Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Стерилизуемые изделия полностью погружают в раствор, после окончания стерилизационной выдержки изделия извлекают стерильным пинцетом из раствора и дважды погружают на 5 мин в емкости с дистиллированной водой, каждый раз меняя ее при соблюдении асептических условий. Емкости предварительно стерилизуют паровым методом при 132 ?С в течение 20 мин. После этого стерильным пинцетом инструмент перекладывают в асептических условиях в стерильные биксы, выстланные стерильной простыней. Срок хранения простерилизованных изделий - не более 3 сут.

При газовом методе стерилизации используют:

окись этилена ― в дозе 1000 мг/дм3 при давлении газа 0,55 кг/см2 и температуре 18 ?С ―

960 мин;

пары 40% раствора формальдегида в этаноле в дозе 150 мг/дм3 при температуре в стерилизационной камере 80 ?С, время стерилизации 180 мин. Разрешается использовать 10% растворы Гигасепта ФФ, Колдспора в соответствии с методическими указаниями.

Зеркала после проведения дезинфекции, предстерилизационной обработки стерилизуют одним из следующих методов: паровым, воздушным, химическим (в соответствии с указанием в паспорте) или рабочую часть - в гласперленовом стерилизаторе. Зеркала, покрытые амальгамой, стерилизуются химическим методом.

Стекла для замешивания материала обрабатываются вышеперечисленными методами и стерилизуются в автоклаве. Обработка стаканов для валиков проводится вышеперечисленными методами. Стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу. Перестерилизовываются через 6 ч. Стерильный пинцет для забора валиков из стакана должен храниться в упаковке (используется 3 ч) или в растворе 6% перекиси водорода или 3% хлорамина (используется 6 ч). Лучше использовать вместо стаканов специальные боксы для валиков.

Категорически запрещается брать руками со стола стерильный инструмент. Это делают стерильным пинцетом, который находится в стоящем рядом стерильном лотке, закрытом стерильной салфеткой. Пинцет меняют через каждые 3 ч.

Стерильные инструменты хранятся в столе в стерильных условиях. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Для продолжительного хранения стерильных медицинских инструментов (в течение 7 сут) используют камеры (или столы) "Панмед-1", "Стека" и др. Невостребованный инструмент со стола стерилизуется заново без предварительных этапов обработки.

Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием простыней служат полки и камеры, предназначенные для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе длительного хранения (до 7 сут). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения.

Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непосредственно перед накрытием стерильного стола в тех случаях, когда инструменты стерилизуют без упаковки.

Инструменты, стоматологические наборы и т.п., стерилизованные в индивидуальной упаковке (двойная бязь, бумага мешочная, пергамент, упаковочные материалы "Стерикинг" и "Рексам" и др.), необходимо хранить в специально выделенном шкафу. Стерильный стол в этом случае не накрывается.

Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном столе стерилизуют ежедневно.

В целях продления сроков реализации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 штук). В этом случае при вскрытии бикса из него извлекается необходимое количество пакетов. Остальные пакеты, оставшиеся в биксе, могут быть реализованы на вторые и третьи сутки. Ватные тампоны достают из емкостей (пакета) пинцетом, входящим в стоматологический набор, до начала лечения пациента. В процессе лечения для этих целей используют дополнительный стерильный пинцет.

Для каждого пациента используют индивидуальный стоматологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, гладилка, шпатель, а также боры и необходимый мелкий инструментарий.

Все инструменты, с которыми соприкасается пациент, должны быть стерильными. Стерилизацию проводят паровым или воздушным методом. Боры, зубоврачебные зеркала могут быть стерилизованы в глассперленовых стерилизаторах, которые должны иметь регистрационное удостоверение МЗ РФ, например, приборы "Термотэст" фирмы "Геософт-Про". Стерилизация боров достигается при погружении на 20 с в среду нагретых до высокой температуры мелких стеклянных шариков, после стерилизации боры хранятся в предварительно простерилизованных боксах (чашках Петри) в закрытом виде и используются в течение смены.

Зубоврачебные зеркала стерилизуют в глассперленовом стерилизаторе в течение 60 с. После стерилизации они хранятся в стерильном лотке под стерильной салфеткой.

В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами охраны труда:

-Каждый сотрудник при приеме на работу обеспечивается санитарной одеждой (халат, костюм, шапочка, обувь), дезинфекция и стирка которойпроизводится централизовано, либо в лечебном учреждении, либо в прачечных. Недопустима ее стирка в домашних условиях. Персонал отделений обязан работать в сменной обуви.

-Весь персонал стоматологических кабинетов должен работать в перчатках. Мелкие ссадины и раны на пальцах и кистях необходимо заклеивать лейкопластырем, пользоваться напальчниками. В кабинетах ведется "Журнал учета микротравм".

-Во время работы врач стоматолог должен надевать защитные очки или щиток, маску.

-Непременное условие ― соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед и после каждого пациента, дезинфекция рук и перчаток.

-Приготовление рабочих растворов любых дезинфицирующих средств производят в резиновых перчатках, защитных очках и респираторе.

-При попадании пергидроля и других сильнодействующих веществ на кожу их немедленно смывают водой либо нейтрализующими средствами.

-Не допускается включение бактерицидных ультрафиолетовых ламп при температуре окружающего воздуха выше 30 ?С, т.к. при этом возможен перегрев приборов, выход их из строя и возникновение пожара.

-Категорически запрещается включать ультразвуковую установку, не залив раствор в ванну.

-Запрещается погружать инструменты в раствор и извлекать их из раствора во время работы ультразвуковой установки.

-Перед сливом раствора из ванны необходимо отключить установку от электросети.

-Нельзя при включенных в сеть стоматологических установках проводить генеральную уборку.

-При попадании на кожные покровы крови или других биологических жидкостей кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором или 70 ? этанолом. При нарушении целостности кожных покровов не останавливают кровотечение, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

-При попадании крови пациента на слизистые рта врача их обильно прополаскивают 70 ? этанолом или 0,05% раствором перманганата калия.

-Глаза промывают 0,05% раствором перманганата калия.

К универсальным мерам предохранения медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента:

-Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

-Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

-Сразу после применения использованные шприцы и катетеры помещать в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

-Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время лечебных процедур в полости рта).

-Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

-Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидкимотделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

-Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

В аптечку для оказания экстренной помощи при попадании крови на кожу и слизистые при уколах и порезах входят:

-раствор йода 5% спиртовой;

-этиловый спирт 70 ?;

-вата, бинт;

-лейкопластырь;

-навески марганцово-кислого калия по 0,05 г для приготовления 0,05% раствора;

-дистиллированная вода в ампулах по 10 мл;

-емкость для приготовления раствора марганцово-кислого калия;

-пипетки для глаз и носа.

1.3. Ведение учетно-отчетной документации в клинике ортопедической стоматологии. Правила оформления медицинской карты

Для оценки деятельности врача стоматолога ортопедического отделения (кабинета) необходимо ведение учетно-отчетной документации.

Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:

медицинская стоматологическая карта больного ― учетная форма ? 043/у ― основной документ учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является юридическим документом:

листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 037/у ― регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа проводимого лечения;

дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 039-4/у ― регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших

ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы), выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и финансового плана.

На основании данных, полученных из учетной формы 039-4/у, рассчитывают основные количественные и качественные показателиработы и оценивается результативность деятельности отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.

Особенности заполнения амбулаторной медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.

Данные, полученные в ходе сбора анамнеза и клинического обследования, должны быть занесены в медицинскую карту (форма 043/у) последовательно и полно, чтобы не только заполнивший медицинскую карту, но и другие специалисты - врач, консультант, эксперт - могли составить полное представление о больном, диагнозе и методе лечения. В нее четко и полно вносят также результаты рентгенологических, лабораторных и других исследований больного.

Медицинская карта состоит из трех основных разделов: паспортная часть; данные объективного исследования; общая часть. Первый раздел включает номер карты и дату ее оформления, фамилию, имя, отчество, возраст, пол пациента, его адрес, профессию, предварительный диагноз, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, историю развития настоящего заболевания. Сюда же могут быть внесены также данные документа, удостоверяющего личность (паспорт или свидетельство о рождении).

Второй раздел содержит данные внешнего осмотра, осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, описание вида прикуса, состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярного отростка, альвеолярной части и неба, а также данные рентгеновских, лабораторных и других исследований.

Третий раздел медицинской карты содержит план обследования и лечения, место для записей консультаций, консилиумов, клинического диагноза и его уточнений и т.д.

Методы обследования больных принято делить на субъективные иобъективные. К субъективным методам обследования относятся опрос (расспрос) больного, который в свою очередь слагается из выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного. Объективными являются такие методы обследования, как внешний осмотр, осмотр полости рта, осмотр участка локализации заболевания, реопародонтографические исследования, электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования, биохимические исследования и т.д.

Диагно ― письменное краткое врачебное заключение о сущности заболевания, обозначение болезни по принятой классификации, выраженное с применением медицинских терминов и определяющее индивидуальные особенности заболевшего организма. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз. Особенность диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма и др.).

Врачебная тактика ведения больных должна основываться на анализе причинно-следственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в точной последовательности. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности лечения болезни у конкретного пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить: основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания (стоматологические и общие).

Основное заболевание ― это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности больного.

Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, а также прочие заболевания, не связанные с основным.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос ― какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный клиницист-терапевт

А.Л. Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; привела в данное время больного к врачу; на лечение которой направлено главное внимание последнего.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью плана лечения.

Для уточнения диагноза врачу стоматологу-ортопеду нередко приходится проводить дополнительные консультации у специалистов-стоматологов (хирургов, терапевтов, пародонтологов, ортодонтов), а также у более квалифицированных коллег (ассистентов, доцентов, профессоров, заведующих кафедрой).

При проведении консультации врач стоматолог-ортопед докладывает о больном в следующей последовательности: жалобы, объективные данные, анализы, результаты рентгеновского исследования, предварительный диагноз и предполагаемый план лечения, а также представляет заключения других специалистов.

В особосложных случаях созывается консилиум (заведующий кафедрой, профессор, доцент, главный врач, заведующий отделением), на котором коллегиально принимается решение о диагнозе, плане подготовки и лечения больного. Заключение консилиума является обязательным для лечащего врача и должно выполняться полностью.

При формулировании диагноза следует использовать международную классификацию болезней МКБ-10-С и ее коды.

План и задачи ортопедического лечения. На основе диагноза составляется план лечения. Он может предусматривать оздоровительные мероприятия в полости рта ― лечение кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление корней зубов, которые невозможно использовать в целях протезирования; специальные мероприятия ― устранение тяжей, рубцов, углубление преддверия полости рта, коррекция альвеолярного отростка или альвеолярной части, гингивоэктомия, гемисекция корней многокорневых зубов, депульпирование зубов и общие мероприятия ― профилактическое лечение у врача эндокринолога, врача аллерголога.Нередко врачу стоматологу-ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой больного перед проведением оздоровительных, специальных и общих мероприятий. Следует помнить, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц и у лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при повторном обращении за ортопедической помощью. В процессе ортопедического лечения лица с эмоциональным напряжением требуют к себе бережного отношения, особенно - с отягощенным анамнезом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пограничные психические расстройства ― неврозы, психопатии).

Особого внимания врача стоматолога-ортопеда во время проведения манипуляций (одонтопрепарирование, получение оттиска, припасовка коронки) требуют больные с психомоторным возбуждением, аследовательно ― и неадекватными реакциями. Осложнениями в таких случаях могут быть зубные порезы, травмы мышц щек, языка, губ во время одонтопрепарирования и др.

Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством, раздражительностью, возбудимостью в ожидании боли и могут стать серьезными препятствиями к успешному протезированию.

С целью ослабления или снятия эмоционального напряжения у больного лечащему врачу приходится использовать психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические способы.

При планировании лечения необходимо соблюдать существующие стоматологические стандарты (протоколы ведения больных).

Прогноз заболевания ― это предвидение характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Тяжесть болезни определяется не только локализацией и характером течения, длительностью, временем и эффективностью, но и числом органов, вовлеченных в патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфологических изменений.

Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования. Оценить прогноз можно лишь спустя определенное время после лечения. При некоторых заболеваниях уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса.

Ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно учесть и предвидеть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень адаптации очень трудно. Периодический осмотр позволяет выявлять возможные осложнения в самых начальных стадиях и своевременно устранять их.

Говоря об обследовании, обосновании диагноза и лечении больного отдельно нужно подчеркнуть важность записи полученных данных, да и всего процесса в медицинскую карту больного.

Медицинская карта больного ― это важнейший юридический документ, в котором отражаются все действия врача по обследованию, выставлению диагноза и лечению больного. В медицинской карте должны быть отражены жалобы больного, социальные, бытовые или другие условия и причины, которые могли способствовать развитию или обострению данного патологического процесса. Официально принятой в нашей стране является Медицинская карта стоматологического больного формы ?043/у (Приказ МЗ СССР ? 1030 от 04.10.80 и ? 1338 от 31.12.87).

В медицинской карте стоматологического больного отражаются также особенности клинического течения и лечения болезни у данного больного, что имеет неоценимое значение при повторном обращении к врачу. В случае возникновения спорных или конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками работники следственных или судебно-медицинских органов прибегают к медицинской карте для дачи ретроспективного заключения. На основании записей в медицинских картах больных врачи имеют возможность проводить обобщающий анализ о распространенности заболевания, особенности клинического течения или лечения болезни, возможных факторах риска развития заболевания.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении.

Законом предусмотрено хранение медицинской карты в стоматологической клинике, где проводилось лечение. В случае необходимости больному может быть дана копия или выписка из медицинской карты, но только не сама медицинская карта. Медицинская карта относится к документам, содержащим врачебную тайну, поэтому как выписка, так и копия могут быть представлены только самому пациенту либо его законному представителю. Подлинник

медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному

запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Хотя закон и требует сегодня заполнения медицинской карты стоматологического больного формы 043/у, считается, что она морально устарела и не соответствует новому законодательству и общепринятым формам мировой стоматологической практики.

В этой связи сегодня используются приложения к медицинской карте: информационный лист и лист добровольного информированного согласия больного или его представителя на проведение лечебной, диагностической медицинской процедуры или его обследования.

Информационный лист заполняется при первом посещении пациентом клиники. Введение его стало необходимым после принятия первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона "О защите прав потребителей". После введения этих законов существенно снизились возможности правовой защиты врача и расширили правовые возможности пациента. Это открывает возможность недобросовестным пациентам подавать необоснованные иски к врачам и клиникам. При этом существующие формы первичной документации не позволяли врачу доказать правильность проведения обследования, диагностики и лечебных мероприятий. Стала очевидной необходимость введения новых форм документов, обеспечивающих правовую защиту врачей стоматологов и стоматологических лечебных учреждений.

Информационный лист или лист добровольного информированного согласия состоит из пяти разделов: паспортная часть, анкета первичного пациента, врачебное заключение, протокол добровольного информированного согласия пациента и разрешение на распространение информации.

Паспортная часть заполняется администратором стоматологического учреждения и предназначена для идентификации пациента и при необходимости для поддержания связи с ним. Вторая часть, представляющая собой анкету, заполняется самим пациентом. При этом преследуются две цели: первая - сохранение права пациента на врачебную тайну; вторая ― получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать записи, внесенные собственноручно самим пациентом или его представителем. Если пациент не достиг совершеннолетия (пациенту нет 14 лет), то заполняется специальная форма информационного листа.

Информационный лист первичного посещения

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

?

Фамилия, имя, отчество пациента_________________________________________

Пол: "М" , "Ж". Возраст (полных лет)_____________________________________

Домашний адрес:________________________________________________________

Пользовались ли Вы ранее услугами стоматолога: (подчеркните нужный вариант)

"Нет", "Да": "Менее 1 года назад", "Менее 5 лет тому назад", "Более 5 лет тому назад".

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить Вас стоматологической помощью в соответствии с состоянием Вашего здоровья, наиболее эффективно и безопасно.