Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

в арсенале ортопеда-стоматолога способы механической фиксации (дополнительные опорные элементы, увеличение площади базисов, кламмеры, аттачмены, имплантаты и др.). Новую конструкцию целесообразно изготавливать из инертных материалов с соблюдением технологии. При необходимости можно использовать эластические материалы для мягкого слоя базиса. Очень важен принцип законченности лечения: врач должен убедиться, что ткани протезного ложа не травмируются и пациент адаптировался к конструкции зубного протеза.

Плоский лишай относится к числу самых упорных, резистентных к лечению заболеваний и протекает в виде субъективных ощущений в виде сухости, пощипывания и болезненности слизистой оболочки полости рта. Также данное заболевание может сопровождаться высыпаниями на коже, слизистых оболочках пищевода, половых органов, уретры. Для плоского лишая характерны высыпания ороговевших папул мелкой полигональной формы. При слиянии таких папул образуются бляшки, но чаще возникает рисунок, напоминающий кружева, круги или сетку.

Лейкоплакия - ороговение слизистой оболочки полости рта при ее хроническом раздражении. При данном заболевании, которое относится к предраковым, утолщается слизистая оболочка с изменением цвета щек, языка, дна полости рта, нижней губы и углов рта.

Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта требует проведения комплексного и местного консервативного лечения. Без совместного лечения общесоматического заболевания с терапевтами, эндокринологами и другими специалистами местное лечение не будет иметь существенного успеха.

При самостоятельных хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта местная терапия имеет временами решающее значение, так как она проводится с учетом этиологического фактора, патогенеза и определенной симптоматики.

Важные условия лечения - устранение местных раздражающих факторов и санация полости рта. Гигиенический уход за полостью рта - обязательное условие успешного консервативного лечения.

Местно обычно назначают средства для аппликационной анестезии, которые непосредственно влияют на нервные окончания, блокируя передачу возбуждения в первую очередь с немиелиновых волокон типа С, проводящих болевую чувствительность. При болезненности, эрозировании или изъязвлениях используют обволакивающие средства. В зависимости от картины хронического процесса для влияния на его патофизиологические механизмы используют нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Противоми-кробные средства назначают с учетом этиологии заболевания, его клинической картины, а главное, с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Для локальной терапии лишь при тяжелых формах заболеваний назначают антибиотики. При наличии грибковых поражений используют препараты, которые действуют только на грибы и на микробные ассоциации. Для местной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях применяют протеолитические ферменты. Обычно эти препараты назначают при язвенных стоматитах, много-

формной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, пролежнях и др. Для улучшения регенерации слизистых оболочек используют кератопластические препараты. При преобладании процессов ороговения эпителия и эпидермиса, наоборот, воздействуют на очаги кератолити-ческими препаратами.

Неотъемлемой частью лечебных мероприятий являются физические методы терапии, которые не только влияют на клетки и ткани, но и оказывают рецепторное действие, положительное для центральной нервной системы и гемодинамики. Эти методы противопоказаны при декомпенсированных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразованиях, активной форме туберкулеза, беременности, острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, индивидуальной непереносимости, изъязвлении и гнойных процессах слизистой оболочки полости рта.

При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта:плоском лишае, лейкоплакии,

лейкокератозе, системной красной волчанке, ан-гулярных хейлитах (заедах) - ортопедические мероприятия являются важнейшими в комплексном лечении.

Протезирование может осложнить течение хронического заболевания слизистых оболочек полости рта, особенно если участки поражения граничат с конструкцией зубного протеза. Раздражение от непосредственного давления усиливает воспалительный процесс, обусловливает обострение заболеваний и даже переход в злокачественную форму, поэтому наиболее рациональными для применения являются мостовидные или бюгельные конструкции протезов.

Применение съемных протезов при красном плоском лишае, лейкоплакии и лейкокератозах, системной красной волчанке должно быть по возможности исключено. Части протеза, прилегающие к пораженным участкам должны иметь гладкие, хорошо отполированные поверхности, кламмеры должны быть скрытыми или широкими, плотно охватывать зубы без зазора между кламмером и коронкой зуба. Конструкционные материалы следует выбирать из инертных материалов. Желательно отдавать предпочтение сплавам благородных металлов, керамическим конструкциям, комбинированным протезам. Для базисов можно рекомендовать сплавы титана. Для несъемных протезов предпочтительны серебряно-палладиевые сплавы. В съемных протезах необходимо моделировать плавный зубодесневой переход без глубоких межзубных промежутков.

9.1.2. Протезы с металлическими базисами

При конструировании базисов протезов полного зубного ряда могут быть использованы металлы и их сплавы. Известны две технологии изготовления металлических базисов: штампование и литье.

Существует несколько способов штампования металлических базисов из нержавеющей стали и драгметаллов. Наиболее известны два из них:

•при первом - формообразование металлической пластины осуществляется под давлением в штампе и контрштампе из легкоплавкого металла;

•при втором - формообразование осуществляется на штампе модели из легкоплавкого металла под давлением эластичной среды (резины), заключенной в контейнер.

Недостатком этих методов является деформация рельефа моделей и, как следствие, искажение поверхности штампуемого материала, что приводит к "недоштамповке", неплотному прилеганию базиса к протезному ложу и снижению его функциональных качеств. Кроме того, был предложен упрощенный метод штампования без использования кювет и пресса: штампование базисов из листовой стали толщиной 0,3 мм на штампах и контрштампах из мелот-металла молотком.

С разработкой новых кобальтохромовых сплавов, дающих малую усадку, обладающих хорошими литейными свойствами, и развитием технологии точного литья на огнеупорных моделях предпочтение стали отдавать литым металлическим базисам. Основу кобальтохромовых сплавов составляют: Co - 40-60 %; Cr - 20-30 %; Ni - 3-5 %. Главное их отличие друг от друга - варьирование легирующих элементов (Ti; Al; Cu; Fe; Ta; Mn; Sn; Ga; Nb; Si; Mo; Zn; W), позволяющих улучшать физико-механические свойства сплавов.

Преимущества литых базисов из кобальтохромовых сплавов перед штампованными из хромоникелевой стали очевидны: большая точность, устойчивость к динамическим нагрузкам, улучшенная гигиеничность.

Цельнолитой базис съемного протеза можно изготавливать двумя методами.

•В первом случае восковую заготовку снимают с рабочей модели и отливают с использованием технологии литья по выплавляемым моделям.

•Во втором случае дублируют рабочую модель специальной огнеупорной массой, на которой изготавливают восковую модель и проводят процесс литья.

Более предпочтительно использовать второй метод, так как он позволяет избежать деформации восковой заготовки при снятии с модели, уменьшить усадку и деформацию базиса в процессе литья и во время остывания металла за счет коэффициента теплового расширения огнеупорной массы.

Последовательность изготовления литого хромокобальтового базиса следующая:

•снятие оттиска и получение рабочей модели из супергипса;

•параллелометрия модели при наличии опорных зубов;

•дублирование модели из огнеупорной массы;

•моделирование базиса из воска;

•установка восковой литниковой системы;

•формование в огнеупорной массе;

•выплавление воска и нагрев в муфельной печи;

•отливка каркаса;

•механическая обработка отлитого каркаса.

Однако наряду с достоинствами хромокобальтовый сплав имеет и существенные недостатки. Так, высокая прочность вызывает трудности при механической обработке отливок, кроме того, чисто технологически они имеют такие отрицательные характеристики, как высокая температура заливки, усадка сплава и недостаточная жидкотекучесть.

формы. Это было использовано для создания принципиально нового способа металлообработки, названного сверхпластическим формованием.

Сущность способа состоит в том, что сверхпластичную листовую заготовку прижимают к матрице и под действием небольшого газового давления (максимально 7-8 атм) она сверхпластически деформируется, принимая очень точную форму поверхности матрицы. Именно это свойство сверхпластичности особенно важно для получения металлических базисов протеза с точным отображением микрорельефа протезного ложа.

Начальные клинические этапы изготовления съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с титановым базисом не отличаются от традиционных при изготовлении пластмассовых протезов.

Особенностью изготовления базиса съемного протеза служит необходимость подготовки рабочей гипсовой модели к дублированию - изоляция альвеолярного гребня бюгельным воском шириной до 3 мм с каждой стороны от его середины (рис. 9-1).

Дублирование производят силиконовой массой. После этого из оттиска извлекают рабочую гипсовую модель и заливают подготовленной в вакуумном смесителе огнеупорной массой. Дублированная огнеупорной стоматологической массой модель должна быть высушена при комнатной температуре в течение 10-12 ч. Данный режим подготовки модели перед сверхпластическим формованием является наиболее оптимальным и экономичным.

Затем огнеупорные модели размещают в металлической обойме из жаропрочного сплава, которая имеет

специальные вырезы, размеры и форма которых позволяет разместить в ней модель верхней челюсти любого пациента.

По оптимальным режимам подготавливают лист из титанового сплава ВТ-14 с заданными свойствами, гарантирующими получение (воспроизведение) точного отпечатка поверхности со всеми особенностями и деталями микро- и макрорельефа на последующих стадиях процесса.

На керамические модели сверху накладывают лист титанового сплава ВТ-14 толщиной 1 мм. Листовая заготовка зажимается между фланцами двух половинок формы. В нижней полуформе располагаются модели на обойме. После зажима листа полуформы образуют герметичную камеру, разделенную листом на две части, каждая из которых имеет канал сообщения с газовой системой и может быть независимо друг от друга либо вакуумирована, либо заполнена инертным газом под некоторым давлением.

Загерметизированные полуформы помещают в печь, в которой происходит их нагрев до заданной температуры 750-1100 °С. По достижении необходимой температуры между верхней и нижней камерой создается перепад давления инертного газа, например аргона, от 0,1 до 2,0 МПа. Под листом создают разряжение (вакуум) 0,7-7,0 Па. Лист титанового сплава прогибается в сторону вакуумированной полуформы и "вдувается" в расположенную в ней керамическую модель, облегая ее рельеф. После этого выравнивают давление в обеих полуформах до нормального и извлекают заготовку из формы. Базисы требуемого профиля вырезают по контуру, например, лучом лазера, обтачивают кромку на абразивном круге, снимают окалину, нарезают ретенционные полосы

абразивным диском в седловидной части базиса до вершины альвеолярного гребня и электрополируют по известной методике.

Рис. 9-1. Модель, подготовленная к дублированию

Ограничитель пластмассы формируется на разных уровнях титанового базиса с нѐбной и оральной поверхностей ниже вершины альвеолярного гребня на 3-4 мм методом химического фрезерования в специальной ванне в растворе плавиковой и серной кислот. Вдоль линии А также проводится химическое фрезерование на ширину 2-3 мм и глубину 0,4 мм для создания ретенционного участка при фиксации базисной пластмассы. Наличие пластмассы вдоль линии А необходимо для возможности дальнейшей коррекции клапанной зоны. При наличии опорных зубов базис можно делать более коротким и при этом не фрезеровать нѐбный край.

На отпескоструенные участки (седловидная часть базиса протеза и полоса шириной 2-3 мм, сформированная вдоль линии А) наносится адгезив, необходимый для создания дополнительной химической связи между седловидной частью титанового базиса и базисной пластмассой.

На седловидную часть базиса протеза и полосу, сформированную вдоль линии А, можно нанести розовый светоотверждаемый опак для маскировки цвета металла.

На этом лабораторные этапы изготовления титанового базиса съемного протеза заканчиваются, и готовый базис передают в зуботехническую лабораторию, где титановый базис устанавливают на

9.1.3. Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с наличием зубных протезов

Заболевания, обусловленные металлическими включениями в полости рта

Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX в. Большинство современных сплавов металлов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека.

Металлические включения в полости рта могут оказывать различное воздействие на организм человека, чаще всего химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое. Следствием этого воздействия являются изменения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной ткани, пародонте, слизистой оболочке полости рта и в организме человека в целом.

Известно, что в 4-11 % случаев больные с металлическими включениями в полости рта отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов.

Клинические проявления:

•гальваноз;

•токсический стоматит;

•аллергические реакции на металлические включения;

•обострение общесоматических заболеваний.

Гальваноз

Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями.

При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:

•разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;

•различного состава сплавов металлов;

•различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.

В основе образования гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции. Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования электрических потенциалов называется гальванизмом. Он протекает при погружении любого металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются

при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию гальваноза, который является уже заболеванием (рис. 9-3).

Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами, отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.

Обычно симптомы появляются спустя 1-2 мес после протезирования металлическими зубными протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением нового металлического включения из другого или такого же сплава.

Диагностика

• Клинические методы:

-опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

-осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

-оценка качества конструкций зубных протезов;

-клинический анализ крови;

-проба с экспозицией.

Рис. 9-3. Штампованные металлические коронки с декоративным покрытием у пациента с гальванозом полости рта

• Параклинические методы:

-определение разности потенциалов металлических включений;

-определение рН слюны;

-химико-спектральный анализ ротовой жидкости;

-гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

-кожные пробы на никель, хром, кобальт и др.;

-подбор конструкционных материалов;

-определение биохимических показателей крови и слюны.

У таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже - соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта. Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев электродвижущая сила (ЭДС) между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото-сталь. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов.