Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
.pdf
Рис. 5-15. Зависимость расположения режущего края резцов от формы основания носа
Большое значение при протезировании беззубых пациентов имеет восстановление высоты нижнего отдела лица. Пациенты с полным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, уменьшение видимой красной каймы губ, а в полости рта и внешне в преобладающем большинстве отмечают прогеническое соотношение челюстей.
С возрастом происходит изменение и антропометрических характеристик лицевого скелета, в частности увеличивается лицевой угол, образованный камперовской горизонталью и линией, проведенной через основание лобной кости и вестибулярную поверхность верхних центральных резцов, а при их отсутствии - через вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Все вышеуказанное можно охарактеризовать как "старческий" вид, который может быть устранен путем рационального протезирования.
При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на следующее:
•степень выступания режущих краев верхних резцов из-под губы;
•восстановление внешнего объема мягких тканей;
•высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке (длина верхних передних зубов зависит от возраста - у молодых людей режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, а у пожилых - на 1-2 мм ниже верхней губы, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта).
Если передние зубы не видны из-за верхней губы или слишком выстоят - это создаст неэстетичный вид при улыбке и искажает речь.
Немаловажно восстановление формы мягких тканей при постановке передних зубов. Отсутствие зубов приводит к ослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западении губ и щек. Задачей врача-ортопеда является устранение вышеперечисленных эстетических недостатков путем рациональной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего вида больного. Для восполнения объема мягких тканей передние зубы ставятся по дуге, при этом кривизна дуги зависит от степени западения мягких тканей. Полость рта явля-
ется динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента.
Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуют производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец. Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид (рис. 5-16, 5-17).
Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов.
На рисунке 5-18 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента
Рис. 5-16. Ступенчато-образная постановка передних зубов
Рис. 5-17. Постановка зубов выглядит тем моложе, чем глубже и шире создаются пространства между зубами
Рис. 5-18. Виды линии улыбки
неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо в первую очередь правильно провести постановку верхних клыков.
5.4.1. Дополнительные рекомендации по индивидуальной постановке искусственных зубов
В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которые следует учитывать при эстетическом оформлении съемных протезов полного зубного ряда. Каким же образом можно придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе? Этого можно добиться:
•при изменении формы зуба путем пришлифовывания;
•изменении постановки зубов;
•изменении формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны.
При комбинированном использовании вышеуказанных методик тот эффект, которого добились пришлифовыванием зуба, можно усилить изменением положения зуба. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был снова устранен при других манипуляциях. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб.
5.4.2. Пришлифовывание искусственных зубов. Изменение формы верхних передних зубов в зависимости от пола пациента
В прошлом в ассортименте искусственных зубов выпускали комплекты типично женской и мужской формы. Если подумать о том, что придает лицу мужественное или женственное выражение, то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все меньше и меньше. Слияние женского и мужского начала обнаруживают в прическах, одежде, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты несложной коррекцией апроксимальных и режущей поверхностей.
У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети, т.е. в ок-клюзионной его части, а у типично мужского - в его средней или верхней трети (рис. 5-19).
Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную для женщин (рис. 5-20).
Рис. 5-19. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности пациента
Рис. 5-20. Придание режущим краям зубов округлой формы привносит женскую нотку
Прямые линии в контурах резца и углообразный переход к апроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид
(рис. 5-21).
На рисунках 5-22-5-25 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов различными приемами пришлифовывания.
При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь желаемого эффекта.
Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным при-шлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугорки клыков встречаются только у молодых людей.
Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать рвущий бугор (рис. 5-26).
Рис. 5-21. Прямые линии резца и углообразный переход к апроксимальным поверхностям создают впечатление мужественности
Рис. 5-22. Показано, в каком именно месте режущего края следует провести шлифование для придания зубам женской формы
Рис. 5-23. Гарнитур зубов после шлифования (женский тип)
Рис. 5-24. Разметка шлифования зубов с целью создания формы с мужскими характеристиками
Рис. 5-25. Вид зубов после коррекции (мужской тип)
Рис. 5-26. Имитация стертости клыков с помощью шлифования
5.4.3. Индивидуальная постановка искусственных зубов на верхней челюсти
Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие "красиво" не означает ровно поставленные, прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизненность улыбке и всему лицу в целом (рис. 5-27).
При беседе с пациентом разумнее с психологической точки зрения не употреблять слова "неровный", а сконцентрировать его внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие пациента поддержать индивидуальность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить планируемые вами изменения. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны.
Этого можно достичь поворотом зуба, оральным или вестибулярным наклоном зуба, перекрытием зубов.
Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.
Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения, т.е. поворот вокруг вестибулярной и апроксималь-ной оси может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и центром на режущем крае. Ось режущего края может вращаться вокруг своего медиального центра, в середине режущей поверхности зуба или дисталь-ного центра.
Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбирается центр вращения зубной оси.
Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 5-28).
Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть
Рис. 5-27. Расположение продольных осей зубов
Рис. 5-28. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси, центр вращения расположен в середине зуба
развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица.
Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев (рис. 5-29). Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности.
Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные варианты поворота зубов (рис. 5-30, 5-31).
Однако с целью привнесения света на апроксимальные поверхности следует дополнительно использовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 5-32).
Такое корпусное смещение зубов относительно друг друга освобождает большую часть апроксимальных поверхностей. Естественно, вестибулоораль-ное смещение зуба может сочетаться с одновременным его поворотом.
В результате всех описанных мероприятий важно не потерять достигнутый эффект из-за неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при изменении постановки зубов для освобождения апроксимальных поверхностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками.
При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются
внахлест - зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией.
Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти утверждения не надо принимать как аксиому. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.
Рис. 5-29. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг вестибулярной оси