Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Выявление ретенционных участков опорных зубов затрудняется по мере увеличения числа кламмеров в протезе, особенно при аномалиях расположения зубов. В случаях планирования нескольких литых опорно-удерживающих кламмеров необходимо проводить параллелометрию гипсовой модели. В противном случае введение и фиксация протеза затруднены, а в некоторых случаях становятся невозможны.

При конструировании бюгельного протеза одна из основных задач - определение пути введения, выведения протеза с целью хорошей фиксации. Это обеспечивается путем проведения параллелометрии.

Параллелометрия представляет методику поиска необходимого наклона модели (по отношению к вертикали прибора) с целью выбора оптимального пути введения и выведения протеза, а также обеспечения его фиксации. Эта задача решается путем определения:

•наклона модели для последующего нанесения на опорных зубах линии, соответствующей клиническому экватору, разграничивающему опорную и ретенционные зоны;

•глубины ретенции кламмеров, зон поднутрения на зубах и в области альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей, а на основе этого - планирования каркаса протеза.

Параллелометрию проводят врач вместе с зубным техником после определения и фиксации состояния центральной окклюзии с целью выявления мест расположения кламмеров.

В ряде случаев предварительная параллелометрия возможна с целью планирования оптимальной формы бюгельного протеза. Окончательную параллело-метрию и планирование конструкции бюгельного протеза следует проводить на модели из супергипса.

Параллелометр состоит из основания, на котором крепится стойка. Вокруг оси стойки вращается кронштейн с подвижными звеньями, снабженный также зажимной гайкой для фиксации его на нужной высоте стойки. Кроме этого имеется столик, свободно устанавливаемый на основание и снабженный шарниром, благодаря чему гипсовой модели, устанавливаемой на нем, можно придать различные положения. В комплекте с параллелометром имеются также сменные инструменты, необходимые для проведения параллелометрии.

Подвижное звено имеет зажимной патрон, предназначенный для фиксации сменных инструментов в процессе подготовки и проведения параллелометрии.

По принципу устройства параллелометры можно разделить на 2 группы: 1) столик для фиксации моделей может перемещаться по основанию прибора вокруг вертикально закрепленных элементов параллелометра; 2) столик для

фиксации моделей закреплен в основании прибора, а плечи шарнирно подвижны в горизонтальном направлении и по вертикали могут подводиться к любой поверхности зубов на гипсовой модели.

Параллелометрия позволяет выявить наибольший периметр каждого зуба - клинический экватор, который делит коронку зуба на окклюзионную и ре-тенционные части (зоны). Между линией клинического экватора и десневым краем находится поднутрение или ретенционная зона, которая позволяет эластической части кламмера обеспечить ретенцию протеза.

Для выявления клинического экватора всех опорных зубов модель закрепляют на столике параллелометра и приступают к выбору пути введения протеза. Это можно сделать тремя способами.

•Произвольный метод применяется при минимальном числе кламмеров и параллельности вертикальных осей коронок зубов: ослабив шарнирное крепление столика параллелометра, на котором укреплена модель, устанавливают столик так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была перпендикулярна стержню грифеля параллелометра. Затем ослабляют крепление стержня в кронштейне так, чтобы стержень свободно двигался вверх и вниз. Подводя боковую поверхность грифеля к зубу, обводят его по периметру, начиная с вестибулярной поверхности и следя за тем, чтобы кончик грифеля все время соответствовал десневому краю. Очертив все опорные зубы, получают линию общего клинического экватора.

•Метод Новака - определение среднего наклона длинной оси коронок опорных зубов. Этот метод применяется при числе опорных зубов до четырех. Для этого метода особым образом готовят цоколь рабочих моделей, сошлифовывая заднюю и боковые стенки цоколя под прямым углом. Определяют наклоны длинной оси опорных зубов в двух плоскостях: сагиттальной и фронтальной. К коронке каждого опорного зуба липким воском прикрепляют стержень (бор) строго по длинной оси. Затем совмещают измерительный стержень параллелометра с осевым стержнем зуба (наклонив столик параллелометра) и переносят показания (чертят линии) на цоколе модели в двух плоскостях. Затем такую же процедуру проводят со вторым и третьим опорными зубами, а затем находят биссектрису полученных углов наклона опорных зубов в двух перпендикулярных плоскостях. Это и будет средний угол наклона, т.е. оптимальное распределение нагрузки на выбранные опорные зубы. В настоящее время выпускаются параллелометры с транспортирами, позволяющими просто и быстро измерить наклоны опорных зубов и найти среднее оптимальное значение.

