Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdfАВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Арутюнов Сергей Дарчоевич, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Бурлуцкая Светлана Ивановна, доцент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, доктор медицинских наук.
Брагин Евгений Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Гооге Леопольд Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Саратовского ГМУ.
Дзгоева Мадина Георгиевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии СевероОсетинской ГМА, доцент, доктор медицинских наук.
Жолудев Сергей Егорович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Уральской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Жулев Евгений Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НижГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Ибрагимов Танка Ибрагимович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Иванов Александр Сергеевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НовгорГУ, профессор, доктор медицинских наук.
Каливраджиян Эдвард Саркисович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Лебеденко Игорь Юльевич, заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Мальгинов Николай Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, экто- и эндопротезирования МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Манашев Георгий Геннадьевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Красноярской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Мананова Флора Фатыховна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Башкирского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Машкова Нелли Геннадиевна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Перегудов Алексей Борисович, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Подопригора Анна Владимировна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Полуказаков Сергей Владимирович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Расулов Магомедкамиль Мирзаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Дагестанской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Рузуддинов Саурбек Рузуддинович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Казахстанского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Рыжова Ирина Петровна, профессор кафедры стоматологии Белгородского ГУ, доктор медицинских наук.
Салеева Гульшат Тауфиковна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Казанской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Семенюк Владимир Михайлович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Омской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Тупикова Людмила Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Алтайского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Филимонова Ольга Ивановна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Челябинской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Шемонаев Виктор Иванович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградской ГМА, доцент, кандидат медицинских наук.
Юшманова Татьяна Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Северного ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
ОТ АВТОРОВ
Современному студенту нужны учебники, которые удобны в использовании и содержат достаточное количество информации для подготовки к практическим занятиям, лекциям, зачетам и экзаменам. Именно таким является учебник, который вы читаете.
Учебник систематезирован в соответствии с Федеральным образовательным стандартом III поколения, где введены курс зубного протезирования (простое протезирование), курс протезирования при полном отсутствии зубов, курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование), курс гнатоло-гии и функциональной диагностики височно-нижнечелюстного сустава, курс челюстно-лицевого протезирования. Учебник составлен в соответствии с программой обучения по ортопедической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.
Стоматология ортопедическая [гр. stoma (stomatos) - рот + logos - понятие, учение; гр. orthos - прямой, правильный + paideia - воспитание] - раздел общей стоматологии и самостоятельная часть
общей ортопедии. Наука о распознавании, профилактике и лечении больных с аномалиями, приобретенными дефектами, повреждениями и деформациями органов жевательно-речевого аппарата.
Стоматологическое протезирование - это лечебный процесс, искусство и ремесло конструирования и изготовления заместителей утраченных или отсутствующих тканей и органов, т.е. протезов, проводимое, в частности, у пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата и преследующее как терапевтические, так и профилактические цели.
В учебнике представлен весь курс ортопедической стоматологии. Информация изложена в лаконичной форме и включает клинические и общеклинические аспекты протезирования. Сведения о методах ортопедического лечения систематизированы по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней МКБ-10 С. Большое внимание уделено особенностям гигиенического ухода за протезами, профилактике осложнений, особенностям заполнения амбулаторной карты (написания истории болезни).
Материал учебника изложен с применением современной терминологии, основан на базовых знаниях, но с использованием сегодняшнего видения, так как современные темпы развития медицинской науки постоянно вносят дополнения в традиционное представление о том или ином заболевании, в методы его диагностики и ортопедического лечения.
Все замечания и пожелания читателей будут приняты авторским коллективом с благодарностью.
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
♠ - торговое название лекарственного средства
р - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации CAD/CAM - Computer added Design/Computer added manufacture IFM - индекс фациальный морфологический Ig -
иммуноглобулины
PMA - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс pO2 - парциальное давление кислорода sIg - секреторный иммуноглобулин АД - артериальное давление
АОЦО - аппарат определения центральной окклюзии
АТФаза - аденозинтрифосфатаза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГОИ - Государственный оптический институт
ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
КТ - компьютерная томография
МДГ - малатдегидрогеназа
МКБ - Международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней МРТ - магнитно-резонансная томография ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция ПЗК - потенциал заживления кости СДГ - сукцинатдегидрогеназа СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита ЭДС - электродвижущая сила ЭМГ - электромиография
КУРС ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ПРОСТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 1. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (K00,
K02, S02, K03, K08.3)
1.1. ПАТОЛОГИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В настоящее время в практике российского здравоохранения принято использовать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр), предложенную ВОЗ в 1995 г. - МКБ-10. Для стоматологии на базе МКБ-10 предложена Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С. Согласно этой классификации, патология твердых тканей зубов охватывает несколько кодов класса XI "Болезни органов пищеварения". Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся коды МКБ-С, относящиеся к болезням твердых тканей зубов.
• К00 - Нарушения развития и прорезывания зубов.
-К00.2 - Аномалии размеров и формы зубов.
-К00.30 - Флюороз зубов.
-К00.08 - Изменение цвета зубов в процессе формирования.
• К02 - Кариес зубов.
-К03.0 - Повышенное стирание зубов.
-К03.7 - Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.
- К03.80 - Чувствительный дентин.
•S02.51 - Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.
•S02.52 - Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.
•К08.3 - Оставшийся корень зуба.
По этиологическому принципу все заболевания, приводящие к убыли и (или) появлению дефектов твердых тканей зубов, подразделяют на поражения кариозного и некариозного происхождения, в том числе врожденные и приобретенные.
Кариес зубов [К02] - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.
Некариозные поражения зубов [К00, К03] соответственно времени их возникновения подразделяют на две основные группы:
• поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов:
-гипоплазия эмали [К00.40];
-гиперплазия эмали [К00.2];
-эндемический флюороз [К00.30];
-аномалии развития и прорезывания зубов [К00];
-изменения их цвета [К00.8];
-наследственные нарушения развития зубов [К00.5, А50.51];
• поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
-пигментация зубов и налеты [К03.7];
-повышенное стирание твердых тканей [К03.0];
-клиновидные дефекты [К03.10];
-эрозия зубов [К03.29];
-травма зубов [S02.5];
-гиперестезия зубов [К03.80].
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания
Гипоплазия эмали [К00.40] - необратимый порок развития твердых тканей зубов, характеризующийся количественными и качественными нарушениями эмали за счет изменений в образующих эмаль клетках зачатков зубов - амелобластах, изменением минерального обмена, нарушением трофики твердых тканей.
Зубы Гетчинсона [А50.51]: признак врожденного сифилиса, проявляющийся нарушением формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют отверткообразную или бочкообразную форму с полулунной вырезкой по режущему краю.
Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.
Гиперплазия [К00.2] - избыточное образование твердых тканей зуба при его развитии, "эмалевые капли" диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются на границе эмали и цемента корня в области шейки зуба, реже - в области бифуркации корней.
Эндемический флюороз [К00.30] - поражение твердых тканей зубов вследствие употребления воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых соединений. Большое значение имеют сроки проживания человека в очагах эндемического флюороза, пищевой режим, социальные факторы. Фтор, являясь ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на аме-лобласты, в результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.
Дифференциальная диагностика проводится с кариесом, гипоплазией эмали.
Характерным клиническим признаком флюороза является симметричность рисунка пятнистости на эмали одноименных зубов противоположных сторон челюстей.
Аномалии развития и прорезывания зубов [К00] возникают при нарушениях общего физического развития, функций эндокринной и нервной системы при рахите и туберкулезе у детей.
Изменение цвета зубов [К00.8] наблюдается у детей:
•перенесших гемолитическую болезнь новорожденных [К00.80];
•при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы матерью ребенка в период беременности или при лечении самого ребенка тетрациклиновыми препаратами ("тетрациклиновые зубы") [К00.83].
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания
Изменение цвета и пигментация зубов [К03.7] в результате воздействия экзогенных факторов:
•пищевых и лекарственных веществ;
•резорцин-формалинового метода лечения пульпитов;
•метода серебрения корневых каналов;
•некачественной изоляции тканей зуба прокладочным материалом при пломбировании амальгамами;
• окисления оставленных в каналах обломков эндодонтических инструментов;
а также эндогенных факторов:
•при кровоизлияниях в пульпу при вирусных инфекциях, холере (розовый цвет эмали);
•при проникновении пигментов при желтухе (желтый оттенок);
•при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы (серовато-желтый цвет);
•изменение цвета в результате некроза пульпы (тусклая эмаль).Повышенное стирание зубов [К03.0] - прогрессирующий процесс убыли
твердых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная предрасположенность, нейродистрофические расстройства, заболевания эндокринной системы) и (или) экзогенными факторами (функциональная перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса, нерациональное протезирование; парафункция жевательных мышц и др.). Сопровождается изменениями морфологического, функционального и эстетического характера зубоче-люстной системы. Начальным клиническим проявлением служит повышенная чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса снижается за счет образования заместительного дентина. В клинике может наблюдаться стирание твердых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня шейки зуба. Стирание всех или большой группы зубов может обусловить изменение внешнего вида человека за счет уменьшения высоты нижнего отдела лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.
Клиновидный дефект зубов [К03.10] чаще развивается на фоне эндокринных нарушений, заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Клиника характеризуется медленным течением. Дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях коронок симметричных зубов. На ранних стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели, по мере прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с ровными краями, твердым дном и гладкими стенками. За счет образования плотного вторичного дентина полость зуба практически никогда не вскрывает-
ся. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают ретракция десневого края, обнажение шеек зубов, гиперестезия твердых тканей. Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным и средним кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией твердых тканей, прише-ечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от кариеса пораженная поверхность всегда твердая, гладко отполированная. Морфологически определяются уплотнение структуры эмали, облитерация дентинных канальцев. Вследствие усиления минерализации отмечается повышение микротвердости как эмали, так и дентина.
Эрозия твердых тканей зубов [К03.2] - прогрессирующая убыль твердых тканей зуба недостаточно выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста с заболеваниями эндокринной системы. В патогенезе патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и изменение микроэлементного состава эмали. Для клиники характерна симметричность поражения поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти, премоляров и моляров обеих
челюстей. Начальный этап развития эрозии характеризуется появлением овального или округлого дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят углубление и расширение эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной поверхности и части дентина. Сопровождается изменением цвета эмали. Эрозии нередко сочетаются со стиранием твердых тканей зубов.
Некроз твердых тканей зубов [К03.2, К03.3] - тяжелое заболевание, приводящее к полной потере зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в частности, химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной дискальцинаци-ей всего ее слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться отдельными кусочками при незначительном механическом воздействии. Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной формы, поверхностно расположенных дефектов твердых тканей. В процесс вовлекается дентин, который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.
Специфическую группу составляют химические поражения твердых тканей. Химический (кислотный) некроз [К03.20] является результатом местного воздействия неорганических кислот (профессиональные вредности). Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зубов и значительным изменениям состава зубных тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством онемения и оскомины в зубах, значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. При прогрессировании наблюдается потеря естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности, темной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твердых тканей зубов. Процессы деструкции и стирания распространяются с вестибулярной поверхности на оральную. Болевые ощущения по мере прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.
Гиперестезия твердых тканей зубов [К03.80] - повышенная чувствительность дентина, характеризующаяся болевыми ощущениями от различно-
го рода раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Гиперестезия дентина вызывается комплексом эндогенных и экзогенных факторов.
1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.
С целью определения характера и степени морфологических изменений, связанных с заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий проводится обследование пациента.
Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).
Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:
•форму, цвет и положение в зубном ряду;
•состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);
•степень разрушения коронковой части;
•наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
•соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
•устойчивость;
•положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.
Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб, вкладок
или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.
Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.
Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов дает рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.
Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.
На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз, составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию, собственно ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно-профилактические мероприятия.
Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).
При оформлении диагноза необходимо выделить:
•основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
•сопутствующие заболевания стоматологические;
•сопутствующие заболевания общие.
Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают:
•целостность зубных рядов;
•состояние твердых тканей зубов;
•состояние пародонта;
•состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;
•состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).
1.3. ВИДЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКУЮ ФОРМУ И РАЗМЕР КОРОНОК ЗУБОВ
Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.
• Микропротезы: