрельных ранений, оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований, травм, остеомиелитов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При больших дефектах и значительных деформациях данные нарушения вызывают не только обезображивание лица, но и снижение, а зачастую полную утрату функции жевания со всеми вытекающими последствиями. Костная пластика дефектов нижней челюсти служит наиважнейшим мероприятием для восстановления функций пораженного органа. Однако полноценное восстановление здоровья пациентов, т.е. восстановление утраченных жизненно важных функций - дыхания, глотания, жевания, артикуляции и нормального, эстетичного внешнего вида, невозможно без применения комплексной реабилитации, в которой важную роль играет стоматолог-ортопед. Традиционные методы ортопедической реабилитации после костно-пластических операций, такие, как протезирование больных съемными пластиночными или бюгель-ными протезами, малоэффективны из-за низкой функциональной ценности зубных протезов данного вида. Во многих случаях практически невозможно добиться хорошей фиксации, тем более стабилизации протеза, поскольку нижняя челюсть - анатомическое образование весьма сложной формы и служит местом прикрепления большого количества мышц, обеспечивающих весь комплекс ее разнообразных