Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

(хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусный гепатит и т.д.).

Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими.

Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся зубов.

В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму вторичного перемещения зубов.

Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние, прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на

прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов.

При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности.

Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня (отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нѐба (высокий, средний, плоский); форму сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый).

Врач устанавливает наличие нѐбного утолщения - торуса, который пальпа-торно определяется при выпуклой форме сагиттального нѐбного шва.

Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нѐба, слепых ямок, выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстно-подъязычной линии, установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения.

При исследовании височно-нижнечелюстных суставов следует выявить степень открывания рта (полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при

Обследование заканчивают постановкой диагноза. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения, содержать характеристику основного патологического состояния, осложнения, сопутствующего патологического состояния.

К основным патологическим состояниям относятся те, которые привели в данное время больного к врачу и являются более серьезными в отношении лечения. Осложнениями следует считать те нарушения, которые патогенетически связаны с основными заболеваниями, т.е. ими обусловлено их развитие.

Многообразие клинической картины при частичной потере зубов оказывает существенное влияние на выбор метода лечения.

После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и относительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию. Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении с помощью окклюзионных валиков оптимальной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений.

Выявление топографии частичного отсутствия зубов, определение его класса, а также характер жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз "частичное отсутствие зубов" может быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Частичное отсутствие зубов должно быть дифференцировано от сопутствующих, сочетающихся с ним заболеваний. Упущение заболеваний пародонта (начальная стадия локализованного пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии субъективных

ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях когда частичная потеря зубов сочетается с повышенным стиранием твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения.

После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых ортопедическое лечение не может быть проведено.

Полное и всестороннее обследование больного при частичной потере зубов и постановка правильного диагноза позволяют врачу определить наличие показаний и объем подготовки зубочелюстной системы к ортопедическому лечению и планировать наиболее рациональную конструкцию съемных протезов. В противном случае могут быть допущены ошибки, которые в последующем могут привести к функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой

оболочки, ускорению процесса атрофии костной ткани протезного ложа, проблемам с адаптацией к протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др.

Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может привести к неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию, что в последующем может отразиться на эффективности протезирования. Подготовка больных к протезированию диктуется характером нарушений, выявленных во время клинического обследования больного.

Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с помощью съемных протезов включает: устранение очагов инфекции в полости рта, пломбирование зубов при наличии кариеса и его осложнений, хирургическое лечение, связанное с удалением зубов и корней, которые не могут быть сохранены и использованы для фиксации и опоры протеза. Возможно также проведение остеотомии, кюретажа, гингивотомии, резекции верхушки корня и др., в том числе и лечение заболеваний пародонта, удаление зубных отложений и т.п.

В процессе подготовки полости рта к ортопедическому лечению необходимо, помимо санации полости рта, обратить особое внимание на специальные методы подготовки:

•на депульпирование зубов с пломбированием каналов корней, на которые изготавливаются искусственные коронки (при значительном наклоне зуба, необходимости значительного укорочения коронки зуба, в отдельных случаях - перед шинированием передних зубов);

•удаление экзостозов;

•удаление излишне подвижной слизистой оболочки;

•устранение тяжей слизистой оболочки;

•нормализацию утраченной высоты нижнего отдела лица ортодонтическим или хирургическим методом, в том числе путем удаления зубов;

•устранение зубочелюстных аномалий.

Ортопедическое лечение пациентов при частичной потере зубов съемными протезами ставит своей целью устранить фонетические и эстетические нарушения, морфологические изменения в зубочелюстной системе и восстановление функции жевания.

При выборе конструкции съемного протеза следует учитывать класс и протяженность дефекта зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата существенное влияние могут оказать вид прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.

Ортопедическое лечение должно ставить своей задачей не только восстановление утраченной целостности зубных рядов, функции жевания, но и нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, сохранение оставшегося зубного ряда путем устранения угрозы дальнейшего его разрушения, т.е. решать профилактические задачи.

Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (функционирующая и нефункционирующая)

Несмотря на то что зубной ряд состоит из отдельных зубов, групп зубов, различных по своей форме и функции, в норме он объединен в единое целое, как в морфологическом, так и в функциональном отношении, что обеспечивается альвеолярным отростком, альвеолярной частью челюстей и межзубными контактами. Со временем контактные пункты стираются, превращаясь в контактные площадки, но непрерывность зубного ряда сохраняется за счет медиального сдвига зубов, что может привести к укорочению зубной дуги до 1,0 см. Функциональная нагрузка, воспринимаемая каким-либо участком зубного ряда, падает не только на корни данной группы зубов, но по межзубным контактам передается и на другие рядом стоящие зубы. Это обстоятельство в определенной степени предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Межзубные контакты также защищают слизистую оболочку от травмы жесткой пищей.

С удалением зубов начинается нарушение морфологической и функциональной целостности зубной дуги, которая распадается при этом на отдельные функционально ориентированные группы зубов. Одни из них имеют антагонисты и могут откусывать или разжевывать пищу, другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Группа зубов, лишенных антагонистов, образуют нефункционирующую группу (рис. 3-2). В связи с этим зубы функционирующей группы начинают осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. При этом передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для ее разжевывания, приходится воспринимать большую по величине и необычную по направлению для них нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт, что может привести к функциональной перегрузке. Со временем режущие края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки, что приводит к уменьшению высоты клинической коронки, а затем и к снижению высоты нижнего отдела лица (рис. 3-3). Это, в свою очередь, вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

В то же время функциональная нагрузка, отличающаяся по величине и направлению, может привести к перегрузке сохранившихся зубов.

При малом количестве отсутствующих зубов функциональная перегрузка не ощущается, так как сохранившиеся зубы за счет резервных сил пародонта восполняют утраченную функцию. С увеличением числа отсутствующих зубов

Рис. 3-2. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функционирующие группы зубов; б - нефункционирующие группы зубов

функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь, вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными.

Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения.

Рис. 3-3. Частичное отсутствие зубов с деформацией зубного ряда (на гипсовых моделях), симптом Попова-Годона, дентоальвеолярная форма

В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.

Возможность пародонта противостоять повышенной функциональной нагрузке зависит от его резервных сил. Под резервными силами пародонта понимают способность пародонта приспосабливаться к увеличению функциональной нагрузки. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т.е. поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. У лиц, употребляющих мягкую, кулинарно обработанную пищу, функциональных возможностей тканей пародонта, как и резервных сил, меньше, чем у лиц, употребляющих более грубую пищу.

Кроме этого отмечено, что с возрастом изменяются резервные силы и соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Общие и местные заболевания также могут повлиять на величину резервных сил. В этой связи, согласно теории функциональной патологии В.Ю. Курляндского, если в период формирования зубочелюстной системы (в детском возрасте) функция является фактором, стимулирующим обменные процессы и рост зубочелюстной системы, то со временем она превращается в свою противоположность, в фактор, разрушающий зубочелюстную систему.

Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной травматической окклюзией.

Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие высоту нижнего отдела лица. При этом развивается воспалительный процесс, обнажаются шейки зуба и как следствие этого появляются боли во время приема горячей и холодной пищи.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Изменения, развивающиеся в полости после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные костные структуры, но и слизистую оболочку, покрывающую их, а также твердое нѐбо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок с изменением их положения.

Конструктивные особенности съемных протезов состоят в том, что в отличие от несъемных протезов они опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части и нѐба. В этой связи состояние слизистой оболочки имеет принципиальное значение при ортопедическом лечении съемными протезами. Важно знать, что слизистая оболочка протезного ложа имеет различную податливость и подвижность в отдельных ее участках. В области альвеолярного отростка верхней челюсти слизистая оболочка плотная и соединена с надкостницей. Здесь она состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В передней трети твердого нѐба слизистая оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев, а в области срединного нѐбного шва - из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В этой области слизистая оболочка также плотно соединена с надкостницей и из-за малой толщины легко может травмироваться. В задней трети, ближе к линии А

слизистая оболочка благодаря подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет выраженную податливость.

На месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток слизистая оболочка не имеет костной основы, вследствие чего и является подвижной, что имеет значение для планирования границ базиса съемного протеза. В области перехода слизистой оболочки с нижней губы и щеки на альвеолярную часть нижней челюсти слизистая оболочка также подвижна.

Податливая слизистая оболочка протезного ложа может быть нормальной, атрофичной или гипертрофированной. Морфологический субстрат слизистой оболочки на верхней челюсти также имеет различные зоны: срединно-фиброзную, периферическую фиброзную, жировую и железистую. Поэтому податливость будет зависеть от степени атрофии и морфологического субстрата отдельных зон слизистой оболочки. Для равномерного распределения нагрузки тканей протезного ложа базисом протеза необходимо выбрать определенный метод получения оттисков (компрессионных, разгружающих или дифференцированных) в зависимости от клинического строения слизистой оболочки. При атрофичной слизистой оболочке показаны разгружающие оттиски, при гипертрофированной - компрессионные, а при неравномерной податливости слизистой оболочки - дифференцированные оттиски.

Для клиники ортопедической стоматологии важной особенностью слизистой оболочки полости рта являются ее подвижность и податливость. Слизистая оболочка, имеющая костную основу в виде альвеолярных отростков, альвеолярной части, твердого нѐба, является неподвижной. Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, где нет костной основы, является подвижной. Область перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную определяется как переходная складка. В области переходной складки на границе раздела подвижной слизистой оболочки и неподвижной различают нейтральную зону. Последняя на верхней челюсти располагается ниже переходной складки, а на нижней челюсти - выше.

В процессе обследования полости рта врач пальпацией, обратной стороной зубоврачебного зонда или пинцета определяет величину и области податливости. Разработаны также приборы для определения податливости слизистой оболочки полости рта, но они не выпускаются промышленностью. В различных отделах полости рта толщина слизистой оболочки и выраженность подслизи-стого слоя различны. Поэтому и податливость слизистой оболочки в различных отделах протезного ложа неодинакова. В норме в области альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, на твердом нѐбе слизистая оболочка имеет умеренную податливость, что является благоприятным фактором для функционирования съемного протеза.

По Е.И. Гаврилову податливость слизистой оболочки связана с расположением сосудистой сети, ее способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Им были определены буферные зоны, расположенные на протезном ложе верхней челюсти. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость - в задней трети твердого нѐба. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной,

имеют густые сосудистые сети, плотность которых возрастает по направлению к линии А. Поэтому буферные свойства слизистой оболочки твердого нѐба по направлению к линии А также

усиливаются. Если сравнить зоны податливости, определенные разными учеными, то видно их значительное сходство.

Суппле одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил четыре класса:

I - плотная, умеренно податливая слизистая оболочка;

II - атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболочка;

III - рыхлая, гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая оболочка;

IV - свободно подвижная на альвеолярном отростке или альвеолярной части, полнокровная, напоминающая петушиный ("болтающийся") гребень. Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни челюстей, твердое и мягкое нѐбо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и его успехе.

Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф полости рта и имеют большое значение при формировании пищевого комка, для восприятия его вкусовых качеств, а также при произношении звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к альвеолярным гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного гребня, на середине или на его вершине. Это расположение зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию протезов чрезвычайно велико.

Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач-стоматолог. По характеру подвижности различают: активно-подвижную, пассивно-подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое нѐбо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой

мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой зоны являются с одной стороны место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивноподвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по месту перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в неподвижную.

В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нѐбных ямок ширина нейтральной зоны не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями может достигать 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под воздействием внешней силы.

Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нѐба переходит в слизистую оболочку мягкого нѐба. Поэтому здесь ориентируются на нѐбные ямки и линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нѐбные ямки на 1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом протеза полностью.

Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти.

Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани, находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка альвеолярного отростка, твердого нѐба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы.

Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза является влияние его на височно-нижнечелюстной

сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов.

Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани,