Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

На окклюзионной поверхности жевательных зубов сагиттальные и транс-верзальные движения нижней челюсти обусловливаются положением продольных и поперечных фиссур и получили название окклюзионный компас.

Основное жевательное давление в височно-нижнечелюстном суставе распределяется между головкой нижней челюсти, диском и бугорком в направлении вперед и вверх. Нагрузки на сустав зависят от скоординированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности твердых тканей зубов и их положения в зубном ряду.

В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта. Функциональное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпороговым и поддерживает гармонию строения тканей сустава. Принцип нейромышечной регуляции показан на рис. 11-3. Рецепторы пародонта, мышц, височно-нижнечелюстного сустава посылают в центральную нервную систему информацию о величине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую для формирования реф-

Рис. 11-3. Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой системы с центральной нервной системой (Lotzmann 1998)

лекса глотания, то из центральной нервной системы продолжают поступать импульсы к жевательным мышцам.

Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему "программируют" работу мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Следовательно, имеется взаимообусловленная связь состояния височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Нагрузка на область височнонижнечелюстного сустава при центральной окклюзии даже при наличии жевательной нагрузки чрезвычайно мала. Другими словами, ни в одном из элементов сустава не возникает значительного растяжения или компрессии. Жевательная нагрузка передается на нижнюю челюсть под действием мускулатуры и передается на верхнюю челюсть посредством зубов и пародонтальных связок. Патологическая нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав возникает в результате преждевременных контактов при неадекватном протезировании или анатомически неправильном расположении зубов и может привести к развитию патологии или дегенерации сустава.

Стресс-нагрузка сначала может возникать при изменении положения нижней челюсти, поскольку центральная окклюзия - это единственное положение челюстей, при котором не возникает никакой нагрузки на сустав. Однако известно, что выраженное смыкание зубов в центральной окклюзии все же может привести к формированию чрезмерной нагрузки на сустав в результате компрессии пародонтальной связки или деформации нижней челюсти. Нагрузка, возникающая в результате сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и костную ткань нижней челюсти, затем посредством зубов нижней челюсти передается на зубной ряд верхней челюсти. Далее нагрузка с зубного ряда верхней челюсти посредством пародонтальной связки передается на костную ткань верхней челюсти. Часть нагрузки распределяется, теряясь в области прикрепления жевательной мышцы к скуловой кости, а оставшаяся часть нагрузки передается на лобную или височную кость. И как было указано выше, на височно-нижнечелюстной сустав нагрузка почти не оказывается. Однако при наличии преждевременных контактов на оба мыщелка может оказываться отрицательная или положительная нагрузка даже при плотном смыкании зубных рядов.

Данные литературы и многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстного сустава наряду с нарушениями окклюзии играют острые и хронические травмы, инфекционные заболевания, а также психоэмоциональные, неврологические и эндокринные расстройства.

Основными причинами возникновения нарушений мышечно-суставного комплекса могут быть 2 фактора: окклюзионно-артикуляционные и психогенные факторы.

Следует отметить, что окклюзионно-артикуляционные нарушения и психогенные факторы тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг

друга.

Изменения артикуляции и неадекватная психологическая реакция на стресс приводят к несогласованному сокращению различных групп жевательных мышц и их чрезмерному напряжению. В результате нарушается соотношение анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к возникновению и развитию мышечно-суставных дисфункций в суставе.

В развитии патологии височно-нижнечелюстного сустава существенное значение имеет нарушение функции жевательной мускулатуры, главным образом расстройство координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметричное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обоих головок нижней челюсти, что, в свою очередь, вызывает повреждение суставных поверхностей. Возникает сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, иннервиру-ющей сустав.

Необходимо отметить действие микротравмы у некоторых пациентов (разобщение прикуса на пломбе, коронке, мостовидном протезе, бруксизм и т.п.), которая в отличие от макротравмы (удар, перелом челюсти) не привлекает вовремя внимания как больного, так и врача. Кроме того, выявлено влияние факторов риска со стороны опорно-двигательного аппарата на возникновение патологий височно-нижнечелюстного сустава, таких, как: нарушения осанки, ортопедические проблемы конечностей и позвоночника, травма (даже очень давняя).

Определенную роль играет анатомическая предрасположенность (строение височнонижнечелюстного сустава по Петросову Ю.А., 1982) к данной патологии. Общие заболевания организма: сердечно-сосудистые, аллергические и обменного характера, особенно при наличии стрессовой ситуации осложняют диагностику, а главное - лечение патологии височнонижнечелюстного сустава.

Наблюдения многих ученых показали, что нарушение функции сустава обусловлено не слабостью связок, а изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения в суставе.

Если первичный фактор связан с окклюзионными нарушениями и мышечным компонентом, то возникают сначала дисфункции, а затем явления деструкции и асептического воспаления тканей сустава вследствие изменения топографии суставных элементов.

Если первичным фактором являются общие заболевания (инфекции, нарушения обмена веществ), а также травмы, то возникают сочетанные поражения, где четко прослеживается картина артрита, артроза, анкилоза.

Височно-нижнечелюстной сустав тесно связан со многими органами и системами, поэтому может подвергаться изменениям при общей патологии. Кроме того, височно-нижнечелюстной сустав при нарушении собственной функции в состоянии оказывать неблагоприятное влияние на некоторые системы организма, расположенные в первую очередь в смежных областях.

Этиологические факторы дисфункции сустава

11.2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ТРЕБУЮЩИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В различные периоды развития стоматологии ученые в своих работах предлагали использовать те или иные классификации болезней височно-нижнечелюстного сустава.

Термин "артрит" был введен еще Гиппократом.

На Международном конгрессе в Лондоне в 1913 г. были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные артриты и дегенеративные артрозы.

Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания височно-нижнечелюстного сустава необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.

В.А. Хватова в 1982 г. предложила использовать следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний.

Под дисфункцией понимают патологию височно-нижнечелюстного сустава, не диагностируемую на рентгеновских снимках, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно-нижнечелюстного сочленения, протекающими без рентгенологических изменений. В

зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин "внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82 % всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Многочисленными исследованиями [Костур Б.К. и др. (1981), Егоров П.М., Карапетян И.С. (1982), Петросов Ю.А. (1985), Сысолятин П.Г. и др., Миняе-ва В.А. (1989), Сергеева Т.А. (1997), Вязьмин А.Я. (1999) и др.] установлено, что в 70-89 % случаев болевой синдром в области височнонижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканых элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т.п.

Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно четко. Ю.А. Петросов классифицирует:

I. Дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава:

-нейромускулярный дисфункциональный синдром;

-окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

-привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).

II. Артриты:

-острые инфекционные (специфические, неспецифические);

-острые травматические;

-хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллерги-ческие.

III. Артрозы:

-постинфекционные (неоартрозы);

-посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;

-миогенные остеоартрозы;

-обменные артрозы;

-анкилозы (фиброзные, костные).

IV. Сочетанные формы.

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами, а именно: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной сти-раемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.

По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы: снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др.

В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не существует. Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в зарубежной практике, в ней различают:

•Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

•Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.

•Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.

•Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.

•Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.

•Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.

11.3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Окклюзиограмма. Множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов. Преждевременные контакты. Дизокклюзии зубных рядов. Смещения нижней челюсти. Амплитуда свободных движений нижней челюсти, характер открывания рта, определение высоты нижнего отдела лица, анализ диагностических моделей челюстей

Методика обследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава включает как традиционные, так и дополнительные методы иссле-

дования, требующие достаточно сложного и дорогостоящего современного оборудования, а также специальные навыки и умения в интерпретации полученных результатов. Это выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, внешний осмотр лица, пальпация и аускультация сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применение функционально-диагностических проб, анализ данных рентгенологического и лабораторных исследований.

Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют жалобы на щелчки и (или) хруст в ушах при закрывании и открывании рта, боли в суставе, ограничение открывания рта. В подавляющем большинстве случаев щелчки при открывании рта являются признаком переднего вправляемого смещения суставного диска. Хруст, ощущение "песка" в суставе весьма патогномоничны для развившегося остеоартроза, когда повреждается поверхность суставных хрящей, нарушается ровное, плавное скольжение головки нижней челюсти по заднему скату суставного бугорка.

Боли в суставе могут быть вызваны как изменениями непосредственно в самом суставе и периартикулярных тканях, так и в мышцах. Утренние боли свойственны преимущественно воспалительному процессу. Боли, возникающие при длительной нагрузке на сустав, чаще встречаются при артрозе или имеют мышечное происхождение. Болезненность при пальпации головок нижней челюсти через кожные покровы чаще всего свидетельствует о воспалительных изменениях в суставе. Зачастую боли в области сустава объясняются спазмом жевательной мускулатуры.

Ограничение открывания рта может являться признаком самых разнообразных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При появлении этого симптома необходимо тщательно детализировать жалобы пациента с целью их правильной интерпретации. Ограничение открывания рта по утрам (так называемая утренняя скованность) характерно для воспаления сустава и должно насторожить врача, поскольку с этого симптома может начаться развитие системных заболеваний соединительной ткани.

Длительное прогрессирующее ограничение открывания рта, вплоть до полного обездвиживания нижней челюсти, возможно при деформирующем остео-артрозе, развитии анкилоза. Следует помнить, что аналогичная симптоматика возможна и при контрактурах различного генеза - при хроническом специфическом воспалительном или опухолевом процессе в околосуставных тканях и мышцах.

Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава, с какими причинами больной связывает

их появление. Для выявления этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, в которых упоминаются основные и часто встречающиеся причины, способствующие возникновению различных видов патологий. К ним относятся чрезмерно широкое открывание рта, травма челюстно-лицевой области, неправильное протезирование зубов, прием твердой пищи, сложное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания (эпидемический паротит,

гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т.д.).

Для детализации симптомов следует выяснить, что впервые возникло: боль или щелканье в суставе. Последовательность появления симптомов должна учитываться при установлении диагноза. Например, при первичных вывихах и подвывихах нижней челюсти чаще всего появляется щелканье, а затем появляется боль; при артритах и артрозах вначале, как правило, появляется боль, а затем присоединяется щелканье в суставе.

Если есть боль, то уточняют ее локализацию - точечная, разлитая, иррадии-рующая. Выясняют характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая, колющая, и возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон.

При обследовании необходимо установить, наблюдаются ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания пищи. Эти признаки могут возникнуть при парафункци-ях. Подобные больные дополнительно должны обследоваться у невролога и психиатра.

Также необходимо уточнить, не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов, имеются ли какие-либо заболевания височно-нижнечелюстного сустава у членов его семьи (наследственная отягощенность).

Объективное обследование начинается с внешнего осмотра. При этом обращают внимание на симметричность лица, на состояние кожных покровов, особенно области височно-нижнечелюстного сустава, наличие гиперемии, припухлости. Незначительная припухлость мягких тканей перед козелком уха свидетельствует чаще всего о наличии отека воспалительного или травматического происхождения. Не следует также забывать и о том, что нарушение конфигурации данной области может быть признаком острого воспалительного процесса в мягких тканях.

При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние тканей в области сустава и жевательной мускулатуры. Болезненность в области проекции головки нижней челюсти кпереди от козелка уха и (или) определяемая через наружный слуховой проход обычно свидетельствует о воспалительных явлениях в суставе. Пальпацию жевательной и височной мышц осуществляют со стороны кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидных мышц - со стороны полости рта. Выявленные при этом напряжение и болезненность указывают на наличие мышечного гипертонуса.

Пальпация грудиноключично-сосцевидной мышцы (передняя головка) определяется на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Пальпация двубрюшной мышцы (заднее брюшко) осуществляется между ветвью нижней челюсти и грудиноключично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна полости рта.

При пальпации области сустава во время открывания и закрывания рта, а также при боковых движениях нижней челюсти можно ощутить кончиками пальцев наличие так называемых реципрокных щелчков, или крепитации, что служит признаком вправляемого смещения суставного диска или артроза соот-

ветственно. При пальпации области суставов оценивают также экскурсию головок нижней челюсти, которая может быть нормальной (до вершины суставного бугорка), избыточной (головка смещается кпереди от бугорка, иногда с характерным щелчком) или пониженной, когда движения головки нижней челюсти незначительны и определяются в пределах суставной ямки.

Осмотр нижнего отдела лица проводится при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта. Это помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях.

Функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру движения нижней челюсти. Амплитуда определяется по расстоянию между режущими краями резцов (при их отсутствии - между вершинами альвеолярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех средних пальцев пациента (около 4-5 см). Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Нижняя челюсть при этом движется плавно, без рывков и отклонений в стороны. При ограничении подвижности в одном из суставов нижняя челюсть будет смещаться в пораженную сторону, а при гипермобильности и вывихе - в здоровую. Зигзагообразные движения возникают в результате дискоординации жевательной мускулатуры, при поочередном вывихивании головок нижней челюсти из суставных ямок.

Оценка состояния зубочелюстного аппарата включает в себя осмотр зубных рядов, выявление дефектов и вторичных деформаций, а также аномалий прикуса.

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядовпроизводят в полости рта, а также на моделях челюстей. В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов.

Пробы на сжатие и скрип зубов. При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площадки).

Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют провокационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных

площадках в течение 10-50 с. В норме при любых окклюзионных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицательная проба на скрип).

Если появляется боль, пробу считают положительной. Скрип свидетельствует о гиперфункции жевательных мышц, что может быть обусловлено как суперконтактами зубов, так и наличием психоэмоциональных факторов.

Более точное представление о состоянии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов дают такие клинико-лабораторные методы исследования, как окклюзиограмма, внутрисуставная регистрация движений нижней челюсти и измерение угла сагиттального суставного пути (аксиография), изучение окклю-зионных взаимоотношений в артикуляторе.

Окклюзиограмма позволяет изучить качественные и количественные характеристики смыкания зубных рядов.

Существует 5 видов окклюзии:

•центральная;

•передняя;

•латеральная левая;

•латеральная правая;

•дистальная.

Получение окклюзиограммы в полости рта возможно с помощью артикуляционной бумаги. Последнюю накладывают на зубные ряды, пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии. На окклюзионной поверхности моляров определяются 4-5 точек касания, на премолярах 3-4 точки, на резцах и клыках по 2 точки. Все точки должны быть одинаковы по интенсивности окраски и площади. Усиление окраски или увеличение площади окрашенной поверхности свидетельствует о наличии суперконтактов.

Получение окклюзиограммы возможно с помощью тонкой пластинки воска, которую накладывают на зубной ряд нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в центральной окклюзии. Места перфорации воска также указывают на наличие суперконтакта. Затем получают модели челюстей. Накладывают восковую окклюзиограмму на диагностическую модель нижней челюсти, на последней отмечают места перфораций. В дальнейшем диагностические гипсовые модели используют для планирования и оценки качества лечения. Кроме центральной изучают состояние и других видов окклюзии. Для этого накладывают артикуляционную бумагу на нижний зубной ряд и просят пациента сомкнуть зубы в окклюзии: передней, правой и левой латеральных или дистальной, определяют наличие суперконтактов.

Анализ моделей челюстей. В случае если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на диагностических моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности