Лекция 4 оперативные вмешательства при повреждении периферических нервов. Принципы оперативной техники на сухожилиях

Повреждение нервных стволов конечностей – одна из наиболее частых причин тяжелых расстройств опорно-двигательного аппарата, приводящих к стойкому нарушению функций конечностей. До наших дней не потеряло своей актуальности утверждение выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова: «Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». Частота повреждений нервов конечностей значительно возрастает в военное время и имеет тенденцию к увеличению. В современных конфликтах частота повреждений периферических нервов составляет 12-14%, что связано с созданием новых систем оружия, обладающих значительной взрывной силой. Следует подчеркнуть, что нервы верхних конечностей поражаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей. Изолированные повреждения нервов встречаются сравнительно редко, как правило, они сопровождаются разрушением мягких тканей, переломами костей, повреждением кровеносных сосудов.

Хирургия периферической нервной системы является очень сложным разделом нейрохирургии, поскольку лечение повреждений периферических нервов, особенно, если эти повреждения сопровождаются нарушением анатомической целостности ствола, является весьма трудной задачей. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов, а также тем, что регенерация нервов происходит по определенным законам, отличным от закономерностей восстановления других тканей человеческого организма.

Анатомо-функциональная характеристика периферических нервов

Периферический нерв состоит из нервных волокон (миелинизированных и немиелинизированных) различного диаметра. Все нервные стволы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе отростки двигательных, чувствительных и вегетативных клеток. Однако количественные соотношения нервных волокон функционально различных клеток неодинаковы, что позволяет говорить о преимущественно двигательных, чувствительных и трофических нервах.

Каждый нерв представляет собой пучки нервных волокон, сложным образом упакованные в соединительно-тканные оболочки (рис. 23). Наружная оболочка (эпиневрий) содержит кровеносные и лимфатические сосуды, крупные нервы (срединный и седалищный) имеет собственные сопровождающие артерии. Внутри нервов артерии делятся до ветвей VI порядка и анастомозируют между собой. Эти сосуды, как было установлено В.Н. Тонковым, играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при выключении крупных артерий. Механически наиболее прочной является следующая оболочка (периневрий), которая окружает пучки нервных волокон. Периневрий образует трубки неодинакового диаметра, соединяющиеся между собой в пределах нервного ствола, а также с таковыми соседних нервов. Таким образом, периферическая нервная система верхних и нижних конечностей – это сложная система, связанных между собой периневральных трубок, по которым осуществляется переход и обмен нервных волокон как между пучками в пределах одного нерва, так и между соседними нервами (А.Н. Максименков).

Рис. 23. Периферический нерв на поперечном разрезе.

Внутренняя оболочка (эндоневрий) окутывает каждое нервное волокно тонкой соединительно-тканной прослойкой. Во многих нервах нервные волокна покрыты миелиновой оболочкой. В зависимости от размеров выделяют тонкие (1-4мкм), средние (4-6мкм) и толстые (более 6мкм) нервные волокна. Существует прямая зависимость между толщиной волокна и скоростью проведения нервных импульсов. Быстрее проводят импульсы толстые волокна (двигательные и проводники проприоцептивной чувствительности), тонкие и средние нервные волокна с более медленным проведением импульсов. Тонкие волокна являются проводниками болевой чувствительности. Таким образом, по составу нервных волокон можно дать функциональную характеристику любого нерва. Среди нервов верхней конечности наибольшее содержание мелких и средних волокон имеет срединный нерв, а наименьшее – лучевой. Поэтому при повреждении срединного нерва особенно выражены болевые ощущения и вегетативные расстройства (нарушения потоотделения, трофические расстройства). Соотношение миелиновых и безмиелиновых, тонких и толстых волокон варьирует индивидуально.

Школой В.Н. Шевкуненко описаны различные варианты и выделены крайние формы индивидуальной изменчивости в строении и связях периферических нервов. Нервы могут делиться относительно высоко на ряд ветвей: такая форма изменчивости называется рассыпной, при ней наблюдаются многочисленные связи, придающие нервам характер сети или сплетения. Нервные стволы могут делиться низко и отдавать ветви постепенно и последовательно, отсюда – магистральная форма, при ней связей между ветвями обычно не отмечается и сети не образуется. Так, при магистральной форме строения седалищный нерв делится на свои конечные ветви в углу подколенной ямки; при рассыпной форме ветвления болыпеберцовый и общий малоберцовый нервы выходят из таза самостоятельными стволами.

Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе различных нервов. Таким образом, наблюдаются случаи, так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв, получает иннервацию из другого источника. В ходе периферических нервов нередко (особенно при их сетевидном строении) образуются зоны перекрытия, когда один нерв, заходя на территорию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго. (Например, ветви латерального кожного нерва бедра перекрываются ветвями бедренной ветви бедренно-полового нерва). Если наблюдается значительный обмен волокнами, как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании нервного комплекса. Под нервным комплексом понимается система нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов спинного мозга (корешковая или сегментарная общность), общностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей на всех уровнях (межкорешковые, внутриствольные и периферические связи). Например, на верхней конечности человека выделяют лучево-подмышечный комплекс (из заднего пучка плечевого сплетения) и срединно-локтевой комплекс (из медиального и латерального пучков плечевого сплетения). Оказывается, что наибольшее количество связей выявляется между нервами одного комплекса, причем их число возрастает в дистальном направлении. Таким образом, лучшие возможности хотя бы частичной компенсации утраченных функций существуют при повреждении одного из нервов, входящих в состав комплекса. При этом, чем дистальнее находится уровень повреждения, тем менее выражено выпадение функций, а также быстрее и полнее происходит их восстановление.