Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

конструкций кламмеров, которые обеспечивают фиксацию и стабилизацию съемного протеза в самых трудных условиях. Кламмеры имеют как достоинства, так и недостатки. Поэтому важно знать, где, когда и в каком порядке располагаются те или иные элементы фиксации. Для этого на этапе обследования больных необходимо тщательно изучить клинические особенности тканей и органов полости рта, а также знать конструкции различных кламмеров и способы их взаимодействия.

Кламмеры могут выполнить удерживающую, опорную и стабилизирующую функции. Под удерживающей функцией понимают предупреждение смещения протеза с протезного ложа. Опорная функция заключается в передаче жевательного давления через опорные элементы и кламмеры на зубы, предотвращающие погружение протеза и перегрузку протезного ложа.

Известно множество разнообразных конструкций кламмеров. Имеются клам-меры, выполняющие одновременно все три функции, - опорно-удерживающие кламмеры. В съемных пластиночных протезах наиболее широкое применение получили гнутые проволочные удерживающие кламмеры. Такой кламмер состоит из плеча, тела и отростка (рис. 3-6).

Плечом кламмера называется его пружинящая часть. Оно охватывает коронку зуба и располагается непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Плечо должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокой эластичностью. При-

Рис. 3-6. Основные элементы одноплечевого проволочного кламмера: 1 - плечо; 2 - тело; 3 - отросток клам-мера

легание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления на опорный зуб и может вызывать разрушение эмали. Гнутые кламмеры готовят из проволоки (нержавеющая сталь или сплав золота) различного диаметра, от 0,4 до 1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие. Кроме этого пружинящие свойства плеча кламмера зависят от его длины, формы поперечного сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго.

Часть кламмера, соединяющая плечо и отросток, называется телом клам-мера. Оно располагается над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны отсутствующих зубов. Его располагают так, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм. Это дает возможность врачу при необходимости сошлифовать пластмассу базиса во время припасовки протеза. В противном случае контакт материала кламмера с поверхностью зуба затруднит наложение протеза и исключит возможность коррекции. Тело кламмера переходит в отросток, который уходит в толщу пластмассового базиса или спаивается с металлическим каркасом протеза и служит для удержания кламмера в протезе.

Отросток располагают вдоль вершины беззубого альвеолярного гребня на расстоянии 1,0-1,5 мм под искусственными зубами в толще базиса. Отросток не рекомендуется располагать на нѐбной или язычной стороне базиса, так как это будет способствовать поломке протеза.

В зависимости от топографии и протяженности дефекта зубного ряда линия, соединяющая опорные зубы с кламмерами (кламмерная линия), может располагаться сагиттально, трасверзально или диагонально. Направление кламмерной линии зависит от расположения опорных зубов. При расположении опорных зубов на одной стороне челюсти зубного ряда кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а на противоположных сторонах челюсти - трансверзальное или диагональное направление (рис. 3-7).

Если в качестве опоры для кламмеров съемного протеза используют один зуб, крепление протеза называется точечным, два зуба - линейным, три зуба и более на обеих сторонах челюсти - плоскостным. При точечном креплении все нагрузки, воспринимаемые протезом, передаются на пародонт одного зуба, что является наименее желательным.

Рис. 3-7. Виды кламмерных линий

Сагиттально расположенная кламмерная линия обеспечивает линейное крепление. Эффективность с точки зрения устойчивости протеза несколько выше точечной. Необходимо стремиться к тому, чтобы кламмерная линия протеза располагалась по обеим сторонам зубного ряда, т.е. она должна

быть воображаемой осью вращения протеза (на нижней челюсти - трансверзальная, на верхней - диагональная). Даже наиболее целесообразное расположение кламмерной линии имеет недостатки в отношении устойчивости протеза. Под действием жевательного давления протез движется рычагообразно в различных направлениях. Сила этого движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, т.е. линии, соединяющей середины опорных зубов. Чем больше плечо рычага (сила жевательного давления), тем больше опрокидывающее действие на опорные зубы.

С целью обеспечения устойчивости протеза необходимо, чтобы сопротивление было больше силы ротации протеза во время жевания, что обеспечивают выбором многокорневых зубов в качестве опорных.

Имеется множество видов кламмеров, которые различают: по способу изготовления (гнутые, литые); по форме их сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и их количества (одноплечие, двуплечие, перекидные двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое или пружинящее, полулабильное, шарнирное, лабильное, суставное).

Фиксация протезов с помощью замковых креплений

Замковые крепления (аттачмены) - это механические устройства, состоящие из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая - укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части.

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при использовании опорно-удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. "дробят" жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя - первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя - вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза.

Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорноудерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор, стабилизирующая часть, ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок-клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может быть эффективно при "ослабленных" опорных зубах.

Магнитная фиксация

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен-ционной.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

•постоянную ретенцию;

•осевую нагрузку;

•отсутствие активации;

•не нужна соосность опор;

•возможность хорошей гигиены.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

3.3.4. Искусственные зубы и их виды

Одним из важнейших составных элементов съемного протеза являются искусственные зубы, которые восстанавливают эстетические параметры и принимают непосредственное участие в выполнении функции речи, жевания и т.д. Основными требованиями, предъявляемыми к материалам искусственных зубов, являются: схожесть физических и механических характеристик конструкционного материала с естественными зубами человека; восстановление цвета естественных зубов, цветостойкость, совместимость с материалом базиса протеза и возможность соединения с ним; химическая инертность в условиях полости рта.

Конструкционными материалами для искусственных зубов съемных протезов являются пластмассы, композиты и фарфор.

Искусственные зубы из фарфора в настоящее время практически не применяют. В России они не производятся. Композитные зубы обладают большей износостойкостью, являются более гигиеничными и эстетичными, имеют большую химическую стойкость в условиях полости рта.

Композитные зубы, как правило, многослойные, имеют прозрачный режущий край и более темную, более интенсивно окрашенную шейку. Пластмассовые зубы обычно одноцветные.

При изготовлении искусственных зубов ориентируются на форму лица: треугольную, овальную и квадратную. Подбор искусственных зубов для съемного протеза осуществляется по анатомическим ориентирам: средняя линия лица совпадает с межрезцовой средней линией; отвесная линия от крыла носа делит клык пополам; в состоянии покоя центральные резцы верхней челюсти видны изпод верхней губы на 1-2 мм. Уровень шеек передних зубов в большинстве случаев совпадает с уровнем края верхней губы при широкой улыбке (произнесении звука "и-и-и"), так называемая "линия улыбки". Кроме того, врач и зубной техник ориентируются на размер и форму сохранившихся естественных зубов пациента, на фотографии пациента с естественной улыбкой.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3-4 года. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее.

Пластмассовые зубы "Эстедент 02" Харьковского АО "Стома" изготавливают из полимеров с объемной сеткой и привитой структурой с введением люминофора. Они легко поддаются шлифовке, хорошо соединяются с акриловой пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу.

3.3.5. Проверка конструкции съемных пластиночных протезов

После этапа постановки искусственных зубов в лаборатории восковой базис вместе с зубами и кламмерами передают врачу для проверки восковой конструкции в полости рта; при этом восковая конструкция должна легко сниматься с гипсовых моделей, установленных в артикуляторе.

Проверка восковой конструкции съемных протезов является важным и ответственным этапом протезирования, так как при этом можно провести оценку предыдущих клинических и лабораторных этапов и своевременно внести необходимые коррективы.

Проверка восковой конструкции съемных протезов проводится в определенной последовательности:

•осмотр и оценка состояния гипсовых моделей челюстей;

•проверка восковой конструкции протезов в артикуляторе;

•визуальная проверка конструкции протезов в полости рта;

•внесение необходимых коррективов.

•произвольным увеличением или уменьшением расстояния между моделями в процессе моделирования зубных протезов;

•небрежным гипсованием моделей.

Клинические ошибки чаще всего могут возникнуть при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки могут быть обусловлены рядом причин:

• Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти: вперед, в сторону.Способ устранения - повторное определение центрального соотношения,

переустановка моделей в артикуляторе, повторное моделирование восковой конструкции протезов.

• Ошибки при определении размеров нижнего отдела лица:

-увеличение высоты нижнего отдела: эстетические нарушения, лицо удлинено, носогубные и подбородочные складки сглажены, напряжение мышц при смыкании губ;

-уменьшение высоты нижнего отдела лица: эстетические нарушения - носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, изменяется к худшему конфигурация профиля лица.

•Технологические ошибки могут быть вызваны неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.

•Деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками от их перегрева во время определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

•Неплотным контактом воскового базиса со слизистой оболочкой протезного ложа в процессе фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

•Ошибки, возникшие в результате компрессии слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в результате попадания инородных включений под базис восковой конструкции.

Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную окклюзию, техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование с учетом выявленных недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет восковую конструкцию зубного протеза.

Проверка конструкции протезов заканчивается уточнением границ будущих протезов на моделях. Нѐбный торус и костные выступы на альвеолярном отростке отмечают химическим карандашом для принятия решения о необходимости изоляции от слизистой оболочки части базиса будущего протеза. После проверки восковой конструкции протеза, ее коррекции и исправлений отмеченных недостатков конструкции протеза модели возвращают в зуботех-ническую лабораторию. Зубной техник окончательно моделирует базис. Затем следуют гипсование модели с протезом в кювету, выпаривание воска, формовка пластмассового теста и его полимеризация. После полимеризации, извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит шлифованию и полированию.

3.3.6. Припасовка и наложение съемных протезов

Процесс наложения съемных протезов можно разделить на несколько этапов. Первый - визуальный осмотр протеза с целью выявления технологических ошибок и неточностей в изготовлении протеза вне полости рта. Необходимо обратить внимание на толщину базиса, качество обработки поверхностей, наличие острых краев и наплывов пластмассы. При наличии дефектов, вызванных ошибками при полимеризации (пористость базиса, "мраморные полосы", запах мономера), протез подлежит переделке. Затем следует обратить внимание на соответствие цвета, величины и формы искусственных зубов естественным зубам. Следует обратить внимание на кламмеры - их локализацию, степень фиксации в базисе, наличие острых краев, которые необходимо закруглить.

После устранения обнаруженных недостатков и дезинфекции базисов (3 % раствор водорода пероксида) врач делает попытку наложить протез на челюсть. Иногда это сразу не удается. Причиной могут быть неточности профиля границ протеза, деформация базиса, некачественная обработка протеза. Для наложения протеза на челюсть нужно осторожно подвести базис к зубному ряду челюсти, визуально выявить места, препятствующие наложению протеза, затем с помощью копировальной бумаги зафиксировать участок ретенции и металлической фрезой удалить излишки базисного материала.

При необходимости процедуру уточнения контуров протеза можно повторить несколько раз. Иногда наложению протеза могут препятствовать поднутрения в области выраженных позадимолярных бугров верхней челюсти или места локализации острых костных выступов. Такие участки следует отметить специальным красителем и попытаться наложить протез на челюсть. При этом на базисе протеза отпечатается след красителя. Этот участок также следует со-шлифовать фрезой, загладить штихелем и мелкой наждачной бумагой. После этого следует еще раз попытаться наложить протез на челюсть. В итоге протез должен легко, без особых усилий вводиться и выводиться из полости рта, не балансировать, плотно прилегая к естественным зубам.

Затем следует снова обратить внимание на соответствие искусственных зубов сохранившимся естественным зубам по цвету, величине, форме. После этого пациенту предлагается сомкнуть зубы. При этом врач проверяет наличие контактов зубов. В идеале должно быть множественное смыкание как искусственных, так и естественных зубов. Если какие-то зубы или группа зубов препятствуют множественному смыканию, можно проложить между зубными

рядами копировальную бумагу, затем сошлифовать места преждевременных контактов до получения равномерного множественного контакта всех пар зубов-антагонистов.

После этого необходимо обратить внимание на кламмеры: добиться, чтобы они располагались между клиническим экватором и шейкой зуба, плотно прилегая к зубу. При необходимости можно провести коррекцию кламмера с помощью крампонных щипцов.

После того как протез припасован и врач убедился в том, что протез соответствует клиническим требованиям, нужно научить пациента вводить и выводить протез, а также проинструктировать по вопросам ухода за протезами. Следует предупредить больного о том, что в первые дни пользования протезами могут быть определенные трудности: нарушение речи, ощущение протеза как инородного тела, рвотный рефлекс. Причины изменений словообразования лежат в нарушении

артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа нѐбного свода и положения зубов. Как правило, в большинстве случаев речь восстанавливается в течение нескольких дней. Для ускорения привыкания к протезу пациенту рекомендуют в первые дни непрерывно носить протез, читать вслух, много говорить, принимать пищу жидкой консистенции. Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого и реже - твердого нѐба. Хороший результат при этом дает укорочение границ протеза на границе твердого и мягкого нѐба. Как правило, со временем рвотный рефлекс затухает. Следует также обучить больного правильному уходу за протезами: регулярно мыть их утром и вечером щеткой, полоскать рот и протезы после еды. На ночь хранить в стаканчике со свежей холодной кипяченой водой, а лучше со специальными, для этих целей предназначенными дезинфицирующими жидкостями. В некоторых клинических случаях (одиночные сохранившиеся зубы, травматическая окклюзия) рекомендуют постоянное пользование протезом без ночного перерыва. Пациент должен снимать протез только для гигиенического ухода за полостью рта и протезами.

3.3.7. Коррекция съемных зубных протезов

Повторный прием пациента для коррекции нового протеза надо назначить на следующий день, чтобы выяснить характер выявленных нарушений и устранить их.

Последовательность манипуляций: посадив больного в кресло, выслушать его жалобы после пользования протезами в течение суток. При этом задают наводящие вопросы по поводу устойчивости протезов, боли, качества пережевывания пищи, дикции, фонетики, избыточной саливации, нарушения вкуса и других ощущений в полости рта. Затем необходимо вывести протезы из полости рта, осмотреть и оценить:

•качество базиса, постановку зубов, полировку протезов, гигиену и т.д.;

•слизистую оболочку протезного ложа, обратить внимание на ее окраску, влажность, локализацию участков воспаления под действием базиса съемного протеза;

•протезы в полости рта, обратив внимание на границы протеза, отсутствие баланса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании, положение кламмеров.

При наличии жалоб на локальные болевые ощущения под базисом протеза нужно найти участки гиперемии слизистой оболочки и выявить возможные причины:

•несоответствие рельефа базиса слизистой оболочке протезного ложа;

•излишки пластмассы на внутренней поверхности базиса протеза и шероховатости;

•несоответствие границ базиса;

•балансирование базиса (что приводит к неравномерному распределению давления на протезное ложе);

•шероховатости и поры в базисе протеза;

•нарушение гигиены полости рта.

После выявления зон повышенного давления устраняют причины путем коррекции краев и внутренней поверхности базиса протеза. Для коррекции применяется карборундовая или металлическая фрезы.

При наличии у больных жалоб на плохую устойчивость протезов при разговоре, глотании, жевании выявляют возможные причины:

•погрешность при получении оттисков, неправильный выбор оттискного материала без учета состояния слизистой оболочки, неправильный выбор метода получения оттиска;

•неправильное формирование границ базиса;

•неправильное конструирование зубных рядов. Устранить указанные причины можно следующими путями:

•коррекцией протезов оттискными материалами с последующим лабораторным перебазированием;

•изготовлением новых протезов.

При неравномерном смыкании зубных рядов в окклюзиях (центральной, передней, боковых) у больных могут быть жалобы на затрудненное пережевывание пищи. При этом выявляются возможные причины и ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения или ранее, на других этапах, и не исправленные:

•нет плотного множественного контакта в центральной окклюзии;

•не сбалансирована передняя или задняя окклюзия;

•не сбалансированы боковые окклюзии;

•неправильно определена высота нижнего отдела лица.

Устраняют указанные причины путем коррекции смыкания зубных рядов в различных положениях.

При наличии жалоб на быструю утомляемость мышц и суставов обращают внимание на высоту нижнего отдела лица. При этом могут быть выявлены следующие неточности:

•неправильное определение высоты нижнего отдела лица;

•соматические или психосоматические заболевания.

Устраняют выявленные причины путем изготовления новых протезов или одного протеза. При выявлении соматического заболевания больного направляют к терапевту.

В тех случаях когда больные жалуются на нарушение эстетического оптимума, обращают внимание на изменения цвета, формы, величины и положения передних зубов и выявляют возможные причины: