Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdfпередающийся с седловидной части протеза. Однако, объединив окклюзионную накладку клам-мера с амортизатором жевательного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит.
Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспределять угловые компоненты жевательного давления и, следовательно, при увеличении числа этих элементов в протезе разгружать пародонт каждого зуба. Если же не учитывать побочное действие различных конструкций кламмеров, не предусмотреть необходимое количество опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению процесса.
Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров. Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шинирующих протезов. Помимо необоснованности выбора каждого шинирующего элемента, врачебной ошибкой служит отсутствие анализа диагностических моделей после избирательного пришлифовывания.
Врач обязан произвести на диагностической модели параллелометрию и нанести на нее рисунок каркаса шины. При сопоставлении моделей в центральной окклюзии четко определяются места сошлифовывания твердых тканей зуба для расположения окклюзионных и перекидных частей кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки коронок зубов, подлежащие сошлифовыванию.
Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то возможно возникновение следующих осложнений:
•перелом перекидных частей;
•нарушение окклюзионных контактов и вследствие этого развитие травматических периодонтитов (этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).
Целесообразно сошлифовать участки бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно сошлифовать зону перехода жевательной поверхности зуба в апроксимальную. На моделях отмечают и зону сошлифовывания режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают оттиски и рабочие модели.
Следует подчеркнуть, что избирательное пришлифовывание - это один из этапов ортопедического лечения заболеваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессирования дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное сошлифовывание эмали зубов - это необходимый и весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления шинирующего съемного протеза.
Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение оттисков. При пародонтите в результате различной патологической подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещение. Отсюда становится ясным, что при снятии оттисков надавливание оттискной массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. Направление смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень оттискной массы в ложке неодинаков, что обусловливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем давление на оставшиеся зубы. В зависимости от того, какого участка окклюзионной поверхности зуба коснется в первый момент оттискная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое и будет воспроизведено на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд. Это значит, что если при параллело-метрии диагностических моделей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны передних зубов и последующее погружение шинируюших элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со стороны боковых зубов, а затем фиксировать его на переднем участке не дает положительных результатов.
При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на направление подвижности зубов передней группы. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьшения их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления биодинамических параметров специфики функционирования тканей пародонта, так как
любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение кровотока в этой области.
На всех этапах ортопедического лечения любая врачебная манипуляция должна быть объяснена больному. Поскольку ортопедическая стоматологическая помощь не является экстренной, все вмешательства должны быть согласованы с больным. Исходя из этого врач обязан не только изложить больному план лечения, но и сообщить о возможности дополнительных ортопедических вмешательств.
Ортопед-стоматолог обязан действовать по принципу восстановления одной из важных функций живого организма - функции жевания.
В последние годы в ортопедической стоматологии наметились нежелательные для специалиста тенденции - больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не показанный ему (например, металлокерамику или цельнокерамические протезы при развившейся стадии пародонтита). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном клиническом случае, при отказе от избирательного пришлифовывания зубов в случае наличия суперконтактов, блокирующих движения нижней челюсти и приводящих к функциональной перегрузке, врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходимость выбранного метода лечения.
Для профилактики ошибок в диагностике и тактике ортопедического этапа комплексного лечения больных с заболеваниями пародонта необходимо придерживаться диагностического и лечебного алгоритма. Следует иметь в виду, что лечение каждого пациента индивидуально, но структура диагностического процесса и принципы ортопедического этапа комплексного лечения универсальны.
• Ошибки при проведении ортопедического лечения:
-избирательное пришлифовывание зубов без учета анатомической формы и положения зубов и, как следствие, травматический пульпит;
-избирательное пришлифовывание зубов без учета защитных и опорных бугорков;
-изготовление шин и шин-протезов без учета функциональных и резервных возможностей опорных зубов и зубов-антагонистов и, как следствие, перегрузка пародонта зубов;
-изготовление временных съемных шинирующих лечебных аппаратов, препятствующих терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешательствам;
-неправильное формирование окклюзионной поверхности постоянных шинирующих зубных протезов и, как следствие, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
-нерегулярный либо недостаточно тщательный контроль состояния полости рта во время реабилитационно-профилактического этапа ортопедического лечения.
• Осложнения, не связанные с врачебными ошибками:
-обострение пародонтита при обострении общесоматической патологии;
-явления гальванизма при применении штампованно-паяных несъемных шинирующих конструкций;
-нарушение эстетики улыбки при применении шинирующих бюгельных протезов;
-аллергическая реакция на пластмассу базисов съемных шин-протезов и металлические сплавы;
-непереносимость к акрилатам зубных протезов ("парниковый" эффект под базисами съемных конструкций);
-невозможность пользования съемными ортопедическими конструкциями из-за повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта.
