Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Рис. 1-46. Литые культевые штифтовые вкладки припасованы на рабочей модели

При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки.

Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков, прилегающих к десне.

Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят жидкозаме-шанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента.

Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями

Из-за того что в большинстве случаев каналы многокорневых зубов не параллельны между собой, изготовить монолитную штифтовую конструкцию, а тем более припасовать и зафиксировать ее в каналах корней не представляется возможным. В таких случаях изготавливают разборные штифтовые конструкции. Моделирование культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба в

полости рта не всегда технически выполнимо, поэтому в большинстве случаев их изготавливают косвенным способом, т.е. моделированием штифтовой вкладки на модели, полученной по двухслойному оттиску.

Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями:

•разборную вкладку со скользящими штифтами;

•разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или "стык-в-стык".

Разборная вкладка со скользящими штифтами

Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов (рис. 1-47).

Рис. 1-47. Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в - внешний вид штифтовой конструкции в сборе

Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы.

Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с куль-тевой частью штифты входят в более узкие каналы, а скользящий штифт - в широкий.

При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят нѐбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот.

В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня.

Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моде-лировочным воском или с помощью беззольной моделировочной пластмассы.

При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны) можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы.

Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт (штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты).

Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке"

Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным способом (на гипсовой модели).

Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели.

После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии разреза.

Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов металлов, стеклоили углеволокна, алюмооксидной, оксидцирконие-вой или дисиликатлитиевой керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и внутриканальной части.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие "стоматологический статус" входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

• признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным стиранием твердых тканей

зубов;

• характеру движений нижней челюсти. Пример

"Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется снижение высоты нижнего отдела лица".

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо - на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб в отдельности. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая - соответствующий зуб, разделенные точкой.

Пример

В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы (П - запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне- и вну-триальвеолярной частей зуба.

Пример

•1.6 - на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная;

•1.4 - на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное;

•1.3 - отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0 мм, стенки корня достаточной толщины,

плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку

зуба;

•1.1 - искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны;

•2.1 - коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.

•2.6, 2.7, 3.7, 3.6 - искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления;

•3.1, 3.2, 4.1, 4.2 - зубные отложения, незначительная гиперемия деснево-го края;

•4.5 - на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная;

•4.6 - на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

В графе "Прикус" записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Пример

"Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 4.6 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1/4 высоты коронки. Отмечается гипертрофия альвеолярной части в области 4.6, оголение шейки зуба".

В графу "Данные дополнительных методов исследования" заносят результаты рентгенологических исследований с описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При "чтении" снимков оценивают и описывают состояние тени зуба по следующей схеме:

•состояние коронки - наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

•характеристика полости зуба - наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

•состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

•характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

•оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

•состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

•состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

•оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок - высота, состояние компактной пластинки.

Пример

На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:

•1.6 - определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1 мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба - интенсивная тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней;

•1.3 - отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня - однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют;

•1.1 - в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до 1/2 его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени;

•2.1 - скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале - интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено;

•4.6 - в области коронки зуба: тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикаль-ных тканях изменений нет;

• 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 - патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыка-тельных компактных пластинок, вершины имеют фестончатый вид.

В этой же графе описывают данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируют диагноз. Соответственно графа "Диагноз" в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

•основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

•сопутствующие заболевания стоматологические;

•сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ-С.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяютморфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора, например дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения [ИРОПЗ 0,6 (К02)].

Вотдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере - дефекту коронковой части зуба 4.6) могут сопутствовать осложнения, в частности в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов [изменение положения зуба 1.6 - зубоальвеолярное удлинение I степени П-образной формы в области зуба 1.6 (К08.81)], что также должно быть отражено в диагнозе.

Вприведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом: "Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения. Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоаль-веолярным удлинением I степени П-образной формы в области 1.6 зуба".

Зуб 1.3 - К02, К08.3.

Зуб 2.1 - S02.51, К03.78.

Зуб 4.6 - К02.

В области зуба 1.6 - К08.81.

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например: "Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти", "Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти", "Блокирование движений нижней челюсти".

В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:

"Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функциональноэстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения (ИРОПЗ 0,6). Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоальвеолярным удлинением I степени П-образной формы в области зуба 1.6. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии".

Всопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

Всопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечнососудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Взависимости от формулировки диагноза составляется план лечения,который кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), слизистой оболочки полости рта и др.

Пример

"Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 1.4, 1.7, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта".

Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.

Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:

• перепломбирование корневых каналов;

•подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломби-рование каналов корней);

•депульпирование зубов с ИРОПЗ более 0,8, планируемых под штифтовую конструкцию, а также при наклонах или вертикальном перемещении зубов более 1/2 высоты коронки.

Конечной целью ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей является восстановление:

•анатомической формы и размера коронки зуба;

•единства зубного ряда;

•утраченных функций и эстетики.

В графе "План лечения" должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.

Пример

"Показано восстановление анатомической формы коронковой части:

•зуба 1.6 - литой цельнометаллической коронкой;

•зубов 1.3, 1.1 - металлокерамическими коронками на литых культевых штифтовых вкладках;

•зуба 2.1 - металлокерамической коронкой;

•зуба 4.6 - литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке".

При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе "План лечения".

Пример

•С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти показано депульпирование 1.6 зуба с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы фарфоровой вкладкой.

•Показано восстановление анатомической формы коронки 1.3 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с пред-

варительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 1.1 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.