Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

При склерозирующей форме артроза на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти и бугорка, укорочение суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Для диагностики начальных форм следует применять томографию височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме определяют уплощение или изменение формы головки нижней челюсти (булавовидная, грибовидная, остроконечная или с экзофитом); суставная щель сужена.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных поверхностей и вследствие этого частичное или полное отсутствие подвижности в суставе. Причиной анкилоза могут быть острые и хронические заболевания сустава, гнойные артриты, остеомиелит головки нижней челюсти, переломы отростка. Чаще костный анкилоз возникает в детском возрасте за счет срастания суставных поверхностей, выстланных надкостницей и лишенных хрящевого покрова. У взрослых чаще встречается фиброзный анкилоз.

Основной клинический симптом этого заболевания - это стойкое частичное или полное ограничение движений в суставе, чаще в горизонтальной плоскости. Лицо асимметрично при одностороннем анкилозе, при двустороннем - подбородок смещен кзади ("птичье лицо"). При фиброзном анкилозе в отличие от костного часто наблюдаются болевые ощущения, редкое щелканье в пораженном суставе, быстрая утомляемость жевательных мышц и затрудненное открывание рта в утренние часы.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава следует обратить внимание на отсутствие суставной щели в отдельных участках, утолщение головки и шейки нижней челюсти. При полном костном анкилозе - суставная щель полностью отсутствует, ветвь нижней челюсти укорочена, по заднему краю угла челюсти видна "шпора", впереди от угла - выемка. Суставные площадки головок нижней челюсти неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным

склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. Скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.

Мышечно-суставная дисфункция

Мышечно-суставная дисфункция - нарушение координированной функции жевательных мышц височно-нижнечелюстного сустава и взаимного расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава (головки нижней челюсти и диска относительно суставного бугорка).

Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мышечную активность, эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным протезированием, осуществленным без учета восстановления высоты нижнего отдела лица. Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок нижней челюсти, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей височно-нижнечелюстного сустава. Мышечно-суставная дисфункция приводит к развитию артроза.

Различают две формы мышечно-суставной дисфункции: без боли в жевательных мышцах и с болью в жевательных мышцах. При второй форме характерна односторонняя постоянная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной области, иррадиирую-щая в костную ткань челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое нѐбо, язык, глотку. Боль усиливается при движении головы, иногда при жевании, глотании, разговоре, при переохлаждении, эмоциональном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и транквилизаторов.

Боль часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру, эмоциональными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна. Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом - щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных головок, нарушением положения суставных дисков.

Клиническая картина мышечно-суставной дисфункции

Односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирую-щая в другие области лица и голову, усиливающаяся во время еды; щелчки в височно-нижнечелюстном суставе во время движения нижней челюсти; ограничение открывания рта, периодически возникающее блокирование движений нижней челюсти, асимметрия лица; стоматологические синдромы (парестезии). Возможны случаи отсутствия боли при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При обследовании выявляются уменьшение амплитуды открывания рта, волнообразные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, повышенная стертость зубов, скрип при сжатии зубных рядов.

При пальпации возможно выявление болезненности жевательных мышц, их гиперактивность в форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвывиха головки нижней челюсти или диска.

На томограмме височно-нижнечелюстного сустава иногда просматривается асимметрия положения суставных головок.

Для диагностики мышечно-суставной дисфункции проводятся функциональный анализ окклюзии в полости рта и в артикуляторе, определение топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологических исследований.

Подвывих и вывих головки сустава

Подвывих и вывих головки нижней челюсти - это результат взаимного нарушения расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава при мышечно-суставных дисфункциях.

Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного расположения головки и диска, выявляемые при смещении головок нижней челюсти при потере жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые прикрепляются как к головке нижней челюсти, так и к диску. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих диска кзади.

Типы смещения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе:

Таблица 11-2. Дифференциальная диагностика болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и заболеваний, имеющих сходные симптомы

11.6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Окклюзионная коррекция. Виды ортопедических аппаратов и протезов

Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава неуклонно увеличивается. Это обусловлено ростом численности населения, имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые негативные последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения.

