Основы оперативной техники шва сухожилий

Хирургия сухожилий развивалась по трем направлениям: сшивание разорванных концов сухожилий между собой; пластическое замещение дефекта сухожилий трансплантатами; подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

Сухожилия являются конечным отделом мышц и представляют собой плотные белого цвета соединительно-тканные тяжи, слабо связанные между собой, которыми мышца прикрепляется к кости. Усложняют строение синовиальные влагалища сухожилий кисти и стопы. Синовиальные влагалища – это особый вид соединительно-тканных футляров вокруг сухожилий, когда фасциальное или фиброзное сухожильное влагалище приобретает синовиальную выстилку. Встречаются они лишь на отдельных участках, обычно там, где сухожилия постоянно активно функционируют. Синовиальное влагалище состоит из двух листков: наружного - перитенон и внутреннего - эпитенон, между которыми имеется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (рис. 27). Наружный листок является париетальным и прилежит к внутренней поверхности фиброзного влагалища, срастаясь с ним, а внутренний - висцеральный сращен с сухожилием. В месте перехода париетального листка в висцеральный образуется брыжейка сухожилия – мезотетон, в толще которой проходят кровеносные сосуды и нервы из надкостницы в сухожилие. При повреждении или сдавлении мезотенона может развиться некроз сухожилия. Чаще всего повреждаются сухожилия кисти. Ранения в области запястья нередко сопровождаются повреждением нескольких сухожилий. Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Значительно труднее, в силу сложности анатомического строения, обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиального влагалища.

Рис. 27. Строение костно-фиброзного канала и синовиального влагалища сухожилия пальца кисти (схема). 1 – сухожилие; 2 – мезотенон (брыжейка сухожилия); 3 – тело фаланги; 4 – сосуды и нервы сухожилия; 5 – фиброзное влагалище сухожилия; 6 – перитенон; 7 – эпитенон.

Первичный шов сухожилий выполняется в первые 4-8 часов после ранения, если операция откладывается на 4-6 недель и позже, до полного заживления раны - это будет вторичный шов сухожилия. Большинство хирургов-травматологов первичный шов сухожилия признают операцией выбора. Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60% случаев, при сшивании сгибателей всего 20-30%. Большинство авторов при анализе причин неудовлетворительных результатов сухожильного шва уделяют внимание вопросу регенерации сухожильной ткани. Процесс восстановления сухожилия идет за счет окружающей соединительной ткани и заканчивается к концу 4-6 недели. Срок окончательного формирования новообразований сухожилия составляет 2-4 месяца.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве необходимо стремиться к сшиванию его концов, иммобилизации поврежденного сегмента конечности на 2-3 недели. Такой методики придерживаются почти все практические врачи.

Ю.Ю. Джанелидзе сформулировал требования для шва сухожилий: шов должен быть простым и легко выполнимым; не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (захватывать минимальное количество сухожильных пучков); должен обеспечивать гладкую поверхность сухожилия (на его поверхности должно быть минимальное количество нитей); крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие.

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. По мнению В.И.Розова, «идеального» шва сухожилий вообще не существует. Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.

Исходя из особенностей хирургической техники, В.И.Розов сгруппировал все виды сухожильных швов.

• Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П - образный шов по Брауну, обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис. 28).

• Внутристволъные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге, обладающий наибольшей устойчивостью к разрыву (рис. 29).

• Внутристволъные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму и находящиеся в синовиальных влагалищах (рис. 30).

  Рис. 28. П-образный шов сухожилия по Брауну.

Рис. 29. Сухожильный шов Ланге.

Рис. 30. Сухожильный шов Кюнео.

Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.

Доступ к поврежденному сухожилию создают угловым или лоскутным разрезом (во избежание образования рубцовых спаек с кожей). Разорванные, неровные и загрязненные края сухожилий подлежат экономному иссечению. Очень бережно нужно относиться к кольцевым и крестообразным связкам, которые являются своего рода направляющими каналами для сухожилий. Особенности методики восстановления сухожилий зависит от локализации травмы и анатомо-физиологических особенностей их строения. Так, при отрыве сухожилия у места прикрепления к фаланге его центральный конец прошивается швом Кюнео или Ланге, а затем концы нитей в виде узлового шва фиксируются к надкостнице фаланги. При повреждении сухожилий на протяжении концы их сшивают одним из широко апробированных методов: Кюнео, Ланге, Розова и т.д. Особого внимания заслуживает шов Беннела, который, для уменьшения натяжения сухожилий сгибателей пальцев и разгрузки мышц, предложил оригинальный съемный шов с помощью проволоки, при этом центральный отрезок сухожилия временно фиксируется к коже. Сразу после наложения шва активные движения в пальце восстанавливаются почти полностью. Иммобилизация конечности и пальцев на 2-3 недели являются необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.

Следует подчеркнуть, что шов сухожилия относится к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания принципов оперативного лечения. Имеющиеся технические трудности восстановления поврежденных сухожилий вполне преодолимы и это позволяет возвратить к труду тысячи больных.