Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Перед препарированием проводится обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия).

Особенности препарирования зуба под литую коронку:

•в связи с тем что литая цельнометаллическая коронка имеет такую же минимальную толщину, что и штампованная, при препарировании сошли-фовывается больший слой твердых тканей (не менее 0,3-0,5 мм) со всех поверхностей коронки зуба;

•культе зуба придают форму слабовыраженного усеченного конуса;

•необходимо формирование кругового уступа в пришеечной области. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, а край коронки, расположенный на уступе, не травмирует десну.

Препарирование

Проводят алмазными головками различных размеров и форм (цилиндрические, в виде усеченного конуса, торпедовидные) с соблюдением принципов, режимов препарирования и правил техники безопасности. Сошлифовывание твердых тканей зуба проводят по следующей схеме:

•сепарация, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа;

•препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте;

•препарирование вестибулярной и оральной поверхностей;

•формирование уступа и окончательное препарирование. Сепарация, препарирование

апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа

Обработку зуба начинают с сепарации - разобщения межзубных контактов рядом стоящих зубов - с помощью сепарационного алмазного диска или тонкого конусовидного бора. Инструмент устанавливают, немного отступя от соседнего зуба и прижимая его к препарируемому зубу под углом 3-5° к его оси. Контактные поверхности сошлифовывают от жевательной поверхности до вершины межзубных сосочков, не доводя инструмент до края десны на 0,5 мм с образованием уступа шириной 0,3-0,5 мм под прямым углом к вертикальной оси зуба. Затем, изменив угол наклона абразивного инструмента, апроксималь-ным стенкам зуба придают конусность с углом конвергенции по отношению к оси зуба не более 5-7°.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки.

Препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте

С окклюзионной поверхности необходимо удалить такой объем тканей, чтобы искусственная коронка была достаточной толщины и могла противостоять деформирующей нагрузке и стиранию. Сошлифовывание тканей зуба производят алмазными головками различных фасонов и размеров на

глубину не менее 0,5 мм. Для обеспечения функциональной эффективности искусственной коронки поверхность препарированной культи должна сохранять рельеф жевательной поверхности зуба. Фиссуры и ямки углубляются с помощью сферического алмазного бора.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей

Для обеспечения равномерности иссечения твердых тканей зуба перед началом его препарирования следует определить необходимую толщину удаляемого слоя. Для этого используют маркерный бор с заранее известной глубиной препарирования. Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей зуба начинают с создания 2-3 вертикальных маркировочных борозд с помощью маркерного бора диаметром 1,0 мм. Затем параллельно контуру десневого края на оральной и вестибулярной поверхностях создают горизонтальные борозды и соединяют их с уступами на апроксимальных поверхностях. Завершают этот этап препарирования сошлифовыванием твердых тканей на всю глубину маркировочных борозд до образования в пришеечной области ступеньки с помощью цилиндрических или в форме усеченного конуса алмазных головок. Коронке зуба придается форма усеченного по направлению к жевательной поверхности конуса (под углом 6°) с широким основанием в пришеечной области.

Формирование уступа и окончательное препарирование культи зуба

Для окончательного формирования уступа используют цилиндрические боры с конусообразной головкой, устанавливая их так, чтобы ось абразивного инструмента была параллельна продольной оси зуба. В зависимости от конкретного клинического случая уступ может быть сформирован над десной, на уровне десны или под десной. Поддесневое расположение уступа показано:

•при низких клинических коронках (для улучшения ретенции за счет под-десневого размещения краев коронки);

•при кариозном поражении поддесневой части зуба;

•при повышенной чувствительности цемента препарируемого зуба;

•у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом.

При необходимости погружения краев коронки под десну сначала создают уступ над уровнем десны, а затем доводят границу до требуемого уровня.

Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба, размеров и топографии полости зуба.

Для формирования уступа применяют алмазные головки цилиндрической формы с диаметром рабочей части инструмента, соответствующей ширине уступа, или торцевые боры. Алмазную головку устанавливают параллельно оси зуба

и, постепенно сошлифовывая ткани зуба с предварительно созданного уступа, доводят его до заданного уровня (надили поддесневое расположение).

Оптимальной формой уступа под литые коронки является уступ под углом 135° к продольной оси зуба. Такая форма уступа обеспечивает изготовление искусственной коронки с плотным прилеганием к пришеечной части культи зуба.

На заключительном этапе препарирования сошлифовывают все острые грани и углы, поверхности культи зуба сглаживают с помощью алмазных боров для финишной обработки.

Ретракция десны (раскрытие зубодесневой бороздки)

После препарирования проводят расширение зубодесневой бороздки одним из известных способов. Выбор способа определяется топографией сформированного уступа (надили поддесневое расположение), глубиной зубодесневой бороздки, строением и толщиной подвижной части десны. Чаще используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.

Получение оттисков

Для изготовления литых цельнометаллических коронок получают полные рабочий и вспомогательный оттиски. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать как культю препарированного зуба, так и сформированный в придесневой области уступ. Рабочий оттиск должен быть двухслойным. Получают его двумя массами (например, силиконовыми эластомерами) разной степени вязкости: базовой (высокой вязкости) и корригирующей (жидкотекучей). Оттиск может быть получен одноили двухэтапной техникой.

После получения оттисков определяют центральную окклюзию, а на препарированный зуб накладывают и фиксируют предварительно изготовленную провизорную (временную) коронку или стандартный металлический колпачок.

Оттиски дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию.

1-й лабораторный этап: технология литой коронки

Технологический процесс изготовления литой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

•получение моделей челюстей (рабочей и вспомогательной);

•подготовка модели культи препарированного зуба;

•моделирование коронки из воска;

•подготовка к литью и литье коронки из сплавов металлов;

•механическая обработка и припасовка литой коронки на рабочей разборной модели.

2-й клинический этап

Проверка качества изготовленной литой металлической коронки, припасовка ее в полости рта

На клинический этап припасовки литая коронка поступает на моделях, установленных в артикуляторе.

Этот этап начинают с визуальной оценки литой коронки на рабочей модели. Оценивают качество литья, фиксируя отсутствие дефектов в виде пор, трещин, перфораций, наплывов. Определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество

обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также с рядом стоящими зубами. При проверке литой коронки на модели обращают внимание на легкость снятия ее с опорного зуба.

В том случае, если литая коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.

При проверке коронки в полости рта особое внимание должно быть обращено на то, чтобы она свободно, без напряжения накладывалась и снималась с опорного зуба. Свободное наложение литой коронки и плотный охват ее краем шейки зуба обеспечиваются соблюдением правил препарирования зубов, получения качественных двухслойных оттисков и технологии ее изготовления.

Относительно редко литая коронка сразу, без предварительной припасовки, накладывается на препарированный зуб. Это может быть обусловлено совокупностью клинических и технических факторов: незначительными погрешностями в препарировании опорного зуба или на этапах изготовления коронки. Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки литой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки и др.). Для этого под коронку на ее внутреннюю поверхность наносят слой маркировочного лака и накладывают на опорный зуб. Полученные отпечатки на коронке зуба или следы удаленного, стертого маркера на внутренней поверхности коронки соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Металл внутри коронки в участках отпечатков сошлифовывают с помощью фрез по металлу, повторяя манипуляцию несколько раз до тех пор, пока коронка не будет точно располагаться на культе зуба.

С особой тщательностью определяют точность прилегания к уступу и отношение края литой коронки к десне. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Если препарирование зуба проводилось без уступа, тонкий край коронки должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку (не более 0,3 мм). Для уточнения границ коронки в пришеечной части опорного зуба необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать ее на культе, проводя визуальный контроль и зондирование слизистой оболочки края десны. Ишемия десны свидетельствует об удлиненных границах коронки. Выявленные удлиненные границы корректируют соответствующими абразивами. Эта процедура проводится до тех пор, пока границы края коронки

не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорного зуба. Частичное или полное несоответствие края литой коронки и пришеечной части культи зуба ведет к развитию кариозного процесса или воспаления в краевом пародонте.

Точность и плотность прилегания искусственной коронки к культе зуба определяют, заполняя ее корригирующим силиконовым оттискным материалом. Наличие по краю коронки толстого слоя указанных материалов свидетельствует о некачественном изготовлении протеза и необходимости его переделки по новому оттиску.

При полном соответствии края коронки клиническим требованиям оценивают окклюзионные взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами, точность восстановления анатомической формы коронки и межзубных контактов.

Завершают припасовку коронки тщательной коррекцией окклюзионных взаимоотношений литой коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии, а позже - при передней и боковых окклюзиях. В положении центральной окклюзии контакт коронки с зубами-антагонистами должен быть плотным, точечным, равномерным, при сохранении множественных контактов между всеми зубами верхней и нижней челюстей. При сагиттальных и транс-верзальных перемещениях нижней челюсти коронка не должна препятствовать ее плавным скользящим движениям. Участки преждевременных контактов (предконтактов) выявляют с помощью артикуляционной бумаги и устраняют сошлифовыванием головками или борами.

После тщательно проведенного этапа припасовки каркаса и устранения выявленных недостатков литую цельнометаллическую коронку передают в зубо-техническую лабораторию.

2-й лабораторный этап

Шлифование и полирование литой коронки

Шлифование - выравнивание поверхности коронки, которое проводится с помощью эластичного абразивного круга.

Полирование - придание поверхности коронки зеркального блеска, проводится с использованием волосяных и нитяных щеток с применением специальных полировочных паст, например пастой ГОИ.

3-й клинический этап

Фиксация литой коронки на опорном зубе

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно моют, дезинфицируют, высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (раствором хлоргексидина, раствором этанола), высушивают теплым воздухом.

Фиксирующий материал жидкой консистенции замешивают по инструкции с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости. Приготовленным фиксирующим материалом заполняют искусственную коронку примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну

коронки. Заполненную фиксирующим материалом коронку накладывают на зуб и просят пациента сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии и контролируют правильность и плотность фиксации коронки. После отверждения фиксирующего материала излишки его аккуратно удаляют с помощью зонда, пинцета или гладилки.

Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов комбинированными коронками (металлопластмассовыми, металлокерамическими)

Для изготовления комбинированных коронок используются различные по своей физической и химической природе материалы: металлический сплав - полимерный материал, металлический сплав - керамика.

В конструктивном отношении металлопластмассовые коронки представляют собой металлический каркас (основу), облицованный полимерным акри-

ловым материалом. Металлическая основа может быть изготовленаспособом штамповки или способом литья. Способ изготовления металлической основы предопределяет конструктивные особенности металлопластмассовых коронок, а следовательно, и показания к их применению.

Комбинированные коронки, изготовленные на металлической штампованной основе (комбинированная коронка по Белкину),применяются по эстетическим показаниям, когда отсутствуют технические возможности прецизионного литья зубных протезов.

Комбинированная коронка по Белкину

Коронка с пластмассовой облицовкой по Белкину - достаточно простая в техническом исполнении конструкция, относится к комбинированным коронкам, изготовленным на металлической штампованной основе. Конструктивно представляет собой металлическую штампованную коронку с вырезанной вестибулярной стенкой, на месте которой размещается пластмассовая облицовка.

Показания к применению комбинированной коронки по Белкину:

•дефекты коронковой части резцов и реже - премоляров верхней челюсти кариозного и некариозного происхождения, когда анатомическую форму зуба невозможно восстановить пломбированием или изготовлением вкладки;

•аномалии формы, величины, положения резцов верхней челюсти;

•дефекты зубных рядов небольшой протяженности, когда эти коронки используются в качестве опорных элементов мостовидных протезов.

Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину:

•абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок;

•низкие клинические коронки зубов с тонкими стенками;

•повышенное стирание твердых тканей зубов;

• резцы нижней челюсти (относительные противопоказания).

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину

1-й клинический этап

Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку

На этом этапе сошлифовывают твердые ткани со всех поверхностей коронки зуба таким образом, чтобы культя зуба приобрела форму с периметром коронки, не превышающим периметр шейки зуба. Разобщение с зубами-антагонистами должно обеспечивать пространство, равное толщине металлической штампованной коронки с учетом фиксирующего материала. Заключает 1-й клинический этап получение рабочего и вспомогательного оттисков.

1-й лабораторный этап

Изготовление металлической штампованной коронки.

2-й клинический этап

Припасовка металлической штампованной коронки на опорном зубе

(см. главу 2.6.1. "Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок").

После припасовки штампованной коронки проводят дополнительное препарирование вестибулярной, контактных поверхностей и режущего края опорного зуба на толщину пластмассовой облицовки (1,0-1,5 мм). При препарировании контактных поверхностей допускается небольшая конвергенция стенок культи зуба.

На вестибулярной поверхности металлической штампованной коронки бором высверливают отверстие, а саму коронку заполняют разогретым воском и накладывают на опорный зуб (рис. 1-22, а). При этом пространство между культей зуба и искусственной коронкой заполняется воском, излишки которого выходят через отверстие на вестибулярной поверхности коронки. Слой воска внутри коронки соответствует толщине твердых тканей, ранее сошлифованных для изготовления пластмассовой облицовки. Не снимая коронку с опорного зуба, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска из полости рта в него устанавливают коронку с отпечатком культи зуба в воске. Выбирают цвет пластмассовой облицовки по стандартной шкале расцветок. После дезинфекции оттиск передают в зуботехническую лабораторию.

Рис. 1-22. Металлопластмассовая коронка на основе металлической штампованной коронки (комбинированная коронка по Белкину): а - на вестибулярной поверхности припасованной на зубе металлической штампованной коронки сделано отверстие для выхода воска при повторном наложении заполненной воском коронки; б - штампованная коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью на рабочей модели; в - нарезки по краю "окна" на вестибулярной поверхности металлической коронки для ретенции пластмассовой облицовки; г - готовая коронка с пластмассовой облицовкой

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассовой облицовки

По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Металлическую коронку снимают с модели, слегка разогрев воск над пламенем спиртовки. Полностью удалив воск из коронки, ее отбеливают, шлифуют и полируют. Выпиливая вестибулярную поверхность коронки (вырезая "окно"), в придесневой области оставляют ободок металла шириной около 1,0 мм (рис. 1-22, б). По режущему краю металл удаляют с таким расчетом, чтобы оставшаяся металлическая часть не была видна из-под пластмассовой облицовки. Для укрепления пластмассы создают ретенционные пункты - по всему краю "окна" вулкани-товым диском или колесовидным бором делают непараллельные между собой нарезки в виде зубцов (рис. 1-22, в). После обезжиривания каркаса на придес-невой ободок и края по периметру "окна" наносят специальный изолирующий лак с тем, чтобы исключить просвечивание металла через пластмассовую облицовку в этих участках.

Подготовленный таким образом металлический каркас устанавливают на рабочую модель, заполняют свободное пространство между каркасом и моделью культи зуба воском и моделируют вестибулярную поверхность коронки с учетом анатомической формы восстанавливаемого зуба и рядом стоящих зубов. Моделирование проводят с некоторым допуском на последующую шлифовку и полировку.

Для замены воска на пластмассу из гипсовой модели вырезают фрагмент, включающий зуб с коронкой и рядом стоящие с ним зубы, гипсуют его в одну из половин кюветы в горизонтальном положении, восковой вестибулярной поверхностью кверху. Заполняя гипсом вторую половину кюветы, получают контрштамп - отпечаток вестибулярной поверхности коронки. После затвердевания гипса второй половины кюветы, раскрытия кюветы и выплавления воска в остывшую кювету формуют пластмассу подобранного цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют (рис. 1-22, г).

3-й клинический этап

Припасовка комбинированной коронки в полости рта

Этап проводят аналогично выполнению этапа припасовки пластмассовой коронки.

На этом этапе необходимо добиться точного и плотного прилегания искусственной коронки к культе зуба. Критериями качественно проведенного этапа припасовки коронки служат минимальное погружение ее края под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с зубами-антагонистами без изменения окклюзионных соотношений.

Точность прилегания коронки к культе зуба определяют с помощью копировальной бумаги. Окрашенные копиркой участки на внутренней поверхности пластмассовой облицовки, препятствующие плотному прилеганию коронки к зубу, сошлифовывают шаровидными и фиссурными борами.

Наложению коронки на опорный зуб может препятствовать неточное изготовление коронки относительно рядом стоящих зубов. Отпечатки на участках пластмассы на контактных поверхностях, полученные с помощью копировальной бумаги, аккуратно удаляют фасонными головками.

В том случае если на этапе припасовки металлической штампованной коронки она не нарушала окклюзионных соотношений зубных рядов, а последующие лабораторные этапы выполнялись в соответствии с технологией, то и коронка с пластмассовой облицовкой, находясь в контакте с антагонистами, не будет изменять окклюзионные соотношения зубных рядов. Если комбинированная коронка, находясь в контакте с антагонистами, изменяет окклюзионные взаимоотношения, она подлежит переделке.

После того как коронка точно установлена на культе зуба, оценивают качество восстановления ее анатомической формы, соответствие цвета пластмассовой облицовки цвету рядом стоящих зубов. При необходимости исправления формы проводят коррекцию, сошлифовывая часть пластмассы в соответствующих участках.

Если коронка соответствует всем требованиям, ее передают в техническую лабораторию для окончательного полирования.

3-й лабораторный этап

Окончательная полировка пластмассовой облицовки комбинированной коронки.

4-й клинический этап

Фиксация комбинированной коронки по Белкину на опорном зубе

На этапе окончательной припасовки еще раз убеждаются в том, что коронка соответствует всем требованиям. После соответствующей обработки и высушивания коронки и культи опорного зуба производят фиксацию коронки цементом. Для укрепления коронки на зубе необходимо подбирать фиксирующий материал в соответствии с цветом пластмассовой облицовки.

Недостатки комбинированной коронки по Белкину

Отличаясь относительной простотой изготовления, комбинированная коронка по Белкину обладает рядом недостатков, ограничивающих ее применение.

Пластмасса, как облицовочный материал металлических коронок, характеризуется недостаточно высокими показателями цветостойкости. С течением времени она изменяется в цвете, особенно в тех участках, где она прилегает к металлическому каркасу.

Соединение металлического каркаса и пластмассовой облицовки обеспечивается единственно возможным в данном случае механическим способом. Механическое соединение двух очень разных