Ввиду неясности этиологии, патогенеза отдельных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сложности их клинической картины и устойчивости к терапии их лечение должно представлять собой комплекс мероприятий.

• Психотерапевтическое лечение:

-купирование состояния эмоционального напряжения;

-купирование ярких приспособительных реакций (тревога, страх, неуверенность, подверженность депрессиям);

-методы деонтологической психотерапии (создание доверительного, сопереживающего контакта, лечебное внушение, укрепление веры в выздоровление);

-аутогенная тренировка (приемы, облегчающие релаксацию мышц);

-сеансы гипноза;

-охранительный режим (больному следует рекомендовать уменьшить время разговоров, придерживать нижнюю челюсть при разговоре, смехе, жевании, на время сна надевать подбородочно-теменную повязку, придерживаться двустороннего жевания, вводить пищу в рот небольшими кусочками непосредственно на боковые зубы, использовать десертную ложку вместо столовой).

• Медикаментозное лечение:

-купирование эмоционального напряжения;

-снятие спазма;

-обезболивание, которое может проводиться:

■V ненаркотическими анальгетиками: ацетилсалициловая кислота в дозе 250-500 мг; метамизол натрия (анальгин♠) в дозе 500 мг; ин-дометацин в дозе 25 мг; ибупрофен (бруфен♠) в дозе 200 мг; фенил-бутазон (бутадион♠) в дозе 150 мг; диклофенак (вольтарен*) 25 мг; пироксикам в дозе 10 мг;

V с помощью блокад 0,25-0,5 % раствором анестетиков без вазокон-стриктора, а также поверхностным обезболиванием [этилхлорид (хлорэтил♠].

• Физиотерапевтическое лечение:

-электрофорез;

-фонофорез;

-лечение теплом (парафин, озокерит);

-светолечение;

-массаж;

-рефлексотерапия;

-диадинамотерапия;

-УВЧ-терапия;

-миогимнастика;

-рефлексотерапия.

•Ортопедическое лечение.

•Лечение общего заболевания, диетическое питание, курортное лечение.

•Динамическое наблюдение с лечебно-профилактической целью.

Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава служат дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов, окклюзионных соотношений, снижением высоты нижнего отдела лица и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области. Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава является патогенетическим и направлено на устранение причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедический метод лечения достаточно часто начинается с избирательного пришлифовывания зубов. Его целями являются:

•создание стабильной физиологической окклюзии;

•снятие перегрузки пародонта путем перераспределения жевательной нагрузки вдоль продольной оси каждого зуба;

•создание множественных двусторонних фиссурно-бугорковых контактов в положении центральной окклюзии;

•устранение окклюзионных препятствий при передней и боковых окклю-зиях;

•профилактика развития заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Для правильного использования метода окклюзионной коррекции необходимо провести анализ окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, установленных в артикулятор. Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и копировальной бумаги. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.

Пришлифовывание зубов проводится за 4-6 сеансов. Для маркировки ок-клюзионных контактов применяются артикуляционная бумага, фольга и пленка различной толщины и цвета. После каждой

процедуры избирательного пришлифовывания всем пациентам проводят цикл реминерализующей терапии с применением фторида натрия, фторлака и др.

Вершины опорных бугорков (нѐбных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии и высоту нижнего отдела лица. "Защитные" бугорки (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают прикусывание слизистой оболочки щеки, вторые - языка зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края.

При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.

При избирательном пришлифовывании зубов могут возникнуть следующие осложнения:

•снижение высоты нижнего отдела лица;

•ортодонтический эффект перемещения зуба или зубов;

•гиперестезия твердых тканей зубов;

•чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугорков зубов;

•выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Если для коррекции окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений

необходимо восстановление анатомической формы зубов, то восстановление проводят классическими ортопедическими методами.

Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов.

Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и постоянных конструкций лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзи-онные шины, пластмассовые коронки, иммедиатпротезы и др. Ко вторым - несъемные и съемные протезы.

Окклюзионные шины - лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные ряды верхней и (или) нижней челюсти). Они позволяют восстановить высоту нижнего отдела лица, нормализуют положение головок нижней челюсти при мышечно-суставных дисфункциях, привычных вывихах и подвывихах, смещении дисков, стоматоневрологических симптомах.

В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые протезы (каппы) при дефектах зубного ряда любой этиологии для профилактики возможных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава. При заболеваниях пародонта при множественном удалении зубов применяют метод немедленного протезирования иммедиат-протезами. Разобщающими и центрирующими шинами больной должен пользоваться постоянно в течение 3-6 мес (до года, если симптомы дисфункции сохранятся).

При стойких положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают постоянные протезы.

Критерии успешного окончания первого лечебно-диагностического этапа:

•отсутствие болевого симптома;

•восстановление полноценных движений в височно-нижнечелюстном суставе;

•открывание рта;

•равномерность движений нижней челюсти;

•сбалансированность деятельности жевательных мышц (подтвержденная данными ЭМГ).

Виды постоянных ортопедических конструкций зависят от этиологии заболевания височнонижнечелюстного сустава. Применяются традиционные ортопедические съемные и несъемные конструкции с тщательным повторением центрального соотношения челюстей, определенного и зафиксированного с помощью временных капп.

Особенность изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава состоит в тщательном моделировании окклюзионной поверхности, с учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но и в боковых, и передней окклюзиях.

Моделирование каркаса и облицовочного слоя целесообразно производить в индивидуально настроенном артикуляторе.

При лечении больного с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица и характер расположения головок нижней челюсти соответственно положению центральной окклюзии. При снижении высоты нижнего отдела лица на 3-4 мм ортопедическое лечение состоит в изготовлении литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными накладками.

При снижении высоты нижнего отдела лица более 6 мм и дистальном смещении нижней челюсти применяют метод дозированной лечебной дезок-клюзии.

При изготовлении съемных протезов полного зубного ряда желательно рентгенологически контролировать взаиморасположение элементов височно-нижнечелюстного сустава на этапе определения и фиксации центрального соотношения челюстей с использованием ложки базиса с окклюзионными валиками.

Алгоритм ведения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава схематично представлен ниже (рис. 11-7).

Показания к ортодонтическому лечению при частичном отсутствии зубов и заболевании височнонижнечелюстного сустава следующие:

•невозможность проведения ортопедического лечения без предварительного устранения зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти;

•безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического лечения.

Ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у взрослых проводится в три этапа.

•Первый этап заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти путем многократных окклюзионных коррекций на старых съемных протезах или с помощью лечебных капп. Оптимальным положением нижней челюсти является такое, при котором совмещаются или сближаются верхние и нижние межрезцовые линии, нормализуется высота нижнего отдела лица, исчезают или уменьшаются отологические расстройства, боль в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти, рентгенологические данные свидетельствуют о топографически правильном положении головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку. После коррекции окклюзии больному дают рекомендации по использованию капп, приему пищи, щадящему режиму деятельности мышц. Повторное посещение назначают через 5-7 дней. Обычно на 2-3-е посещение в большинстве случаев отологические симптомы у больного исчезают, что свидетельствует о новом режиме движений головок нижней челюсти. Продолжительность лечения на первом этапе составляет около 2-3 нед.

•На втором этапе проводится перестройка динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миотатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти. Это достигается постоянным пользованием каппами в течение 3-6 мес.

Рис. 11-7. План ведения больного с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава (кроме опухолей)

• Третий этап - ретенционный. Протезирование больных проводится по заданному положению нижней челюсти. Выбор конструкции протеза является итоговым моментом заключительного этапа, так как от этого зависит долговременность стабилизации положения нижней челюсти. Опыт показывает, что ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов обязательно должно проводиться в три этапа. В противном случае применение постоянных протезов с восстановлением вы-

соты нижнего отдела лица без перестройки жевательного аппарата приводит к "вколачиванию" опорных зубов, уменьшению высоты нижнего отдела лица, отколу облицовки зубных протезов в разные сроки протезирования.