•Логический метод - метод выбора, его целесообразно использовать при планировании бюгельной конструкции с четырьмя кламмерами и более. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели. По-разному наклоняя модель, можно изменить топографию и площадь окклюзионной и ретенционной зон, а следовательно, расположение опорной и ретенционной частей кламмеров. Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют наклон столика и, подводя к каждому зубу стержень параллелометра, определяют уровень

расположения экваторной линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон. Существуют следующие положения модели:

•горизонтальное;

•передний наклон;

•задний наклон;

•правый наклон;

•левый наклон.

Возможны и промежуточные положения модели, например заднелевое и т.п. Наклон модели выбирается с таким расчетом, чтобы для каждого опорного зуба создать наиболее благоприятные условия и выбрать наиболее рациональную конструкцию кламмера. Закрепив столик параллелометра с моделью в выбранном положении, стержнем с грифелем наносят линию экватора, как описано выше. Сняв модель со столика, можно обвести линию экватора мягким карандашом, если в некоторых местах она обозначена нечетко.

После параллелометрии можно приступить к планированию каркаса бю-гельной конструкции и нанесению его чертежа на гипсовую модель. Полученная линия клинического экватора является ориентиром для размещения элементов кламмеров, таких, как окклюзионные накладки, плечи и тело опорно-удерживающих кламмеров, звенья многозвеньевых кламмеров и др. При нарушении этого правила наложение каркаса бюгельной конструкции на зубной ряд становится в одном случае невозможным, в другом - не будет полноценной ретенции. Экваторную линию могут пересекать только ретенцион-ные части кламмеров.

Учитывая вышеизложенные требования, наносят рисунок каркаса бюгель-ной конструкции остро отточенным мягким карандашом на модель. Желательно, чтобы цвет карандаша отличался от цвета грифеля параллелометра.

Если экватор делит коронковую часть зуба на равные окклюзионную и ре-тенционную части, применяется простой кламмер Аккера. Если же в результате наклона зуба уменьшилась окклюзионная (опорная) часть коронки, применяется полурасщепленный кламмер (с комбинированными плечами). Если наклон зуба обусловил уменьшение опорной зоны с вестибулярной и с оральной поверхностей, то применяется расщепленный кламмер с двумя Т- образными плечами. При концевых дефектах в области жевательных зубов целесообразно использовать кламмер обратного действия, чтобы предотвратить вывихивающий момент на зубе, ограничивающем дефект.

При нанесении на гипсовую модель рисунка дуги следует помнить об основных правилах ее расположения на верхней и нижней челюстях, хотя это еще зависит и от анатомических особенностей челюстей, и от топографии дефекта зубного ряда.

На нижней челюсти дугу обычно располагают с язычной стороны между дном полости рта и шейками зубов, а если это не представляется возможным, то дугу очерчивают по самому выпуклому месту альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны. Это особенно важно при протезировании концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти, так как при нагружении базиса протеза происходит его смещение и дуга может травмировать слизистую оболочку. Ширина дуги для нижней челюсти должна быть в пределах 3 мм.

Встречаются клинические ситуации, когда высокое расположение дна полости рта, чрезмерно развитая уздечка языка или низкий альвеолярный гребень нижней челюсти не позволяют поместить дугу между дном полости рта и шейками зубов. В таких случаях следует функцию дуги возложить на многозвеньевой непрерывный кламмер, расположить который надо на оральных поверхностях передней группы зубов нижней челюсти. Естественно, что в таких случаях многозвеньевой кламмер должен быть шире и толще, чтобы обеспечить жесткость конструкции.

