Лекция 3 способы временной и окончательной остановки кровотечения. Оперативная хирургия кровеносных сосудов
Еще в древние времена люди знали об опасности для жизни кровотечения из крупных сосудов. Очень давно известен способ самоубийства при помощи вскрытия кровеносного сосуда. Поэтому вид текущей из раны крови всегда производит на окружающих гораздо сильное впечатление, чем другие проявления болезни, и вполне естественно, что остановка кровотечения является самым частым и старым лечебным приемом при ранениях. Хирургу постоянно приходится иметь дело с кровеносными сосудами, поскольку составными элементами любой операции являются: разъединение тканей, остановка кровотечения и соединение тканей. При ранениях мирного и военного времени, связанных с повреждением сосудов или паренхиматозных органов, на первый план выступает проблема остановки кровотечения.
Основной задачей этой лекции является освещение вопросов, связанных с техникой остановки кровотечения, преимущественно при повреждении крупных артерий, что обусловлено большой частотой и тяжестью состояния раненых в этом случае. Следовательно, строение кровеносных сосудов, закономерности их распределения в организме человека, топография и проекция их на поверхность тела является важным вопросом, необходимым при подготовке врача.
Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство кровотечений. Повреждение крупных артерий таит в себе опасность смертельного исхода и возможность омертвения дистальной части конечности. Поэтому артериальное кровотечение должно быть быстро и надежно остановлено. Для остановки артериального кровотечения используются различные способы, но среди них нет универсального, каждый из методов имеет свои показания и, те или иные, недостатки. Однако врачу необходимо знать показания к применению того или иного способа остановки кровотечения и уверенно владеть всем арсеналом имеющихся средств. Все методы могут быть подразделены на две группы: способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Конечно, при кровотечении из крупной артерии оптимальной является его окончательная остановка (особенно это относится к восстановительной хирургии сосудов), благодаря которой хирурги возвращают здоровье, сохраняют конечности, а зачастую и жизнь десяткам тысяч людей. Однако, если это оказывается невозможным (например, при оказании первой помощи, когда нет соответствующих условий), используют способы временной остановки кровотечения, которые не требуют специальных инструментов, отличаются быстрой и простотой применения. Их недостаток заключен в самом названии, поэтому их используют в качестве экстренной меры перед окончательной остановкой кровотечения.
Топографо-анатомическое обоснование способов временной остановки кровотечения
Существуют следующие способы временной остановки кровотечения: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, наложение давящей повязки и др.
Возможность остановки кровотечения путем пальцевого прижатия артерии к кости определяется двумя факторами: поверхностным расположением артерии (между пальцем и артерией не должно быть мощных мышц) и расположением артерии непосредственно над костью. Сочетание таких топографо-анатомических особенностей встречается далеко не во всех областях. Мест возможного пальцевого прижатия артерий сравнительно немного и их необходимо хорошо знать врачу общей практики (рис.16). На шее общую сонную артерию можно прижать к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка.
В надключичной ямке можно прижать подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре. В подмышечной ямке можно прижать подмышечную артерию к головке плечевой кости. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости в средней трети. Бедренная артерия прижимается под паховой связкой к верхней ветви лобковой кости.
Рис. 16. Топография мест пальцевого прижатия артерий.
Для правильного выполнения пальцевого прижатия артерии нужно знать топографическую анатомию соответствующей области: положение артерии, участок кости, к которому она прижимается, а также особенности взаимоотношения мышц, фасций, сосудисто-нервных пучков. Это определяет не только точку прижатия артерии, находящуюся на пересечении проекционной линии артерии с подлежащей костью, но и вектор пальцевого давления, позволяющий надежно остановить кровотечение и избежать осложнений.
Например, точку пальцевого прижатия общей сонной артерии определяют пересечением проекционной линии артерии с сонным бугорком поперечного отростка VI шейного позвонка, что соответствует середине переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прижатие артерии в этой точке производится при давлении пальцем в направлении спереди назад, при этом первый палец располагается на передней поверхности шеи (в точке прижатия), а остальные на задней. Осуществляя прижатие артерии, нужно приближать пальцы друг к другу в строго сагиттальном направлении. Если вектор давления будет отклоняться, общая сонная артерия соскользнет с поперечного отростка и попытка остановить кровотечение будет неэффективной. Если врач будет осуществлять давление в медиальном направлении, то можно сдавить трахею, находящуюся кнутри от артерии, и вместо остановки кровотечения вызвать асфиксию.
С учетом топографо-анатомических особенностей области производится пальцевое прижатие и других артерий. Однако остановка кровотечения пальцевым прижатием артерии имеет недостатки: способ применим только в течение короткого периода времени, а также при использовании этого метода сложно или практически невозможно транспортировать пострадавших. Поэтому пальцевое прижатие может использоваться только как экстренная мера, после которой нужно как можно быстрее применить другой способ, в частности, можно использовать жгут.
Современный стандартный жгут представляет собой эластичную резиновую полоску с устройством для затягивания и закрепления в виде кнопки. При отсутствии стандартного жгута может быть использован импровизированный (ремень, косынка, полотенце и т.д.). Жгут в опытных руках – спасительное средство и, наоборот, в неумелых руках – опасное оружие, способное вызвать серьезные осложнения.
Жгут накладывается выше (проксимальнее) раны, по возможности ближе к ней. Последнее обстоятельство связано с тем, что жгут практически полностью исключает возможность кровообращения ниже места его наложения и, поэтому, накладывая жгут ближе к ране, стремятся выключить из кровообращения как можно меньший отдел конечности.
Кроме того, учитывая некоторые топографо-анатомические особенности, следует считать наиболее эффективным наложение жгута на те отделы конечности, где имеется только одна кость (плечо, бедро). Форма этих отделов конечности близка к цилиндрической, что исключает возможность соскальзывание жгута и при этом равномерное сдавление тканей обеспечивает надежную остановку кровотечения.
К преимуществам использования жгута следует отнести быстроту и простоту применения, возможность транспортировки пострадавшего. Однако существенным недостатком является ограниченное время использования жгута (не более 2 часов), поскольку можно получить серьезные осложнения: гангрена дистальной части конечности; паралич мышц в результате сдавления нерва, особенно жгутом, наложенным непосредственно на кожу без мягкой прокладки;турникетный шок, развивающийся после снятия жгута в результате острой интоксикации организма продуктами метаболизма, накапливающимися в поврежденных и лишенных кровоснабжения тканях.
К способам временной остановки кровотечения относят также наложение тугой марлевой повязки, накладываемой на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета. Давящая повязка наиболее эффективна при кровотечении из мягких тканей, тонким слоем лежащих на костях (покровы черепа, область коленного и локтевого сустава).
После доставки пострадавшего в учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная и специализированная хирургическая помощь, необходимо произвести окончательную остановку кровотечения.