Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdfДля изготовления фарфоровой коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентинный или прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой фольги, уплотняют и подвергают обжигу в специальной печи. После обжига спекаемая масса приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов, но дает усадку до 30 %.
При наслаивании одной массы на другую удается получать коронки с необходимым комплексом физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.
Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность платинового колпачка (или огнеупорный штампик). Каждую вновь наносимую порцию массы тщательно уплотняют (конденсируют) рифленым инструментом.
Фарфоровую коронку можно изготовить без выполнения платинового колпачка - на модели культи зуба (штампике) из огнеупорного материала. Штам-пик получают методом дублирования гипсовой модели культи зуба.
2-й клинический этап
Припасовка фарфоровой коронки в полости рта
На клинический этап припасовки фарфоровая коронка, изготовленная на платиновом колпачке, поступает на моделях, загипсованных в окклюдаторе (артикуляторе).
Перед наложением фарфоровой коронки с опорного зуба снимают временную коронку и тщательно удаляют остатки фиксирующего материала. Этап начинают с визуальной оценки коронки на рабочей модели: определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, рядом стоящими зубами.
В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.
Накладывая коронку на опорный зуб, следует избегать усилий. Правильно изготовленная коронка должна свободно, без напряжения накладываться на культю зуба.
Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий, мешающих ее наложению. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки фарфоровой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки).
Полученные следы маркера на поверхности культи соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Чаще всего такие участки обнаруживаются в области поднутрений.
Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки, когда часть фарфоровой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В этом случае проводят аккуратное сошлифовы-вание фарфора с внешней стороны края коронки точно до уступа.
Затрудненное наложение коронки может быть обусловлено увеличением ее размера в мезиодистальном направлении. В этом случае участки на контакт-
ных поверхностях коронки, мешающие ее наложению, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и также аккуратно стачивают алмазными фасонными головками. Критерием точности обработки контактных поверхностей служит отсутствие у пациента ощущений давления на рядом стоящие зубы и определяется сохранением межзубных контактов при толщине копирки 18 микрон и свободном прохождении фольги в 8 микрон.
На этом этапе определяют плотность прилегания края коронки к уступу. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Край коронки должен иметь ширину, соответствующую ширине сформированного уступа, и плотно прилегать к нему, не выходя за его пределы. Край коронки, выходящий за пределы уступа, тщательно сошлифовывают для предупреждения хронического воспаления маргинальных тканей пародонта.
Если между краем коронки и уступом определяется щель, коронка подлежит переделке.
Особое внимание при припасовке фарфоровой коронки должно быть уделено оценке окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях, а также при артикуляционных переднезадних и трансверзальных движениях нижней челюсти. Отпечатки тех участков коронки, которые мешают смыканию зубных рядов и движениям нижней челюсти, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифо-вывают. При выявлении преждевременных контактов (суперконтактов) следует избегать резких усилий при смыкании зубных рядов, поскольку это может вызвать раскалывание фарфора.
Следующий этап припасовки фарфоровой коронки - оценка правильности выполнения ее анатомической формы, расположения в зубном ряду в ве-стибулооральном направлении, соответствия коронки одноименным зубам противоположной стороны зубного ряда по форме, величине и другим индивидуальным особенностям. При необходимости проводят коррекцию, сошли-фовывая определенные участки поверхности фарфоровой коронки или давая указания зубному технику наслоить дополнительные порции фарфоровой массы лабораторным способом.
Оценивают точность воспроизведения цвета естественных рядом стоящих зубов. При незначительном несоответствии цвета фарфоровой коронки врач определяет участки, на которые техник перед этапом глазурования коронки наносит специальные керамические красители. При значительном несоответствии цвета коронка подлежит переделке.
В том случае если фарфоровая коронка соответствует всем требованиям, ее передают в зуботехническую лабораторию на заключительный технический этап - глазурование.
2-й технический этап
Коррекция формы и цвета (при необходимости), глазурование коронки
С учетом рекомендаций врача зубной техник вносит соответствующие коррективы в форму коронки, обрабатывает ее поверхности алмазными головками и бумажными дисками. После шлифования
коронки ее тщательно очищают, промывая в проточной воде и этанолом для удаления мельчайших частиц,
загрязнений, которые могут привести к изменению цвета коронки. Обнаруженные мелкие дефекты (поры) на поверхности коронки закрывают приготовленной фарфоровой массой и проводят последний - глазуровочный - обжиг в режиме, соответствующем рекомендациям производителя фарфоровой массы, до появления блеска.
3-й клинический этап
Окончательная припасовка и фиксация коронки на культе зуба фиксирующим материалом
Окончательно обожженную коронку врач еще раз визуально оценивает и проверяет в полости рта на опорном зубе, обращая особое внимание на окклю-зионные взаимоотношения с антагонистами.
