Способы окончательной остановки кровотечения. Операции, ликвидирующие просвет сосудов

К способам окончательной остановки кровотечения относятся механические (лигирование кровеносного сосуда в ране и на протяжении, прошивание кровоточащих тканей, клипирование); физические (электро – и диатермокоагуляция), биологические (гемостатические губки, тампонада биологическими тканями и др.); химические (перекись водорода и др.). Особое место среди способов окончательной остановки кровотечения занимает восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва.

Все оперативные вмешательства на кровеносных сосудах делят на две группы: операции, ликвидирующие просвет сосудов и операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

Операции, ликвидирующие просвет сосудов, используются наиболее часто для окончательной остановки кровотечения. В первую очередь, речь идет о лигатурных способах остановки кровотечения, требующих использование мануальных технических приемов. Если известна анатомическая и функциональная достаточность коллатерального кровотока, то применяется наложение лигатур на концы сосудов, то есть перевязка сосудов в ране. Опыт Великой Отечественной войны показал, что в подавляющем большинстве случаев (54%) окончательную остановку кровотечения удавалась обеспечить лигированием концов поврежденных артерий непосредственно в ране. Для правильного выполнения этой манипуляции необходимо обеспечить хороший доступ и тщательно выделить сосуд из окружающих тканей. После обнаружения концов поврежденной артерии на нее накладывается кровоостанавливающий зажим. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец оставался продолжением оси сосуда. Лигирование мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах) осуществляют чаще рассасывающимся материалом, для перевязки сосудов среднего и крупного калибра применяют шелк или синтетические нити. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура, при остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры (дистальная дополнительно прошивается). Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на нее лигатурой (рис.17).

При соблюдении перечисленных технических приемов и условий перевязка артерий в ране является сравнительно простым и надежным методом остановки кровотечения. Однако в ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране не представляется возможным, приходится прибегать для окончательной остановки кровотечения к перевязке артерии на протяжении, т.е. в пределах здоровых тканей выше (проксимальнее) места повреждения.

Показания для перевязки артерии на протяжении:

• расположение артерии в труднодоступных местах или в топографо-анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов, где концы сосудов не доступны или могут скрыться в костных отверстиях (артерии в ягодичной области, лопаточной области, глубокой области лица и др.);

• кровотечение в гнойной ране, когда лигатура может отторгаться и возможно возобновление кровотечения;

• кровотечение из размозженной раны, так как найти концы сосудов среди разрушенных тканей очень трудно, а иногда и невозможно;

• при некоторых посттравматических аневризмах (показана односторонняя перевязка внутренней сонной артерии на шее после перелома основания черепа и образования внутричерепной аневризмы, сопровождающейся сильной пульсирующей болью);

  Рис. 17. Перевязка сосуда в ране.

• как метод предупреждения кровотечения перед выполнением некоторых сложных операций (предварительная перевязка наружной сонной артерии при резекции челюсти по поводу злокачественной опухоли, перевязка язычной артерии при операциях на языке);

• при ампутации или вычленении конечностей, когда наложение жгута невозможно или противопоказано (анаэробная инфекция, облитерирующий эндартериит);

• не владение техникой сосудистого шва (хотя это может оправдать только хирурга отдельной участковой больницы, да и то отчасти, поскольку сейчас хорошо развита служба санавиации).

Перевязка сосуда на протяжении, по сравнению с перевязкой сосудов в ране, применяется значительно реже. Во время Великой Отечественной войны перевязка сосуда на протяжении применялась лишь в 7% случаев.

Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерии. Следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, а также положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Кроме того, для быстрого отыскания артерии при ее перевязке на протяжении нужно знать топографическую анатомию соответствующей области – взаимоотношения артерии с фасциями, мышцами, нервами и сухожилиями. Обычно для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая операционную травму и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез, для обнажения некоторых артерий, делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным (непрямым). Окольным доступом обнажают, например, подмышечную артерию, чтобы избежать повреждения стенки подмышечной вены и возникающей при этом, воздушной эмболии. Плечевая артерия в средней трети плеча разрезом, проведенным кнаружи от проекционной линии, обнажается через влагалище двуглавой мышцы плеча, предотвращающей в последующем вовлечение, рядом расположенного, срединного нерва в послеоперационный рубец. Таким образом, хотя применение окольного доступа и усложняет операцию, но в то же время и позволяет избежать возможных осложнений.

Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении включает выделение артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатуры, с помощью лигатурной иглы Дешана, артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани, после чего приступают к перевязке сосуда.

Следует помнить, что перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности. В одних случаях жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, в других, вследствие ишемии, развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен варьирует в очень широких пределах в зависимости от уровня перевязки артерии и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Если коллатеральное кровообращение осуществляется по ветвям одной и той же артерии – это внутрисистемные анастомозы, когда соединяются друг с другом бассейны разных сосудов (например, наружной и внутренней сонных артерий; плечевой артерии с артериями предплечья, бедренной – с артериями голени), анастомозы называются межсистемными (рис.18). Существуют также внутриорганные анастомозы – соединения между сосудами внутри органа (например, между артериями соседних долей печени) и внеорганные (например, между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка).

Прекращение кровотока в основных магистралях при перевязке сосуда приводит к перестройке анастомозов и, соответственно, к развитию коллатерального кровообращения.

По данным В.А. Оппеля существует три варианта состоятельности анастомозов:

– если анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить окольное кровоснабжение тканей при нарушении кровотока в основных магистралях, то они считаются анатомически и функционально достаточными;

– когда анастомозы существуют, но перевязка основных сосудов вызывает расстройство кровообращения, они анатомически достаточны, но их считают функционально недостаточными; коллатеральное кровообращение не обеспечивает питание периферических отделов, возникает ишемия, а затем –некроз;

– если анастомозы слабо развиты или отсутствуют вовсе, они считаются анатомически и функционально недостаточными, в этом случае окольное кровообращение становиться невозможным.

А

Б

Рис. 18. А – Артериальная сеть локтевого сустава (схема). 1 – плечевая артерия; 2 – лучевая коллатеральная артерия; 3 – средняя коллатеральная артерия; 4 – лучевая возвратная артерия; 5 – межкостная возвратная артерия; 6 – общая межкостная артерия; 7 – лучевая артерия; 8 – локтевая артерия; 9 – локтевая возвратная артерия; 10 – передняя ветвь; 11 – задняя ветвь; 12 – нижняя коллатеральная локтевая артерия; 13 – верхняя коллатеральная локтевая артерия; 14 – глубокая артерия плеча. Б – Межсистемный анастомоз в широкой связке матки (схема). 1 – матка; 2 – трубная ветвь маточной артерии; 3 – яичниковая ветвь маточной артерии; 4 – общая подвздошная артерия; 5 – маточная труба; 6 – яичниковая артерия; 7 – яичник; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 – маточная артерия; 10 – влагалищная ветвь маточной артерии.

В связи с этим особое значение приобретают, так называемые, вновь образующиеся коллатерали. Формирование таких коллатералей происходит за счет преобразования мелких, в обычных условиях не функционирующих мышечных сосудистых ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum). Таким образом, при функциональной недостаточности предсуществующих анастомозов, возникающая ишемия дистального отдела конечности, может постепенно компенсироваться новообразованными коллатеральными сосудами.

Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих анастомозов необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру на конечностях по возможности дистальнее уровня их отхождения от основного ствола (например, дистальнее отхождения глубокой артерии плеча, бедра и т.д.).

Таким образом, метод окончательной остановки кровотечения с помощью наложения лигатур в ране и на протяжении, хотя и является сравнительно простым и вполне надежным, имеет и существенные недостатки. Прежде всего это относится к перевязке артерии на протяжении. К главным недостаткам лигирования артерий относят: возможность развития гангрены конечности в ближайшем периоде после операции; возникновение в отдаленные сроки, при сохранении жизнеспособности конечности, так называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц, вследствие недостаточного кровоснабжения тканей.

К методам окончательной остановки кровотечения с ликвидацией просвета сосуда относятся также диатермокоагуляция и клипирование сосудов.

Диатермокоагуляцию применяют для остановки кровотечения из небольших сосудов при хирургических операциях, для чего, захваченный концами кровоостанавливающего зажима или пинцетом, кровеносный сосуд коагулируют прикосновением активного электрода.

Клипирование сосудов – метод окончательной остановки кровотечения посредством наложения на сосуды миниатюрных металлических (из серебра, тантала или специальных сплавов) зажимов-клипсов (рис. 19).

Рис. 19. Клипирование сосудов мозга.

Клипирование сосудов широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности. Для удобства использования клипсы заряжаются в «магазин» и их наложение на сосуд производится с помощью специальных клипсодержателей. Усилие пружины в клипсах рассчитано таким образом, что они полностью перекрывают просвет сосуда, не травмируя его стенку.