Микробиологический мониторинг в системе профилактики

внутрибольничных инфекций.

Микробиологический мониторинг – важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель – определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.

Возбудителями ВБИ служат представители разных видов бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако ведущая роль принадлежит бактериям, как патогенным, так и условно-патогенным. Список их очень обширен. Он включает различные виды стафилококков, в первую очередь стафилококк ауреус и эпидермидис; стрептококки серогрупп А, В, Д, различные представители семейства энтеробактериацеа (кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы, серрации), псевдомонады, бактероиды. Существенную роль в этиологии госпитальных инфекций играют вирусы, особенно ортомиксовирусы, аденовирусы, различные энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, а также ВИЧ.

Конкретная роль тех или иных видов микроорганизмов в этиологии госпитальных инфекций зависит от различных причин, в том числе от профиля лечебного учреждения, характера и объёма, проводимых в нём обследований больных, количества их в палате, общего уровня и состояния санитарно-гигиенического режима.

Микробиологическая диагностика ВБИ имеет свои сложности и особенности. Они проистекают, прежде всего, из большого разнообразия возбудителей, поэтому диагностика их требует сочетания различных методов с учётом возможных видов возбудителей (разные виды бактерий, вирусов, грибов). Микробиологический мониторинг должен проводиться в каждом стационаре, так как эпидемиологическая ситуация всегда конкретна, несмотря на некоторые общие закономерности. В отличие от внегоспитальных инфекций, при которых могут быть даны общие стандарты по проведению эмпирической антибиотикотерапии, при внутрибольничных инфекциях таких рекомендаций быть не может. Микробиологический мониторинг имеет две цели: тактическую, когда речь идёт о выборе этиотропной терапии для конкретного пациента и о контроле эффективности лечения. Другая цель – стратегическая включает слежение за эпидемиологическими тенденциями в динамике циркуляции госпитальных штаммов и заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Анализ результатов исследований по этим двум направлениям служит фундаментом для обоснования антибиотикополитики в данном стационаре и выбора комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий. Все бактериологические лаборатории в округе осуществляют микробиологический мониторинг циркуляции микрофлоры по стационарным отделениям лечебных учреждений и отделений родовспоможения. Микробиологическому исследованию подвергались персонал, медицинский инструментарий, объекты окружающей больного среды, а также патологический материал от больных. Позвольте представить некоторые данные по санитарно-бактериологическому исследованию в отделениях ЛПУ округа.

На основании данных ежегодных отчётов из 24 лабораторий ЛПУ ХМАО за 2001-2003 гг. проведён анализ результатов сан.-бак. исследований 465679 проб. Доля такого рода анализов в общем объёме выполненных работ, зависящих от профиля ЛПУ и эпидемиологической ситуации в районе обслуживания, в среднем составила –28.8%. В таблице №1 представлены данные по структуре бактериологических исследований за 2003год.

Таблица №1

Наименование территории	Структура бактериологических исследований за 2003год.
	Уд.вес исследований от людей	Уд. вес сан.-бак. исследований	Уд. вес серологических Исследований.
Ханты- Мансийск	79.0	17.1	1.9
Пионерский	87.3	6.9	2.1
Радужный	76.1	20.0	0.1
Новоаганск	Нет данных
Октябрьский	58.9	47.0	4.5
Лянтор Сург. р-он	62.9	31.5	0.4
Сургут ЦРКБ	83.3	11.2	2.2
Куминская	49.3	47.0	-
Югорск	Нет данных
Междуреченск	65.3	34.7	-
Нефтеюганск	73.7	19.2	0.6
Нижневартовск	85.4	14.6	-
Белый Яр	71.0	24.9	2.4
Луговое	21.2	78.8	0.5
Сургут (кардио)	Нет данных
Излучинск	60.7	5.8	-
Игрим	Нет данных
Приобье	65.8	34.2	-
Кондинское	60.2	37.1	-
Мортка	60.2	39.8	-
Горноправдинск	62.1	37.9	-
Покачи	69.5	30.0	0.6
Пойковский	72.1	20.0	-
Салым	88.7	11.3	-
ХМАО	68.0	28.5	1.5

Как видно из таблицы данные по округу очень разнятся. В лабораториях, где работают врачебные бригады больше внимания уделяется обследованию пациента, а там где работают только лаборанты - в основном выполняются санитарно-бактериологические исследования. Так в небольших лабораториях п.Луговое, Октябрьское, Куминское санитарно-бактериологические исследования составили 78.8;47.0;47.0% соответственно, а в крупных лабораториях Сургута, Пионерского, Нижневартовска преобладают исследования от людей.

В структуре санитарно-бактериологических исследований преобладают смывы и составляют в среднем за три года 62.2%. Удельный вес проб на стерильность сосавил-17.9%, воздуха – 8.0%. Причём количество смывов в течение трёх лет увеличивается, а количество выполненных проб на стерильность имеет тенденцию к снижению с 22.7 до 14.0. Структура сан.-бак. исследований представлена в таблице №2.

Таблица №2

Структура санитарно-бактериологических исследований за 2003г.

Наименование территорий
		Уд.вес сан-бак иссл		Уд.вес смывов	Уд.вес воздуха	Уд.вес иссл. на стериль-ность
Ханты-Мансийск	17.1		61.7	7.1	27.7
Пионерский	6.9		13.9	3.3	48.7
Радужный	20.0		78.1	5.2	16.7
Новоаганск	Нет данных
Октябрьский	47.0		81.8	6.8	5.8
Лянтор Сург. р.	31.5		61.2	7.5	14.2
Сургут ЦРКБ	11.2		86.7	1.9	4.3
Куминская	47.0		46.6	4.7	5.2
Югорск	Нет данных
Междуреченск	34.7		64.0	2.9	1.4
Нефтеюганск	19.2		64.4	9.8	25.8
Нижневартовск	14.6		59.3	3.6	20.5
Белый Яр	24.9		77.5	6.4	12.2
Луговое	78.8		86.4	5.1	1.9
Сургут (кардио)	Нет данных
Излучинск	5.8		86.7	3.5	9.8
Игрим	Нет данных
Приобье	34.2		60.9	25.9	9.0
Кондинское	37.1		92.9	6.2	8.2
Мортка	39.8		70.9	6.4	1.5
Горноправдинск	37.9		39.5	10.4	35.9
Покачи	30.0		76.9	5.0	7.0
Пойковский	20.0		63.9	21.0	10.0
Салым	11.3		94.5	-	-
ХМАО	28.5		68.4	7.5	14.0

Данные по неудовлетворительным пробам в 2003 году в лабораториях округа представлены в следующей таблице:

Таблица №3

Наименование территорий	Структура санитарно-бактериологических исследований за 2003г.
	% неудовлет проб смывов	% неудовлет проб воздуха	% неудовлет проб на стерильность	% неудовлет проб лекарственных форм
Ханты-Мансийск	0.9	0.2	0	0
Пионерский	1.3	0	0.2	-
Радужный	1.6	0	0	-
Новоаганск	Нет данн.
Октябрьский	1.3	0	0	0
Лянтор Сург. р.	0.4	2.8	0	0
Сургут ЦРКБ	0.3	0.4	0	0
Куминская	1.7	0	0	-
Югорск	Нет данн.
Междуреченск	2.7	0.2	0	0
Нефтеюганск	0.3	0	0.1	0
Нижневартовск	0.2	3.7	0.02	0.5
Белый Яр	0.2	0.5	0.1	0
Луговое	2.2	0	0	0
Сургут (кардио)	Нет данн.
Излучинск	1.6	0	1.6	-
Игрим	Нет данн.
Приобье	1.0	0.9	0	-
Кондинское	2.1	0	0.4	-
Мортка	0.7	0	0	-
Горноправдинск	0	0	0	0
Покачи	0.5	0	0	-
Пойковский	0	0	0	-
Салым	1.1	-	-	-
ХМАО	1.0	0.5	0.1	0.05

За три года снизился удельный вес неблагополучных проб, обнаруженных в смывах с 2.2 до 1.0, а неудовлетворительных проб на стерильность с 0.3 до 0.1.Процент неудовлетворительных проб воздуха колеблется от 0.3 до 0.5.

В спектре выделенной микрофлоры преобладают неферментирующие бактерии, представленные Pseudomonas aerugynosa (20.4%) и Acinetobacer baumani (57.1%), представители родов Escherichia составляют 10.2%, Klebsiella (6.1%), Proteus spp.-4.2, Enterobacter- 2.0, а также Staphylococcus aureus в 2.0% случаев.

Провести корреляцию между результатами плановых санитарно-бактериологических исследований и состоянием конкретного больного практически невозможно. Полученные данные в целом отражают санитарно-гигиеническое состояние среды, качество дез. средств и работы персонала. Учитывая широкий спектр возбудителей ВБИ, в неблагополучных пробах следует выделять и идентифицировать все обсеменяющие их виды микроорганизмов и сравнивать их с возбудителями из проб клинического материала. При обнаружении одинаковых видов для доказательства госпитальной природы следует определять антибиотикочувствительность.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что в окружающей среде ЛПУ выявлена широкая циркуляция условно-патогенных бактерий, с преобладанием неферментирующих бактерий. Это может сыграть большую роль в осложнении эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях.

И всё же главным объектом мониторинга является пациент, а не госпитальная среда (плановые сан.-бак. обследования показали свою несостоятельность в плане профилактики вспышечной заболеваемости).

С целью изучения микробной флоры клинического материала госпитализированных детей и их антибиотикограммы бактериологической лабораторией ОКБ

проводилось изучение распространения и резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделении патологии новорожденных.