• Прогноз.
При правильно проведенном комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических мероприятий функция зубочелюстной системы, в том числе и тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок.
Степень восстановления утраченной функции определяется тяжестью паро-донтита и соматической патологией.
9.3. ФОНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Нарушение функций речи является достаточно серьезной проблемой, особенно если она препятствует полноценной профессиональной деятельности индивидуума. В повседневной жизни у человека с плохой дикцией также наблюдаются сложности в общении. Иногда нарушения речеобразования возникают вследствие нерационального ортопедического лечения, особенно часто это может быть после изготовления съемных протезов как дефекта зубного ряда, так и полного зубного ряда.
Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь при условии конструирования протезов, основанном на глубоком знании закономерностей речевой артикуляции и звукообразования. Процесс звукообразования находится в тесной связи с формой и функциональным состоянием ротовой полости и глотки. В процессе изменения положения губ, опускания нижней челюсти, поднятия или опускания мягкого нѐба, перемещения языка меняются форма и объем ротовой полости, где, как в резона-торной камере, формируются определенные тоны - составные звуков. От них зависит специфический речевой тембр, звукам придаются определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука от другого.
Сужение верхней челюсти, деформация нѐбного свода, дефекты зубной дуги, неправильное положение коронки зуба затрудняют речеобразование, поскольку ограничиваются подвижность языка и необходимый контакт его со стенками полости рта.
Неправильному произнесению звуков могут способствовать некоторые патологические состояния полости рта.
•При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, укороченной верхней губе, искривлении носовой перегородки, нарушении подвижности губ, щек, углов рта затрудненно произнесение звуков "б", "м", "п".
•При сужении челюстей в сочетании с глубокой резцовой окклюзией, дис-тоокклюзией, вертикальной резцовой дизокклюзией, неправильном положении отдельных зубов нарушается произнесение звуков "в", "ф".
•При вертикальной резцовой дизокклюзии, диастеме, тремах, дистокклю-зии, мезиоокклюзии, плоском нѐбном своде, короткой уздечке языка - звуков "н", "з", "л", "с", "д", "ц", "т".
•При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, мезиоокклюзии, аномалии положения зубов, ограничении подвижности языка, губ, подбородочной мышцы, макроглоссии - фонем "ж", "ч", "ш".
•При сужении челюстей, глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, высоком узком нѐбе, низком плоском нѐбе, короткой уздечке языка - звука "р".
•При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, нарушении подвижности средней части языка, корня языка и мягкого нѐба - звуков "к", "г", "х", "и".
• Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и его социальные контакты.
Современные конструкции съемных зубных протезов должны максимально восстанавливать речевую функцию пациента. Для воссоздания правильной фонетики необходимо дать возможность беспрепятственного движения языка, губ и щек, а также восполнить отсутствующие компоненты звукообразующей системы, а именно передних зубов.
Для восстановления артикуляции и фонетики используют различные методы исследования: графические, акустические, соматические и др. Одним из наиболее простых методов является палатография. Для исследования изготавливают штампованную базисную пластинку на твердое нѐбо, покрывают ее красителем, вводят в полость рта и просят пациента произнести
фонемы. При этом язык, касаясь различных участков пластинки, оставляет на ней отпечатки. Затем пластинка извлекается из полости рта, на ней очерчиваются контуры полученных отпечатков, которые сравниваются со схемами артикуляции у пациентов с нормальной речью. С учетом данных палатографии моделируют базис съемного протеза полного зубного ряда.
Выявить дефекты речи, связанные с особенностями расположения зубов, возможно с помощью фонетических проб. Наиболее часто наблюдают нарушения произношения звуков "с" и "з", являющихся основными фонетическими пробами, с помощью которых уточняют постановку искусственных зубов. Для правильного произношения фонемы "с" и "з" необходимо создать контакт языка с нѐбной поверхностью базиса протеза. При этом важно воспроизвести естественные контуры нѐбной поверхности передних зубов, их десневой край и резцовый сосочек. Во время произношения звуков "с" и "з" зубы не должны контактировать, но промежуток между ними должен быть не более 1- 1,5 мм. При утолщении базиса в области нѐба снижаются резонаторные способности полости рта, что также отрицательно сказывается на фонации гласных "а", "о", "у", "э", "и" и согласных "р", "л", "с", "з", "ц", "ч".
