Оперативные вмешательства при ранениях груди

Ранения груди являются причиной смерти в 25% транспортных аварий. Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии повреждающего агента, но нередко органы травмируются отломками костей грудной клетки (ребер, грудины). Все ранения груди делятся на проникающие в грудную полость и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются повреждением целостности внутригрудной фасции и обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, гемоторакса и плевропульмонального шока.

Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости (рис. 64). При раневом пневмотораксе воздух в плевральную полость может попасть двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении (наружный пневмоторакс) или через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Поступление воздуха в плевральную полость при ее разгерметизации обусловлено отрицательным давлением в ней. Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. При отсутствии кровотечения (гемоторакс) не требуется хирургического вмешательства, воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется. При наличии большого количества воздуха в полости плевры показано его удаление путем плевральной пункции.

Рис. 64. Закрытый пневмоторакс. 1 – реберно-диафрагмальный синус; 2 – реберная плевра; 3 – висцеральная плевра; 4 – ателектаз легкого при попадании воздуха в плевральную полость; 5 – переход висцерального листка плевры в париетальный; 6 – медиастинальная плевра; 7 – диафрагмальная плевра.

Наиболее опасными являются открытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. Особая тяжесть раненого при открытом пневмотораксе связана с развитием плевропульмонального шока. При плевропульмональном шоке развивается целый комплекс патофизиологических механизмов, обусловленных рядом факторов, вызывающих глубокие нарушения дыхания и кровообращения. Возникает ателектаз легкого на стороне повреждения груди, что приводит к резкому уменьшению дыхательной поверхности и развитию дыхательной недостаточности. Усугубляет дыхательную недостаточность парадоксальное дыхание. Во время вдоха происходит расширение легкого на непораженной стороне, дальнейшее уменьшение размеров спавшегося легкого на стороне ранения. При выходе, наоборот, происходит уменьшение объема легкого на здоровой стороне и увеличение на стороне поражения. Таким образом, при входе и выходе легкие на пораженной и здоровой сторонах меняют свой объем в противофазе (парадоксально), вследствие чего нарушается оксигенация крови и возрастает дыхательная недостаточность.

Из-за разницы внутриплеврального давления на здоровой и пораженной сторонах возникает непрерывное колебание средостения в ритме дыхания – баллотирование средостения, которое приводит к нарушению ритма сердечных сокращений, раздражению «шокогенных» зон. Вследствие разгерметизации плевральной полости (нарушение присасывающего действия грудной полости) нарушается движение крови по венам, возникает венозный застой не только в большом, но и в малом круге кровообращения. Кроме того, париетальная плевра является огромным рецепторным полем и воздействие атмосферного воздуха на нее также способствует развитию плевропульмонального шока.

В качестве противошокового мероприятия применяется вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (техника ее выполнения изложена в предыдущей лекции).

Первая помощь при открытом пневмотораксе заключается в наложении на рану окклюзионной повязки. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в герметичном ушивании раны грудной стенки и дренировании плевральной полости с целью расправления легкого. Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плевромышечный шов, который накладывается рассасывающимся материалом. В шов включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При обширных повреждениях грудной стенки производят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей (полистпастный шов).

Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентеля, который пропускает воздух только в плевральную полость. Чаще возникает внутренний клапанный пневмоторакс при ранениях бронха, реже, при повреждениях грудной стенки (наружный пневмоторакс). При клапанном пневмотораксе, так же как и при открытом, развивается плевропульмональный шок. Клапанный пневмоторакс, характеризующийся непрерывным нарастанием давления в плевральной полости, еще называют напряженным. Обязательный спутник клапанного пневмоторакса – выраженная эмфизема подкожной клетчатки.

В основе оказания первой помощи при клапанном пневмотораксе лежит декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Это достигается с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссечении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургической обработки и ушивания раны таким же способом, как при открытом пневмотораксе. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют активную аспирацию плевральной полости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.