Изучение проводили из трёх локусов у всех детей, поступающих в ОПН: зев, нос, кишечник. Далее из этих же точек материал забирали с интервалом в три дня в течение всего срока нахождения детей в отделении. Забор проводили стерильными ватными тампонами в транспортную среду AMIES. Тампоны доставляли в лабораторию немедленно. При невозможности своевременной доставки тампонов, они хранились в условиях термостата. При поступлении материала в бактериологическую лабораторию его немедленно засевали на питательные среды: зев и нос на чашки с кровяным агаром, а испражнения на чашку со средой Эндо. Все используемые среды были свежеприготовленными и проходили контроль. Материал засевали методом тампон-петля.

За анализируемый период в лабораторию поступило 65 анализов от 8 детей, двое детей обследованы пятикратно, один ребёнок четырёхкратно, три двукратно и два ребёнка обследованы однократно.

При поступлении детей в отделение у 25% отсутствовал рост в кале всех микроорганизмов. Через три дня нахождения в отделении у одного ребенка в кале обнаружили штамм Клебсиеллы, через 6 дней у двух детей были выделены штаммы Клебсиеллы, а у одного синегнойная палочка, через девять дней у трёх детей обнаружили штаммы Клебсиелл, причём у ребёнка, выделявшего синегнойную палочку произошла замена на Клебсиеллу. Но все штаммы выделенных Клебсиелл были разных видов: окситока, плантикола, орнитинолитика. Таким образом, на девятый день нахождения в отделении кишечник 37.5% детей заселяется разными штаммами Клебсиелл.

При исследовании отделяемого зева отсутствие роста в момент поступления в отделение отмечалось лишь у 7.7% детей. Через три дня в зеве рост различных микроорганизмов отмечался у всех обследованных детей, причём в 15.4% случаев это были стафилококки, в остальных случаях различная микрофлора: аэромонады, кишечная палочка, энтеробактер.

При исследовании отделяемого носа в 22.7% при первичном поступлении микроорганизмы не были обнаружены. Через 3 дня нахождения в отделении, роста на питательных средах не было у 13.6% детей. В последующем полость носа заселялась различными микроорганизмами, но преобладали стафилококки.

Все изученные микроорганизмы, независимо от места выделения, расположились следующим образом:

-стафилококк гемолитикус 28.26%

-клебсиеллы 10.9%

-эшерихия коли 10.87%

-стафилококк эпидермальный 8.7%

-синегнойная палочка 6.52%

-энтеробактер 4.35%

Остальные микроорганизмы выделялись в 2.17% случаев каждый (фотобактерии, лейконосток).

Резистентность к антибактериальным препаратам грамотрицательных бактерий в отделении патологии новорожденных.

Клебсиелла

Антибиотики Организмы Чувствств. Промежут. Устойчивый

Amo/penicill gr a 5 0 0% 0 0% 5 100%

Amox/ clav ac 5 0 0% 1 20% 4 80%

Ticarcillin 5 0 0% 0 0% 5 100%

Pic/ureidopen 5 0 0% 5 100% 0 0%

Oxacillin 5 0 0% 0 100% 5 100%

Cft/cefalo 1g 5 0 0% 0 100% 5 100%

Ctx/cefalo 3g 5 3 60% 0 0% 2 40%

Ceftriaxon 5 3 60% 0 0% 2 40%

Ceftazidim 5 3 60% 0 0% 2 40%

Aztreonam 5 3 60% 0 0% 2 40%

Imipenem 5 5 100% 0 0% 0 0%

Tobramicin 5 5 100% 0 0% 0 0%

Amicacin 5 5 100% 0 0% 0 0%

Gentamicin 5 5 100% 0 0% 0 0%

Netilmicin 5 5 100% 0 0% 0 0%

Pef/quinolones 2g 5 5 100% 0 0% 0 0%

Ciprofloxacin 5 5 100% 0 0% 0 0%

Cotrimoxazole 5 5 100% 0 0% 0 0%

Piper+tazobactam 5 5 100% 0 0% 0 0%

Кишечная палочка.

Антибиотики Организмы Чувствств. Промежут. Устойчивый

Amo/penicill gr a 5 2 40% 0 0% 3 60%

Amox/ clav ac 5 3 60% 1 20% 1 20%

Ticarcillin 5 2 40% 0 0% 3 60%

Pic/ureidopen 5 2 40% 0 0% 3 60%

Oxacillin 3 0 0% 0 0% 3 100%

Cft/cefalo 1g 5 1 20% 0 0% 4 80%

Ctx/cefalo 3g 5 2 40% 0 0% 3 60%

Ceftriaxon 5 2 40% 0 0% 3 60%

Ceftazidim 5 2 40% 0 0% 3 60%

Aztreonam 5 2 40% 0 0% 3 60%