Для уточнения постановки передних зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях используют функциональные пробы фонем "ф" и "в". При произнесении этих звуков из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Для четкого произношения звуков "ф", "в" зубы верхней челюсти должны касаться нижней губы на всем ее протяжении. Таким образом, применение данной фо-
нетической пробы позволяет уточнить постановку передних зубов в вертикальном и вестибулооральном направлениях.
На звукообразование оказывают большое значение конфигурация нѐбного свода в сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины.
Важными являются два параметра:
•угол наклона нѐбных фасеток передних зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной плоскости;
•угол наклона передней стенки нѐбного свода по отношению к окклюзион-ной плоскости.
Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков разборчивой речи в полости рта.
Отрицательно влияют на формирование звуков в полости рта:
•узкий и глубокий нѐбный свод;
•нѐбный свод, имеющий крутой характер наклона срединно-сагиттальной кривой в переднем отделе;
•нѐбный свод ступенчатой конфигурации, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном отростке;
•отвесное положение или наклон в нѐбную сторону верхних передних зубов.
Таким образом, наиболее благоприятные условия для четкой артикуляции в полости рта наблюдаются при пропорционально развитом нѐбном своде, когда его конфигурация имеет отлогую или слегка куполообразную форму, что необходимо учитывать при конструировании базиса протеза на верхнюю челюсть. Рельеф нѐбной поверхности базиса протеза также может играть важную роль в четкости произнесения звуков.
Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхности базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Укажите, что является основным источником в возникновении гальванического тока:
1)пломбы из композитного пломбировочного материала;
2)разнородные металлы в полости рта;
3)наличие пломб из амальгамы.
2. Укажите параклинические методы диагностики гальваноза:
1)определение разности потенциалов металлических включений;
2)определение рН слюны;
3)химико-спектральный анализ ротовой жидкости;
4)опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
5)осмотр (слизистой оболочки и органов полости рта);
6) оценка качества конструкций зубных протезов.
3. Укажите самые частые причины непереносимости акрилатов:
1)механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами;
2)неудовлетворительная гигиена протезов;
3)нарушение технологии изготовления акриловых протезов;
4)воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в налете на протезах;
5)аллергическое и токсико-химическое воздействие на слизистую оболочку протезного ложа веществ, входящих в состав протезов.
4. К неспецифическим факторам, способствующим проникновению гаптена из полости рта, увеличению его дозы и тем самым развитию аллергизации организма, можно отнести:
1)заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др.), гормональные расстройства (климакс и др.);
2)психогенные факторы;
3)нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами;
4)механическая травма съемным протезом подлежащих тканей во время функции жевания;
5)изменение pH слюны в щелочную сторону;
6)процессы стирания стоматологических материалов систем сталь/пластмасса, пластмасса/пластмасса, пластмасса/золото и др.
5. Укажите патогенез кандидозного стоматита:
1)эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба рода Candida);
2)нарушение режима питания;
3)аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба родаCandida (выступают как аллерген);
4)частый прием острой и раздражающей пищи;
5)хронический прием алкоголя;
6)дисбиоз полости рта.
6. Укажите клинические методы диагностики кандидоза:
1)определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.);
2)определение рН слюны;
3)определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом;
4)гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;
5)опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
6)осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;
7)оценка качества и правильности конструкций зубных протезов;
8)клинический анализ крови.
7. Хронические воспалительные процессы слизистых оболочек полости рта могут развиваться при наличии:
1)поддесневого камня;
2)раздражения краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов;
3)заболеваний пародонта;
4)прикусывания во время жевания;
5)снижения высоты нижнего отдела лица;
6)дискинезиях языка;
7)аномалиях положения отдельных зубов и прикуса;
8)частом приеме острой и раздражающей пищи;
9)хроническом алкоголизме;
10)изменении pH слюны в щелочную сторону;
11)табакокурении.
Ответы
1.2.
2.1, 2, 3.
3.1, 4, 5.
4.3, 4, 6.
5.1, 3, 6.
6.5, 6, 7, 8.
7.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
КУРС ГНАТОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ГЛАВА 10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОККЛЮЗИИ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
10.1. ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов, частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной окклюзионным кривым.
Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.
Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов:
•вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов (одностороннее, двустороннее);
•взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
•дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;
•наклон зубов в язычном, нѐбном и щечном направлениях;
•поворот зуба вокруг оси;
•комбинированное перемещение.
Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения.
Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.
В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.
10-1).