Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Рис. 5-6. Разновидности улыбки человека: а - резцовая; б - сосочковая; в - альвеолярная

Рис. 5-7. Щечное пространство полости рта

ными или свободнопокоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица во время разговора, улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой и всем лицом формируют красоту улыбки.

Компоненты улыбки

•Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.

•Соответствие формы верхних резцов форме лица.

•Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.

•Симметрия улыбки.

•Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта.

• Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени обнажения:

-коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети;

-коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети;

-зубы обнажаются в пределах пришеечной трети;

-обнажается альвеолярный отросток.

•Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.

•Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.

•Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной линией (эстетическим центром лица).

•Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей ширине шести верхних передних зубов.

•Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.

•Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла 5° для 4 верхних резцов.

Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5-8). Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и соответствует режущему краю нижних резцов.

Оценка эстетики зубов включает определение формы и размера естественных зубов, соотношения коронки зуба и десневого контура, характера смыкания зубных рядов (окклюзии), соотношения зубных рядов в центральной окклюзии (прикуса). Планирование лечения по созданию оптимального контура зубодес-невого прикрепления определяет план пародонтологического лечения. Это могут быть хирургическое удлинение коронок зубов или хирургическое лечение рецессий десны.

Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму, величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся

Рис. 5-8. Компоненты "красивой улыбки"

на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.

При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально.

Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов или несколько их развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Вопервых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, характером освещенности поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создания иллюзии широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного ряда более светлые зубы располагают в центре. Эстетика съемных зубных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть смоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна в некоторых случаях воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной.

При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки,

аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.

В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 7580 % длины (рис. 5-9).

Модифицируя линию, разделяющую лабиальную поверхность от контактной, можно добиться более эстетичного результата за счет большей площади отражения света. Получить эффект более коротких зубов позволяет смещение экватора зуба к режущему краю, а линии, разделяющей среднюю и нижнюю треть зуба, - к шейке зуба. Таким образом, можно получить иллюзию более широкого и менее длинного зуба.

При анализе зубодесневого прикрепления определяется его форма по отношению к продольной оси зуба. Вершины латеральных десневых сосочков располагаются выше центрального сосочка. И то и другое служит показателем гармоничной улыбки.

Рис. 5-9. Идеальные пропорции высоты и ширины передних зубов

Всегда следует стремиться к симметричному восстановлению обеих сторон зубного ряда, в то же время как функциональные требования, доминирующие над эстетическими, допускают еле заметное асимметричное положение отдельных зубов по отношению друг к другу.

В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т.д. Восковое моделирование позволяет определить необходимость дополнительной орто-донтической, хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого

прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и выявить особенности временных коронок (рис. 5-10).

Восковое моделирование проводится монохромным воском (белым или серым). По восковой модели с помощью силиконового "ключа" еще до эстетической реконструкции зуба может быть изготовлен пластмассовый аналог восковой композиции, а в дальнейшем с помощью этого же силиконового "ключа" изготовлена провизорная коронка из пластмассы.

Во время осмотра зубных рядов больного выявляют недостатки формы и размера зубов или имеющихся зубных протезов, фотографируют зубы с ориентиром в виде градуированной миллиметровой шкалы пародонтального зонда. Для фотодокументации текущего состояния зубов и в целом лица пациента необходимо сделать серию фотоснимков:

•общий вид лица пациента и его улыбки;

•общий снимок зубов;

•снимок при смыкании зубов край в край (в передней окклюзии);

•снимок передних зубов крупным планом для оценки микрорельефа поверхности и особенностей строения.

В последние годы широкое распространение получили металлокерамиче-ские зубные протезы, когда в качестве каркасного материала используются металлы. Однако слабым звеном в этой системе является металлический сплав

Рис. 5-10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)

как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения биосовместимости. Эстетическим недостатком металлокерамических зубных протезов является их непрозрачность (из-за металлического слоя), видимость металлического края, нередко на слизистой оболочке появляются участки пигментации, обусловленные воздействием металла. Поэтому сейчас находят широкое применение безметалловые конструкции зубных протезов с керамической облицовкой, а также применение прозрачных пришеечных (плечевых) фарфоровых масс при применении металлокерамических

протезов. Разработка и применение цель-нокерамических (жакетных) коронок также повысили уровень эстетического протезирования передних зубов.

Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств:

•керамические виниры;

•цельнокерамические коронки;

•цельнокерамические коронки из прессованной керамики;

•цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония;

•металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды;

•металлокерамические коронки с гирляндой.

В настоящее время уже никого не удивляет качественное в эстетическом и функциональном плане восстановление разрушенных зубов ортопедическими методами лечения. Практически сведены к нулю варианты устранения дефектов твердых тканей передних зубов необлицованными металлическими коронками. Увеличивается доля применения для этих целей цельнокерамических вкладок, накладок, виниров. На смену обжигу и прессованию фарфора приходят методы компьютерного изготовления (фрезерования) искусственных коронок и мостовидных протезов. Однако и в будущем в нашей стране будут применяться разные методики зубного протезирования, не противоречащие эстетическим канонам ортопедической стоматологии.

5.2. ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).

5.2.1. Факторы, определяющие цвет естественных зубов

В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптические характеристики, зависящие от жизнеспособности пульпы зуба, от возраста, состояния тканей пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходят на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который, соответственно, имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина.

Дентин имеет различные оттенки, зависящие от количества отложившегося вторичного дентина. Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света.

Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться. Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба, содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество цветных от-

тенков от желто-оранжевого до голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот участок имеет цвет от желто-оранжевого до коричневого.

Лучи, отраженные от дентинно-эмалевого соединения и поверхности эмали одной и той же контактной поверхности коронки зуба, могут идти раздельно или сливаться. Данный эффект происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловливая соответствующий угол падения света, выходящего из эмали. При уплощенной поверхности коронки резцов от режущего края приблизительно до середины лучи, выходящие из эмали, мало преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали.

При выпуклой форме вестибулярной поверхности клыков и премоляров луч, идущий от дентинноэмалевого соединения к поверхности эмали, имеет гораздо больший угол падения, поэтому эмаль и дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимаются.

Урезцов кривизна вестибулярной поверхности коронки постепенно увеличивается (в поперечном сечении) в направлении от режущего края к шейке зуба. Это обстоятельство наряду с постепенным истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине коронки как бы прерывается. Данные физико-оптические свойства твердых тканей зуба предполагают предпочтительное использование дентинных или опаковых оттенков на контактных поверхностях клыков и премоляров.

Умолодых людей зубы более яркие, имеют четко выраженный рельеф, голубовато-молочный режущий край. У людей старшего возраста нужно учитывать интенсивность заместительного дентина при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие стираемости, обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения эстетически правильного восстановления необходимо имитировать клиновидный дефект или оголение корня. Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.

5.2.2. Виды расцветок для определения цвета зубов

Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе.

Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В

настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики:

•окраска или тон - название цвета или сочетание цветов;

•насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности);

•яркость - определяется количеством серого оттенка.

Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А - оранжево-коричневый, В - желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д - оранжево-серый. В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В.

К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.

Эта шкала расцветок соответствует:

•керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800, Вита VMK68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай-Керам, Витадур Альфа;

•искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан.

Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светлокоричневый", "серый", "темно-коричневый"). По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы

(рис. 5-11).

Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Chromaskop (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверх-