Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

• послойное моделирование коронки полимерным материалом непосредственно на модели с последующей полимеризацией.

2-й клинический этап

Припасовка и фиксация пластмассовой коронки в полости рта

Этот клинический этап включает оценку качества изготовления коронки, проверку и при необходимости припасовку коронки на препарированном зубе в полости рта таким образом, чтобы она соответствовала всем клиническим требованиям.

Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу культи препарированного зуба. Если на этапах моделирования и изготовле-

ния коронки поверхность гипсовой культи зуба была повреждена, внутренняя поверхность коронки будет искажена. Для устранения этого несоответствия с внутренней поверхности коронки шаровидным бором удаляются неровности, которые не соответствуют рельефу отпечатка культи зуба. Край пластмассовой коронки должен иметь контур, соответствующий рельефу десневого края зуба.

Во время припасовки оценивают качество изготовленной коронки по всем основным требованиям:

•плотности прилегания к культе зуба, особенно в области клинической шейки;

•анатомической форме, свойственной зубу, на который коронка изготавливается;

•восстановлению межзубных контактных пунктов;

•коронка не должна нарушать окклюзию с зубами-антагонистами при контакте с зубамиантагонистами.

После предварительной коррекции вне полости рта коронку без усилия накладывают на опорный зуб. Причинами того, что коронка не устанавливается на место, являются погрешности в препарировании зуба или нарушения технологии изготовления протеза. Участки на опорном зубе, внутренней или наружных контактных поверхностях коронки, препятствующие точному установлению коронки на свое место, выявляют с помощью копировальной бумаги или жидкой копирки. Для этого под коронку подкладывают копировальную бумагу или кисточкой-маркером наносят жидкую копирку на культю зуба. После попытки наложить коронку на зуб на внутренней ее поверхности и на культе зуба получают отпечатки участков, где необходимо провести дополнительное сошлифовывание или пластмассы, или твердых тканей зуба. Коррекцию внутренней поверхности коронки проводят до полного наложения ее на культю отпрепарированного зуба.

Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения. Искусственная коронка не должна мешать смыканию пар зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии и не вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Участки преждевременных контактов на пластмассовой коронке выявляют с помощью артикуляционной бумаги с последующей сошлифовкой лишней пластмассы борами или фасонными головками.

Припасовку коронки в полости рта завершают оценкой ее анатомической формы и при необходимости проводят коррекцию вестибулярной поверхности и режущего края. В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее полируют и фиксируют на зубе подобранным по цвету пластмассы цементом.

Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки изготавливают на препарированные зубы с целью:

•сохранения функции и эстетики видимых при улыбке и разговоре препарированных зубов на период протезирования;

•защиты препарированных зубов с живой пульпой от инфицирования, термических и химических раздражителей;

•предупреждения смещения опорных зубов, утративших контакт с антагонистами и соседними зубами, предотвращения их функциональной перегрузки;

•фиксации исходного состояния центральной окклюзии;

•предупреждения дистального сдвига нижней челюсти;

•сохранения естественного контура десневого края.

В отдельных случаях временные коронки используются для расширения зубодесневого желобка (механической ретракции десны) перед получением окончательного рабочего оттиска при изготовлении металлокерамических и цельнокерамических конструкций.

Временные пластмассовые коронки должны соответствовать определенным требованиям:

•восстанавливать форму и функцию препарированных зубов;

•обеспечивать жизнеспособность и целостность тканей препарированных зубов при минимальной реакции тканей протезного ложа;

•обладать достаточной прочностью и износоустойчивостью в течение ожидаемого периода изготовления постоянных протезов;

•обеспечивать эстетичность зубов и зубных рядов, функциональный комфорт при хороших гигиенических качествах.

Для изготовления временных протезов используют полимерные материалы: акрилаты, поликарбонаты, композиты.

Временные коронки могут быть изготовлены непрямым (лабораторным) и прямым (клиническим) способами.

При непрямом способе изготовление этих конструкций производится техником из полимерных акриловых материалов на гипсовых моделях.

Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта пациента.

В последние годы широкое распространение в стоматологии получили CAD/ CAM-технологии. С помощью аппарата CEREC-3 врач стоматолог-ортопед получает оптический оттиск препарированного зуба, соседних зубов и зубов-антагонистов. С помощью компьютера в течение 5 мин моделирует коронку и в течение 10 мин фрезерует ее из специального пластмассового блока.

Лабораторный способ изготовления временных конструкций

Протез изготавливается зубным техником по правилам изготовления коронок на гипсовых моделях из полимеров для постоянных конструкций. Пластмассовая коронка фиксируется в полости рта, как правило, на следующий день после препарирования зубов. Протез, изготовленный таким способом, обеспечивает оптимальные краевую адаптацию конструкции и окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами, сводит к минимуму опасность токсического воздействия полимеров на ткани зубов и слизистую оболочку полости рта.

Прямые (клинические) способы изготовления временных конструкций

Используются при необходимости получения и фиксации временных коронок сразу после препарирования зубов. Конструкция изготавливается врачом в полости рта пациента из полимеров для временных конструкций.

Изготовление временной коронки из самотвердеющей пластмассы за один сеанс

Временная коронка изготавливается непосредственно на культе препарированного зуба в полости рта из самотвердеющей акриловой пластмассы

путем свободного формования полимера с последующим приданием формы коронке сошлифовыванием. Поскольку полимеризация пластмассы происходит без давления, наружная поверхность коронки получается пористой, что увеличивает вероятность появления на ней зубного налета. Кроме того, при этом способе велика вероятность химико-токсического повреждения слизистой оболочки.

Изготовление временной коронки из стандартных искусственных пластмассовых зубов и самотвердеющей пластмассы за один сеанс

У пластмассового зуба из гарнитура искусственных зубов для съемного протезирования соответствующих цвета, формы и размера сошлифовывают часть оральной поверхности с сохранением вестибулярной в виде "скорлупки". Подготовленная "скорлупка" должна покрывать вестибулярную и часть апроксимальных поверхностей культи опорного зуба. После ее припасовки на зубе формируют оральную поверхность коронки в полости рта из быстро-твердеющей пластмассы. С целью уменьшения негативного влияния мономера препарированный зуб перед нанесением пластмассы смазывают вазелином или покрывают тонкой защитной пленкой.

Полученная пластмассовая композиция снимается с культи зуба в рези-ноподобной стадии созревания пластмассы. После полной полимеризации пластмассы, ориентируясь на отпечаток

шейки зуба, производят коррекцию (сошлифовывание) края коронки. Отшлифованную и отполированную коронку фиксируют временным цементом.

Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью целлулоидного (полиэтиленового) колпачка, имеющего анатомическую форму коронки зуба

Данный способ применяется в случае протезирования одиночными коронками 1-2 рядом стоящих зубов.

Стандартный колпачок из целлулоида, имеющий анатомическую форму коронки зуба, припасовывают на культю зуба в полости рта по шейке протезируемого зуба. Колпачок, заполненный до уровня шейки полимерным материалом в тестообразной стадии созревания, устанавливают на культю зуба. В резиноподобной стадии созревания систему "колпачок + полимер" извлекают из полости рта. После полной полимеризации пластмассы колпачок разрезают острым шпателем и снимают с временной коронки. При необходимости проводится коррекция коронки по десневому краю и поверхности смыкания.

Недостатком данного способа следует считать отсутствие контакта между временной коронкой и рядом стоящими зубами.

Способ применения временных поликарбонатных коронок, устанавливаемых за один сеанс

В настоящее время многими фирмами выпускается широкий ассортимент стандартных наборов полимерных временных коронок разных фасонов, размеров и цветов. Коронки имеют анатомическую форму зубов, а материал, из которого они изготовлены (поликарбонатная смола с добавлением стекловолокна), полупрозрачен, что позволяет изменять их цвет с помощью корригирующих материалов.

После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят перепасовку ее пришеечного края абразивными инструментами в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Уточнение микрорельефа культи зуба производят с помощью самоотверждаемой акриловой пластмассы или композитного материала. После полимеризации пластмассы производятся коррекция края коронки и ее фиксация с помощью временных цементов на основе гидроокиси кальция.

Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью оттиска, полученного до препарирования зубов

Данным способом временными коронками можно восстанавливать любое количество зубов, а сами коронки не требуют коррекции ни по форме, ни по размеру.

Изготовление коронок производится с помощью контрштампа, в качестве которого используют оттиск, полученный с подготовленного зубного ряда до препарирования зубов. Для изготовления временных коронок используют инертный самотвердеющий материал.

Последовательность изготовления

• Восстановление формы зубов и подготовка зубного ряда (путем замещения дефекта моделированием из воска при необходимости).

•Получение оттиска силиконовым материалом до препарирования зубов.

•Препарирование зубов под искусственные коронки.

•Замешивание из теста пластмассы с катализатором, внесение материала в стадии тянущихся нитей в предварительный оттиск только в область препарированных зубов. Введение оттиска в полость рта.

•Выведение оттиска из полости рта с полимерной заготовкой в резинопо-добной стадии созревания полимера (через 5-7 мин).

•Извлечение из оттиска готовой временной конструкции, точно повторяющей форму естественного зуба до его препарирования, после полной полимеризации материала.

•При необходимости проводят припасовку временной конструкции по дес-невому краю, окклюзионной и контактным поверхностям.

•После шлифовки и полировки временную конструкцию фиксируют с помощью временного цемента.

Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных протезов может привести к различным осложнениям:

•пульпитам (инфекционным и термическим);

•патологии височно-нижнечелюстного сустава;

•изменению краевых границ препарирования из-за смещения десневого края;

•возможному смещению зубов, лишенных контакта с зубами-антагонистами;

•дистальному сдвигу нижней челюсти.

Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов:

•при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения;

•аномалиях формы, положения или величины зубов;

•эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки зуба).

Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:

• топографии зуба;

•степени разрушения коронковой части зуба;

•состояния пульпы зуба;

•состояния периапикальных тканей;

•вида прикуса;

•возраста пациента.

Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.

Применение керамических коронок противопоказано:

•у детей и подростков с большой полостью зуба;

•на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

•на резцах нижней челюсти;

•при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов-антагонистов (высокая твердость и низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов);

•при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать терапевтическими или хирургическими методами лечения;

•при парафункции жевательных мышц, бруксизме.

Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются:

•высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию;

•высокой биологической совместимостью с тканями полости рта;

•устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта;

•меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета;

•низкой теплопроводностью;

•коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный

процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.

Клинико-лабораторные этапы изготовления керамической коронки

При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность действий.

1-й клинический этап

До препарирования зуба проводят следующие процедуры:

•определяют цвет будущей коронки;

•получают оттиски зубных рядов для изготовления временных коронок;

•изготавливают силиконовый шаблон для контроля препарирования;

•при одновременном изготовлении нескольких керамических коронок на рядом стоящие зубы целесообразно получить оттиски протезируемого зубного ряда и изготовить индивидуальную оттискную ложку.

Препарирование зуба

Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны.

На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующими диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности).

Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину. Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков - 1,3 мм, для резцов верхней челюсти - 1,0-1,3 мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во многом зависят от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта.

Отличительной особенностью этого клинического этапа являетсяобязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:

•изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической прочности;

•улучшения цвета пришеечной части коронки;

•монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению упругих напряжений в керамике.

Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует ее.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано:

•при низких клинических коронках (для улучшения ретенции);

•при кариозном поражении поддесневой части зуба;

•при повышенной чувствительности препарируемого зуба к цементу;

•у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом;

•для получения высоких эстетических результатов протезирования.

При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба (рис. 1-38).

Рис. 1-38. Соотношение края керамической коронки и придесневого уступа опорного зуба по отношению к слизистой оболочке

Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола керамической коронки.

Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации: конусные, цилиндрические с заостренным концом, торцевые.

Препарирование зуба под керамическую коронку проводят в определенной последовательности, которая практически не отличается от описанной ранее методики препарирования под металлокерамическую коронку. Принципиальное отличие состоит лишь в формировании уступа.

При изготовлении керамической коронки уступ должен формироваться под углом 90°.

Получение оттисков

Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двухили одноэтапной техники получения двухслойных оттисков. Полученный рабочий оттиск должен очень точно и четко отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.

В том случае если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В большинстве случаев применяют фармакоме-ханический способ ретракции десны как наиболее быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффекты.

Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твердых тканей, обнаженный дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические раздражители, а открытые дентинные канальцы - служить входными воротами для проникновения инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования нужно покрытием препарированного дентина десенситайзером, изготовлением и фиксацией временной защитной коронки.

1-й лабораторный этап

В настоящее время для изготовления керамической коронки могут использоваться различные технологии:

•формование и обжиг на платиновом колпачке;

•литьевое прессование;

•фрезерование;

•послойное формование и обжиг на огнеупорной модели.

Первая технология была предложена более 100 лет назад, ее называют технологией фарфоровых коронок.

Технология изготовления керамической коронки

Технологический процесс изготовления фарфоровой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

•изготовление разборной комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, фиксация в артикуляторе;

•изготовление рабочего колпачка из платиновой фольги по культе препарированного зуба;

•послойное нанесение приготовленной фарфоровой массы на платиновый колпачок и моделирование формы коронки зуба;

•обжиг фарфоровой массы на колпачке (или огнеупорном штампике) и припасовка полученной коронки на рабочей модели (гипсовый штамп);

•придание коронке окончательной формы путем сошлифовывания излишков фарфора или добавления фарфоровой массы (при необходимости).