При дефектах в группе жевательных зубов контур дуги следует расположить до середины дефекта и соединить ее с рисунком седловидной части (седла) под углом, близким к прямому. При наличии дополнительных дефектов передней группы зубов чертят ответвление от дуги к дефекту для фиксации искусственных зубов.

На верхней челюсти дуга чаще всего проходит поперек срединного нѐбного шва на уровне первых моляров или по границе средней и задней трети нѐба. Дуга на верхней челюсти имеет ширину около 6 мм, конфигурация ее слегка изогнута и напоминает букву З, открытую к передним зубам. Можно планировать дугу с расширенными границами, соответственно уменьшив ее толщину (по типу литого базиса). В некоторых случаях для передачи части жевательного давления на скат твердого нѐба расширенную дугу помещают в переднем отделе верхней челюсти. Для удержания базисной пластмассы изготавливают сетчатый или петлевидный каркас, который следует начертить в местах дефектов зубных рядов.

Основные технологические приемы изготовления бюгельного протеза

Подготовка рабочих моделей к дублированию и изготовление огнеупорной модели

После нанесения рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели в лаборатории приступают к подготовке для дублирования. Подготовка проводится в параллелометре в фиксированном положении, соответственно найденному пути введения и выведения дугового протеза. На моделях устраняют зоны поднутрения, заливая их расплавленным воском, затем в местах, где детали каркаса протеза не должны прилегать к слизистой оболочке, прокладывают полоски из воска. Для изоляции зоны подъязычной дуги используют воск толщиной 0,3-0,5 мм, под захваты каркаса для пластмассовых седел - 0,8-1,2 мм, для нѐбной дуги - 0,2-0,3 мм.

Современные конструкции бюгельных протезов отливают на огнеупорных моделях. Это значительно повышает качество, точность изготовления и исключает ошибки в работе. Для этого используют специальные огнеупорные массы, которые почти полностью компенсируют усадку металла за счет расширения. Для коэффициента усадки разных металлов можно подобрать огнеупорную массу с соответствующим коэффициентом расширения.

Дублирование модели проводится с использованием либо термопластических, либо силиконовых масс с малым коэффициентом усадки. Для этого разработаны специальные кюветы для дублирования и методики заливки масс и извлечения гипсовых моделей.

Полученная обратная форма заливается огнеупорной массой. После отверждения огнеупорную модель освобождают из негативной формы и высушивают на воздухе 15-20 мин, а затем помещают в сушильный шкаф на 30 мин при 180-200 °С. Высушенную модель опускают в горячий расплавленный воск на 1 мин. Затем извлекают из воска, охлаждают. Модель готова для моделирования воскового каркаса протеза.

Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска

Чертеж конструкции бюгельного протеза переносят с гипсовой модели на высушенную огнеупорную модель. Затем приступают к моделированию воскового каркаса в пределах намеченных границ конструкции. Моделировать можно из заранее заготовленных восковых деталей либо моделировать

их непосредственно из воска. Хорошие результаты можно получить, используя для моделирования силиконовые формы "Формодент". Полученные в "Формо-денте" восковые заготовки подогревают и укладывают на огнеупорную модель. Последовательность моделирования решается в зависимости от конструкции. Чаще всего начинают моделирование со скрупулезной укладки их элементов на поверхности опорных зубов. Затем моделируют дуги и элементы крепления базиса. Когда детали каркаса адаптированы на модели, их соединяют между собой, заполняя места сопряжения расплавленным воском в границах разметки. Такой порядок позволяет избежать возникновения опасных напряжений в восковой конструкции.

Изготовление литниковой системы. В отверстии литниковой чашки укрепляют центральный восковой литниковый канал диаметром 6-8 мм, другой конец его фиксируют к центру каркаса. От него ведут литейные каналы (питатели) к наиболее пассивным далеко расположенным частям восковой конструкции. Количество питателей и их сечение зависят от питаемых узлов и их удаления от центрального. Сечение питателей должно быть больше сечения восковой модели. Питатели могут быть в виде прямоугольника или круглыми, толщиной 3-4 мм. Устанавливают питатели дугообразно под углом 30-40° от основного питателя. У места подвода основных, а иногда и вспомогательных литников на расстоянии 2-3 мм от поверхности отливки целесообразно устанавливать дополнительные сферические питатели, обеспечивающие постоянное и равномерное заполнение отливки металлом, уменьшая при этом пористость и литейную усадку отливки.

Обмазка, паковка, отливка, отделка каркаса. Восковую конструкцию и литниковую систему покрывают жидкой паковочной массой. Обмазку производят с помощью вибратора. Обмакнув кисточку в жидкую массу, держат ее над огнеупорной моделью, касаясь рукой вибратора. При вибрации масса легко стекает с кисточки и хорошо заполняет все пустоты, отверстия, повторяя геометрию поверхности, что позволяет избежать пузырьков, образующих потом наплывы на металлическом каркасе. Затем огнеупорную модель с литниковой системой помещают в металлическую опоку, которую под действием вибрации заполняют формовочной массой. Обжиг формы необходимо проводить ступенчато по режиму используемой огнеупорной массы.

Расплавление металла производится на высокочастотной литейной установке, которая равномерно и быстро плавит металл без насыщения углеродом и

позволяет избежать чрезмерного нерегулируемого нагрева. После центробежного заполнения формы расплавленным металлом опоку медленно охлаждают на воздухе.

Очистку отливки от остатков формы и окалины лучше всего проводить на пескоструйном аппарате.

После очистки специальными кругами отрезают литники и производят первичную обработку каркаса шлифовальными кругами и головками, специально предназначенными для обработки металлических сплавов. Затем каркас припасовывают на гипсовой модели. Осторожно сошлифовывают все неточности и погрешности литья. Острые края элементов конструкции нужно предварительно закруглить так, чтобы они на всем протяжении соприкасались с зубами и устанавливались на гипсовой модели, не повреждая ее. Припасовку каркаса проводят до его полного прилегания, а затем приступают к его окончательной отделке и полировке.

Ажурная конструкция каркаса бюгельного протеза с успехом может быть отполирована методом электролитического полирования.

От качественной припасовки каркаса протеза во многом зависит результат ортопедического лечения. Припасовку металлического каркаса следует проводить в определенной последовательности. Больному объясняют сущность данного этапа, ощущения, которые он будет испытывать во время припасовки; обязательно прополоскать полость рта антисептическим раствором; важно проследить, чтобы в местах для окклюзионных накладок не было остатков пищи.

Металлический каркас бюгельного протеза вводится в полость рта и накладывается на зубной ряд соответственно выбранному пути введения протеза. Следует обратить внимание на плотность смыкания зубов-антагонистов с окклюзионными накладками, места неполного прилегания каркаса к опорным зубам, характер смыкания зубов в статистике и динамике, так как опирающиеся элементы на зубах могут вызвать изменение в равномерности и плавности ок-клюзионных контактов. С помощью копировальной бумаги определяют точки предварительных контактов, которые в дальнейшем устраняют.

Проверять точность прилегания металлического каркаса к гипсовой модели до обработки поверхности каркаса не следует, так как нарушается целостность гипсовых моделей и они становятся непригодными для дальнейшей работы. Существует и ряд других причин, приводящих к несоответствию каркаса бю-гельного протеза: изготовление моделей по оттискам с дефектами, несоблюдение соотношений воды и гипса или влияние гидроколлоидной массы оттиска, что приводит к образованию меловидной рассыпчатой поверхности модели и нарушению микрорельефа; неточность дублированной модели из-за деформации гидроколлоидной оттискной массы, применение материалов с низкими характеристиками для дублированных моделей, способствующих искажению краев и углов дублированной модели, а также применение огнеупорных масс, полностью не компенсирующих усадку металла; деформация металлического каркаса в результате чрезмерного давления во время обработки и полировки.

После припасовки в полости рта каркас бюгельного протеза направляют в лабораторию, где зубной техник устанавливает его на рабочую модель, закрепленную в артикуляторе (окклюдаторе) в положении центральной окклюзии. Затем техник производит моделирование воскового базиса и постановку искус-

ственных зубов с последующей после проверки в полости рта гипсовкой в кювете обратным способом и заменой воскового базиса на пластмассовый. После замены воскового базиса на пластмассовый протез извлекают из кюветы и подвергают шлифовке и полировке. Затем в клинике врач припасовывает готовый бюгельный протез в полости рта.

Припасовку готового бюгельного протеза начинают с визуального контроля качества его изготовления, которое складывается из зеркальной полировки металлических элементов каркаса и грамотной полимеризации пластмассы базиса. Все видимые металлические части каркаса должны быть тщательно отполированы (желательно электрополированием), иметь зеркальный блеск и ровную гладкую поверхность. При оценке качества пластмассовых элементов обращают внимание на наличие пор, раковин и трещин, острых краев базиса. Поверхность базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть слабоблестящей, без следов соприкосновения с абразивным

материалом, места перехода пластмассы в металл и обратно должны быть плавными. Все опорноудерживающие элементы бюгельного протеза должны быть полностью свободны от пластмассы. В случае попадания на внутреннюю поверхность кламмеров или дуги базисной пластмассы ее необходимо аккуратно сошлифовать металлической фрезой соответствующей формы и размера.

После осмотра и необходимых исправлений протез обрабатывают 2 % раствором водорода пероксида, промывают в воде и вводят в полость рта. Как правило, бюгельный протез накладывается без проблем, если была тщательно проведена припасовка каркаса. После наложения протеза проверяют соответствие границ базиса переходной складке, правильность подбора искусственных зубов по цвету, форме и размеру к естественным зубам, а также соотношение с зубами-антагонистами.

Преждевременные контакты выявляют с помощью копировальной бумаги и устраняют путем сошлифовывания. После припасовки протеза следует проверить его фиксацию. Качественная фиксация протезов является заключительным этапом припасовки протеза. Больному предлагают самому снять и надеть протез и в зависимости от его пожеланий соответственно активируют ретенци-онные части кламмеров. Соотношение каркаса и слизистой оболочки проверяют так же, как и на этапе припасовки.

После фиксации протеза больного следует обучить правилам гигиенического ухода за протезом и правилам пользования им.

Даже если припасовка протеза была проведена тщательно и у больного нет жалоб, прием назначают на следующий день.

Положительные эмоции, связанные с успешным протезированием, удовлетворенность протезами в эстетическом отношении в значительной степени способствуют привыканию к ним. Зубной протез первоначально воспринимается тканями полости рта больного как инородное тело и выступает сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта, что, в свою очередь, приводит к усилению слюноотделения, позывам к рвоте, нарушению функции речи, жевания и глотания. По мере привыкания больного к протезам и полной его адаптации исчезает восприятие протеза как инородного тела. Полная адаптация к протезам наступает в различные сроки - от 10 до 30 дней и зависит от многих причин.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Наиболее надежным с точки зрения биомеханики считается кламмерное крепление съемного протеза:

1)точечное;

2)линейное;

3)плоскостное.

2. На верхней челюсти наиболее рационально расположение кламмерной линии:

1)сагиттальное;

2)трансверзальное;

3)диагональное.

3. На нижней челюсти наиболее рационально расположение кламмерной линии:

1)сагиттальное;

2)трансверзальное;

3)диагональное.

4. Окклюзионные накладки опорно-удерживающих кламмеров выполняют:

1)фиксирующую функцию;

2)стабилизирующую функцию;

3)опорную функцию;

4)2+3.

5. Функция окклюзионной накладки:

1)удержание протеза;

2)шинирование зубов;

3)распределение жевательной нагрузки;

4)непрямая фиксация протеза.

6. Окклюзионная накладка располагается:

1)в области шейки зуба;

2)на режущем крае зуба;

3)в межбугорковой бороздке премоляров и моляров;

4)на зубном бугорке клыка;

5)3+4.

7. Прибор для определения положения разделительной (межевой) линии называется:

1) гнатодинамометр;