При отсутствии замечаний аккуратно удаляют платиновый колпачок, предварительно опустив коронку в холодную воду.
Коронку дезинфицируют и фиксируют на опорном зубе в соответствии с известными правилами жидко замешанным фиксирующим материалом, предварительно подобранным по цвету.
Технология изготовления керамической коронки путем горячего прессования
Безметалловые керамические коронки можно изготовить одним из следующих способов прессования:
•коронки из литьевой керамики и последующего ее раскрашивания;
•колпачка из литьевой керамики и последующего наслоения керамических масс и их обжига.
Способ прессования - изготовление керамической коронки по предварительно смоделированной восковой репродукции методом литья под давлением с последующим раскрашиванием керамической коронки. Применяется, как правило, при изготовлении коронок на боковую группу зубов.
После получения разборной рабочей модели культю препарированного зуба покрывают разделительным лаком в один слой с целью свободной в последующем припасовки готовой коронки на зуб и создания пространства для фиксирующего материала.
Моделирование коронки из воска начинают с создания воскового колпачка методом погружения в специальный воск, разогретый до температуры 70-75 °С. Собственно моделирование - создание правильной анатомической формы коронки с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами противоположной челюсти - выполняют моделировочным воском. Затем производят установку литникообразующих штифтов и формируют литниковую систему.
Восковая репродукция (модель) коронки с литниковой системой формуется в огнеупорную массу (опоку) в литейную кювету. После затвердевания огнеупорной формовочной массы кювету помещают в муфельную печь. Вместе с кюветой туда же помещают керамическую заготовку
(таблетку) и пресс-колбу цилиндрической формы из оксида алюминия. Температура в печи автоматически, по заданной программе, доводится до 800 °С, и при этой температуре кювету выдерживают в течение 1 ч.
Литейную форму с установленными в ней разогретыми керамической заготовкой (таблеткой) и пресс-колбой переносят в пресс-печь с программным
управлением. Прессование литьевой керамики производят в предварительно разогретой до 700 °С пресс-печи. Процесс прессования выполняется в автоматическом режиме в течение 35 мин, после чего литейная форма охлаждается до комнатной температуры.
Блок с прессованной коронкой извлекается из формовочной массы, остатки массы удаляют с помощью пескоструйного аппарата. Литники аккуратно отрезают алмазным диском.
Керамическую коронку припасовывают на модель, с помощью жидкой копирки выявляя участки, мешающие наложению ее на культю зуба, и сошлифо-вывают их. Рельеф поверхностей керамической коронки создают с помощью алмазных головок различной формы, преждевременные контакты выверяют с помощью артикуляционной бумаги и также сошлифовывают алмазными инструментами.
После такой обработки коронки проводят ее окрашивание: создается фон дентиновыми красками, которые наносят тонким слоем и обжигают в вакуумной печи. В зависимости от цвета зуба наносят от 2 до 5 слоев краски и соответственно проводят такое же число обжигов.
Для защиты красителей и придания коронке естественного поверхностного глянца проводят глазуровочный обжиг - керамическую коронку дважды глазуруют.
Сущность способа наслоения искусственной коронки из литьевой керамики заключается в том, что на предварительно изготовленный методом литья керамический каркас (колпачок) послойно наносят и обжигают керамические массы. Метод эффективен в основном при изготовлении коронок на переднюю группу зубов.
Особенности изготовления: на этапе моделирования коронки из воска с вестибулярной стороны снимают слой воска не менее 1,5 мм с целью создания места для наслоения керамической массы.
Техника литья керамического каркаса соответствует таковой при литье керамической коронки способом прессования.
После соответствующей обработки полученной керамической заготовки (колпачка) с целью создания оптимальной связи между каркасом и последующими слоями наносимой керамической массы проводят 1-й соединительный обжиг. Для этого готовят дентинную массу, наносят ее тонким слоем на поверхность колпачка, которую планируется покрыть керамической массой, и обжигают в печи для обжига фарфора при определенном температурном режиме в условиях вакуума.
Формирование вестибулярной поверхности проводят послойным нанесением керамических масс:
• дентинной массы - от шейки, не доходя до режущего края;
•прозрачной массы - от экватора и за режущий край;
•эмалевой массы - от шейки и за режущий край.
После окончательного моделирования коронку помещают в печь для обжига фарфора, где в условиях вакуума производится спекание керамических масс.
Окончательную обработку и глазурование проводят аналогично выполняемой при изготовлении литой керамической коронки.
1.7. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ (К08.3). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ
К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:
•сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем дес-невого края до 3,0 мм;
•сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;
•твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).
В подавляющем большинстве случаев причиной полного разрушения ко-ронковой части зуба являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению коронковой части зуба приводят некариозные поражения твердых тканей зубов: повышенное стирание, диспла-зии, наследственные нарушения развития зубов.
Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведет к неоправданному их удалению. Это обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних с удаленным зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубоче-люстной системы: деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвеолярному удлинению в области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов.
По этим причинам восстановление коронковой части зуба является не только лечебным мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных протезов.
Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют штифтовые конструкции:
• штифтовые зубы;
• культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки).
Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций
Общие показания к применению штифтовых конструкций:
•восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении
(ИРОПЗ > 0,8);
•аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);
•как опорный элемент мостовидного протеза;
•как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости:
•от групповой принадлежности зуба (одноили многокорневой);
•характера окклюзионых взаимоотношений;
•степени сохранности наддесневой части коронки зуба и уровня разрушения тканей корня по отношению к десневому краю.
Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций:
•непроходимость корневых каналов;
•короткие корни с истонченными стенками;
•патологические изменения в периапикальных тканях;
•атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более;
•разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
•дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины. При планировании штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд
клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определенным клиническим требованиям:
• быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твердой, без признаков поражения кариесом;
•иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм - для остальных зубов);
•возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне;
•не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементной границы;
•отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронковой части должно быть не менее
1,5÷1,0;
•канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия;
•пародонт должен быть лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и др.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовой конструкцией; при значительном поражении перио-донта верхушки корня протезирование может быть осуществлено после резекции корня и укрепления зуба эндодонтоэндоканальным (трансдентальным) имплантатом;
•культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию).
Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов являются:
•атрофия костной ткани лунки зуба III-IV степени;
•разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
•случаи, когда сохранение корня не улучшает условий для протезирования;
•общие хронические заболевания невыясненной этиологии.
В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть различные непосредственные или отдаленные осложнения: перфорация корня, развитие острого периодонтита, маргинального периодонтита.
Штифтовые зубы
Штифтовый зуб - несъемный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъемных протезов, например мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.
Помимо того что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он воспринимает и передает жевательное давление на стенки корня. Для надежного соединения коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для сопротивления давлению - иметь достаточную толщину (не менее 1,0-1,2 мм). Форма поперечного сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления проволочных штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно, алюмо-оксидная или оксид-циркониевая керамика.
Штифтовые зубы различаются:
• по назначению:
- восстановительные - восстанавливают разрушенную коронковую часть естественных зубов;
- опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов;
• по конструкции:
-монолитные;
-составные;
• по методу изготовления:
-литые;
-паяные;
• по материалу коронковой части:
-металлические;
-неметаллические;
-комбинированные.
Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов
верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень сохранности наддесневой части коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (вид прикуса).
Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническимэтапом служит подготовка культи и канала корня. При препарировании культи корня удаляют некротизированные ткани и создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность.
Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения штифта.
Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян
Показанием для изготовления этой конструкции является устойчивый, хорошо проходимый, качественно запломбированный в апикальной трети, с толстыми стенками корень с расположением гингивальной части на уровне десневого края.
Конструктивной особенностью является литая вкладка с литой защитной пластинкой - корневой защиткой (рис. 1-39).
Положительные качества штифтового зуба по Ильиной-Маркосян обусловлены наличием в конструкции вкладки с надкорневой защиткой, которые выполняют функции фиксатора и амортизатора. Эта составная часть штифтового зуба обеспечивает дополнительную фиксацию штифта в канале корня, передает жевательное давление через всю поверхность корня и амортизирует боковые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корневом канале и защищает его от попадания ротовой жидкости, что предупреждает расцементировку протеза.
Недостаток штифтового зуба по Ильиной-Маркосян в том, что сформированная в устье канала корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раскалыванию, поэтому данный протез используется лишь в центральных резцах и клыках верхней челюсти.
Рис. 1-39. Штифтовый зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян
Штифтовый пластмассовый зуб
Более простая в изготовлении конструкция штифтового зуба состоит из корневого штифта, наружная часть которого выступает над поверхностью корня и служит креплением для пластмассовой коронки. Простота изготовления позволяет применять эту конструкцию как временную с дальнейшим изготовлением постоянной штифтовой конструкции. Пластмассовый штифтовый зуб может быть изготовлен как лабораторным способом, так и вне лаборатории - в условиях лечебного кабинета. Характеризуется существенными недостатками: непроч-
ностью крепления пластмассы на штифте, недостаточной изоляцией корневого канала от ротовой жидкости, возможным повреждением десневого края.
В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову и др. В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяются из-за их существенныхнедостатков: