Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Перед препарированием получают оттиск для изготовления временной коронки и определяют цвет будущей коронки, используя соответствующую шкалу расцветок.

Препарирование опорного зуба

Препарирование опорного зуба проводят с предварительно проведенным обезболиванием (при необходимости) в соответствии с правилами препарирования под фарфоровую или металлокерамическую коронку. То есть на этапе препарирования сошлифовывают значительный слой твердых тканей, особенно с вестибулярной поверхности, где, кроме металлического каркаса, будет располагаться облицовка из пластмассы. Препарирование опорного зуба проводят с созданием придесневого уступа, располагающегося или только с вестибулярной поверхности, или кругового (циркулярного). Ширина сформированного уступа должна быть достаточной для размещения на нем не только края литого колпачка, но и кромки облицовочного материала. Уступ формируют под углом 135° по отношению к продольной оси зуба.

После получения рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков регистрируют центральную окклюзию, а на препарированном зубе укрепляют временную защитную коронку.

1-й лабораторный этап

Изготовление литого колпачка

Изготовленные по оттискам рабочую разборную и вспомогательную модели челюстей фиксируют в положении центральной окклюзии в артикулято-ре. Моделирование каркаса (колпачка) выполняют по схеме моделирования литой цельнометаллической коронки, но меньшего на толщину пластмассовой облицовки размера. Моделирование проводят с учетом соотношений с зубамиантагонистами. Для обеспечения надежного крепления пластмассовой облицовки при моделировании колпачка рекомендуется формировать прямой уступ, а на поверхности, где будет размещена облицовка, создавать ретенцион-ные пункты, которые обеспечивают значительное увеличение площади сцепления металла и пластмассы. Для создания ретенционных пунктов на поверхности восковой модели колпачка, где будет размещаться облицовка, равномерно приклеивают шарики (перлы) или кристаллы из беззольной пластмассы. Для этих же целей предложен метод плазменного напыления на каркас металлического порошка.

После замены восковой заготовки каркаса (колпачка) на металл его очищают от остатков огнеупорной массы и припасовывают на рабочую модель.

Для повышения эстетичности коронок (исключения просвечивания металла) с целью сохранения ретенции облицовки ретенционные шарики сошлифо-вывают до их экватора, превращая в полусферы. В идеале между ретенционными шариками должно быть свободное пространство не менее двух их диаметров.

2-й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Проверку литого металлического колпачка начинают с визуальной оценки качества рабочей модели, литого протеза, правильности расположения ретен-ционных полусфер, чистоты обработки поверхностей и точности припасовки его к гипсовой модели зуба.

При проверке литого колпачка в полости рта обращают внимание на легкость наложения и снятия его с опорного зуба, на плотность прилегания краев колпачка к поверхности препарированного зуба и к уступу, на положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с учетом толщины будущей пластмассовой облицовки. При проверке окклюзионных взаимоотношений колпачка с зубами-антагонистами необходимо убедиться, что между ними имеется просвет от 1,5 до 2,0 мм при движениях нижней челюсти во всех направлениях. Наличие просвета такой величины обеспечивает достаточное пространство для пластмассовой облицовки. Контакт с зубамиантагонистами той части колпачка, которая не будет облицовываться, должен быть плотным, но в то же время не создавать преждевременных контактов при движениях нижней челюсти.

Если литой колпачок соответствует всем клиническим требованиям, работу передают в зуботехническую лабораторию.

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассового покрытия

Перед моделированием проводят подготовку колпачка под облицовку полимерным материалом: полирование, очистку водой, просушивание на воздухе, обезжиривание мономером и грунтование - нанесение специального покрывного лака (например, ЭДА-02), соответствующего ранее определенному цвету облицовочного материала.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами:

•традиционным, когда облицовочная часть предварительно моделируется воском, а затем, после его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячего отверждения, и проводятся ее паковка и полимеризация;

•непосредственным послойным моделированием пластмассовой облицовки на литом каркасе и полимеризацией пластмассы в специальном пнев-моили фотополимеризаторе.

После полимеризации пластмассы металлопластмассовую коронку припасовывают на рабочую модель, при необходимости проводят коррекцию анатомической формы, шлифуют и полируют.

3-й клинический этап

Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта

При точном изготовлении литого колпачка и тщательной его припасовки в полости рта на этапе припасовки готовой металлопластмассовой корон-

ки сложностей, как правило, не бывает - коронка без усилий накладывается на опорный зуб. На этом этапе коррекции подвергается только облицовочная часть коронки. Участки пластмассы, мешающие

наложению коронки на зуб из-за плотных межзубных контактов или препятствующие смыканию зубных рядов, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифовывают.

3-й лабораторный этап

Окончательная отделка металлопластмассовой коронки

Выявленные при проверке коронки в полости рта несоответствия цвета, формы или размера исправляют нанесением дополнительной порции пластмассы с проведением ее повторной полимеризации. Если коронка соответствует всем требованиям, проводят ее шлифовку и полировку.

4-й клинический этап

Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки

На этом этапе, устанавливая коронку на опорный зуб, еще раз оценивают качество изготовленной коронки. Если коронка соответствует всем клиническим и эстетическим требованиям и пациент дает согласие на постоянную фиксацию, то после медикаментозной обработки коронки и зуба коронку фиксируют на опорный зуб.

В последние годы для облицовки литого металлического колпачка используются композитные фотополимеры, полимеризация которых проводится послойно, светом, в специальных аппаратах.

Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками

Металлокерамическая коронка состоит из литой металлической части (колпачка) и соединенного с ней путем спекания (обжига) керамического покрытия. Прочность металлокерамической конструкции во многом зависит от вида металлического сплава, конструкции и жесткости металлического каркаса, совместимости металла и керамики, характера и надежности связи между металлом и керамикой.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики.

Металлокерамика на сегодняшний день является универсальным методом и может использоваться в самых разных клинических ситуациях как для изготовления одиночных искусственных коронок, так и сложных несъемных протезов, в том числе в случаях протезирования дефектов зубных рядов с использованием имплантатов.

Литой металлический каркас как основа протеза должен противостоять жевательным нагрузкам, перераспределять и дозировать нагрузку, обладать определенными физико-механическими свойствами и не менять своих первоначальных свойств в течение длительного времени функционирования зубного протеза. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются спе-

циальные сплавы, которые, помимо общих требований к стоматологическим материалам, должны соответствовать ряду специфических.

Требования к металлическим сплавам, на которые наносится керамическое покрытие:

• Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными, но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10-7К-1. Сопряженность коэффициентов термического литейного расширения сплава и керамики предупреждает возникновение силовых напряжений в фарфоре, которые могут привести к трещине или сколу покрытия. Коэффициент используемых сплавов металлов для металлокерамики колеблется от 13,8х10,0-6К-1 до 14,8х10,0-6К-

1.

•Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки, которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия.

•Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики.

•Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в полости рта, не менять своих свойств с течением времени.

При изготовлении металлокерамических конструкций должны использоваться только совместимые по данным показателям сплавы металлов и керамические массы.

Характеристика стоматологических керамических материалов для изготовления металлокерамических коронок

Стоматологические керамические массы наносятся на литой металлический каркас (колпачок) для создания покрытия, имеющего вид естественных зубов. Высокая твердость и износостойкость, биологическая индифферентность и прекрасные эстетические свойства позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом.

Требования, которым должны соответствовать керамические массы:

•Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава, а значения модуля упругости - быть близкими аналогичному показателю металлического сплава.

•Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в полости рта.

•Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига.

•Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига.

•Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом, цветостабильностью.

•Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости.

Показания и противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок

Металлокерамические коронки применяют по определенным показаниям, причем круг показаний значительно уже, чем при изготовлении металлических коронок.

Основные показания:

•нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками;

•аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить ортодонтическими методами;

•эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали;

•некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный амелогенез, болезнь Капдепона и др.);

•необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не соответствующих функционально-эстетическим требованиям;

•при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой;

•повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к протезированию);

•пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются как элементы шинирующих конструкций.

Металлокерамические коронки могут быть изготовлены при наличии показаний в том случае, если после препарирования зубов или восстановления высоты нижнего отдела лица можно создать межокклюзионное пространство не менее 1,5 мм.

Кроме того, металлокерамические коронки могут быть опорными элементами мостовидных металлокерамических протезов, элементами телескопической (коронковой, балочной, замковой) фиксации съемных конструкций зубных протезов.

Применение металлокерамических коронок относительно противопоказано:

•детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8 мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из-за больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев);

•пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифо-вать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия пульпы;

•на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;

•на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня; некачественно запломбированными каналами корней;

•пациентам с пародонтитами тяжелой формы из-за большой твердости керамического покрытия, что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

•при пародонтите в стадии обострения;

•при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией;

•при повышенной стираемости твердых тканей зубов;

•при парафункции жевательных мышц (бруксизм).

У пациентов с относительными противопоказаниями после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать условия для протезирования пациентов с применением металлокерамических коронок.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки

Качественное протезирование металлокерамическими конструкциями может быть обеспечено только при точном соблюдении последовательности клинико-лабораторных этапов и точном выполнении каждого из них.

1-й клинический этап

•Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).

•Получение оттиска для временной коронки.

•Определение цвета будущей коронки.

•Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.

•Обезболивание, препарирование опорного зуба.

•Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

2-й клинический этап

•Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.

•Определение центральной окклюзии.

•Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап

•Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор.

•Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака).

•Моделирование каркаса коронки (колпачка).

•Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.

•Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.

•Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.

3-й клинический этап

• Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе.

2-й лабораторный этап

•Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.

•Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс.

4-й клинический этап

• Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.

3-й лабораторный этап

•Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифов-кой или нанесением дополнительных порций керамических масс.

•Шлифовка металлокерамической коронки.

•Глазурование керамического покрытия коронки.

•Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).

5-й клинический этап

• Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) ме-таллокерамической коронки после глазурования.

Особенности выполнения клинических этапов при изготовлении металлокерамических коронок

1-й клинический этап

Особенности препарирования зуба при протезировании металлокерамической коронкой

Этап препарирования зуба под металлокерамическую коронку проводят с обязательным проведением обезболивания и с соблюдением общих положений и принципов препарирования зубов.

Для контроля необходимого объема иссечения тканей зуба перед началом препарирования рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом. Для этого небольшим количеством базисной силиконовой массы обжимают с вестибулярной и язычной сторон препарируемый и рядом стоящие с ним зубы (рис. 1-24).

Рис. 1-24. Получение оттиска (шаблона) силиконовым оттиск-ным материалом для контроля объема удаляемых тканей зуба

Рис. 1-25. Силиконовый шаблон разрезан вдоль для контроля степени сошлифовывания тканей зуба с вестибулярной поверхности

Шаблон для контроля препарирования вестибулярной поверхности изготавливают, разрезая полученный силиконовый оттиск на щечную и язычную половины (рис. 1-25).

Для контроля иссечения твердых тканей в целом, в том числе на режущем крае и с язычной поверхности, силиконовый оттиск разрезают в поперечном направлении через середину коронки препарируемого зуба (рис. 1-26, 1-27).

Препарирование проводят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности.

Особенности препарирования зубов под металлокерамическую коронку:

•расширенное препарирование;

•конвергенция апроксимальных стенок коронки зуба;

•формирование пришеечного уступа с углом 135°.

При изготовлении металлокерамической коронки слой сошлифовываемых твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов.