Техника выполнения оперативных вмешательств на мозговом отделе головы

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо-физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).

Различают два вида ранений свода черепа – проникающие и непроникающие (рис. 42).

Рис. 42. Классификация ранений черепа. а – ранение мягких тканей; б – ранение покровов с повреждением плоских костей свода черепа; в – проникающее ранение с повреждением твердой мозговой оболочки.

Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими. Непроникающие, в свою очередь, делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением плоских костей свода черепа.

Показанием к проведению первичной хирургической обработки (ПХО) являются ранения покровов черепа, проникающие глубже апоневроза. ПХО покровов черепа не проводится у больных с резким нарушением жизненно важных функций, в состоянии шока или психомоторного возбуждения, при поверхностных незияющих ранах кожи, которые нуждаются только в туалете. Осмотр раны в сопоставлении с неврологическими и рентгенологическими данными позволяет уточнить характер и объем повреждений, а затем наметить четкий план ПХО. Обезболивание зависит от объема оперативного вмешательства.

ПХО ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся с учетом рассмотренных выше топографо-анатомических особенностей области (малая подвижность кожи, направление сосудисто-нервных пучков и др.). При промывании раны широко используется перекись водорода. Подапоневротические гематомы удаляются отсосом, а поднадкостничные – острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора. Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют электрокоагуляцию, а также последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (гемостатический шов Гейденгайна) (рис. 43).

Рис. 43. а – Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – соединительно-тканные перемычки; 4 – сухожильный шлем; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – поднадкостничная клетчатка; 7 – губчатое вещество плоских костей свода черепа; 8 – диплоическая вена. б – Гемостатический шов Гейденгайна.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран. При этом виде повреждений от подлежащих тканей отторгаются единым блоком большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (скальп). После анестезии основания лоскута, сбриваются волосы, удаляются видимые инородные тела, нежизнеспособные ткани иссекаются до появления кровотечения. После окончательной обработки раны скальп укладывается на место и рана ушивается наглухо. Особого внимания заслуживают способы реплантации отторгнутого скальпа, если он доставлен в хирургическое отделение вместе с пострадавшим. При этом (после специальной обработки) возможна реплантация скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных сосудах с помощью микрохирургической техники (в настоящее время является операцией выбора). Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз, то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В послеоперационном периоде необходимо своевременно удалить гематому из под лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить гладкое течение и приживление оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции, заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике. Для ускорения регенераторных процессов и образования на поверхности костей черепа грануляционной ткани трепанируют в нескольких участках наружную пластинку плоских костей свода черепа.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки ПХО мягких покровов проводят также, как уже было сказано выше. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях. Остановка кровотечения из диплоических вен требует применения особых приемов. Можно прикладывать к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, что ускоряет свертывание крови и тромбирование диплоических вен.

Возможно использование «биологической тампонады» кусочком мышцы или своеобразной шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, а также гемостатической губки. Эффективно использование специальных восковых паст, втираемых в поперечный срез кости для закрытия просвета диплоических вен. Если имеется повреждение твердой мозговой оболочки, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов. Клипирование поврежденных сосудов возможно только со стороны рассеченных краев, причем клипсом зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой. При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют сосудистый шов на линейную рану небольших размеров, либо пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра (рис. 44).

При большом разрыве может быть использована тампонада просвета синуса пучком кетгута, введенного через дефект. Лигирование верхнего сагиттального синуса (выполняется при полном его разрыве) сравнительно безопасно в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины, поскольку может привести к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Решающее значение при выполнении дальнейших действий имеют бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения. При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей физиологического раствора. Следует помнить, что мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию содержимого из раны мозга. Целесообразно использовать штифт-магнит для извлечения металлических инородных тел. Для остановки кровотечения иногда применяют методику заполнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Рис. 44. Способы остановки кровотечения из поврежденного синуса: а – тампонада синуса кусочком мышцы; б, в – подшивание мышцы; г – тампонада просвета синуса пучком кетгута; д – прошивание синуса; е – перевязка синуса; ж – шов на линейную рану синуса; з – подшивание твердой оболочки и серпа большого мозга.

Принципиально важным является решение вопроса о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны. Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки является недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а так же выбухание мозга вследствие отека клеток.

При выполнении операций на черепе и его содержимом приходиться производить вскрытие полости черепа. Такая операция называется трепанацией черепа (краниотомией). Трепанация – вскрытие полости черепа – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.

Различают два способа трепанации черепа – резекционный и костнопластический. Резекционная трепанация черепа является паллиативной операцией. Показанием к этой операции является повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.

Резекционный способ трепанации заключается в наложении одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы и последующего «выкусывания» или выпиливания необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) патологическим очагом. После рассечения твердой мозговой оболочки над костным дефектом ушиваются только мягкие ткани. Резекционную или декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по Кушингу, когда локализация очага неизвестна.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу производится на стороне недоминантного полушария: у правшей - в правой височной области, у левшей – в левой, чтобы избежать речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании мозгового вещества в области наложенного трепанационного отверстия (рис. 45). Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в височной области проводят соответственно линии прикрепления височной мышцы. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу. Надкостницу рассекают и отделяют распатором, в центре накладывают фрезевое отверстие, затем его расширяют щипцами – кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. По завершении операции ушиваются мягкие ткани, за исключением твердой мозговой оболочки.

Костнопластическая трепанация черепа является радикальной операцией. Показаниями к этой операции являются травматические внутричерепные гематомы, абсцессы и кисты мозга, экстрацеребральные опухоли и др. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания лоскута на место.

Рис. 45. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. а – подковообразный разрез мягких тканей и создание трепанационного отверстия; б – твердая мозговая оболочка рассечена крестообразным разрезом; в – послойное ушивание мягких тканей.

В зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую трепанацию черепа.

Однолоскутная костнопластическая трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскутап

Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей.

Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона) заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но этот способ оказывается более трудоемким и требует больше времени (рис. 46).

Техника костнопластической трепанации требует соблюдения определенной последовательности. Основание лоскута мягких тканей при его формировании должно быть обращено книзу, учитывая восходящий ход артерий в лобно-теменно-затылочной области. Обработка надкостницы осуществляется распатором с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (обычно 5-6). Для контроля над глубиной положения фрезы следует помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки имеют обычно белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок меняется на кроваво-красный. При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становиться белым или желтым. Через два ближайших трепанационных отверстия с помощью проводника Поленова вводиться проволочная пила Джильи-Оливекрона и пропиливается кость в косом направлении снутри к наружи.

Рис. 46. Костнопластическая трепанация черепа по способу Оливекрона. а – формирование лоскута из мягких тканей; б – образование фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой; в – проведение проводника Поленова; г – кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая оболочка; д – вскрытие твердой мозговой оболочки.

После вскрытия полости черепа производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Антротомия – трепанация сосцевидного отростка. Прежде чем приступить к рассмотрению техники проведения антротомии, следует остановиться на некоторых аспектах хирургической анатомии сосцевидного отростка.

Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. Различают четыре формы строения сосцевидного отростка: склеротическая, при которой отросток представляет собой сплошную кость, но с наличием относительно постоянной сосцевидной пещеры; пневматическая, когда хорошо выражены многочисленные ячейки, из которых наиболее крупные находятся в задней части сосцевидного отростка; губчатая (спонгиозная) – отросток построен по типу костного губчатого вещества; пневмогубчатая, при которой отросток имеет строение губчатого вещества с выраженными воздухоносными ячейками.

Сосцевидная пещера тесно связана с барабанной полостью среднего уха и рассматривается как углубление этой полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе экссудат может попасть в пещеру и затем распространиться по ячейкам сосцевидного отростка, то есть возникает мастоидит. Удалить гной из всей воздухоносной системы можно лишь через заднюю стенку среднего уха, доступ к которой осуществляется через пещеру сосцевидного отростка. Пещера проецируется на наружную поверхность сосцевидного отростка в области гладкой площадки треугольной формы (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 47). Границами трепанационного треугольника Шипо являются: спереди-задний край наружного слухового прохода, сзади – сосцевидный гребешок, а сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки (при прободении верхней стенки гной попадает в полость черепа). К задней ее стенке, при слабом развитии сосцевидного отростка, прилежит сигмовидный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры проходит нижний отдел канала лицевого нерва, а кпереди и кнутри – латеральный полукружный канал. Таким образом гнойный процесс из барабанной полости среднего уха легко проникает в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая ее стенки, может проникнуть не только в полость черепа, но и в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц) и т.д. Во всех этих случаях появляются жизненные показания для трепанации сосцевидного отростка.

Рис. 47. Трепанационный треугольник Шипо. 1 – линия – продолжение скуловой дуги; 2 – ячейки сосцевидного отростка; 3 – задний край наружного слухового прохода; 4 – проекция канала лицевого нерва; 5 – сосцевидный гребешок; 6 – сосцевидное отверстие; 7 – проекция сигмовидного синуса.

Показанием для антротомии является гнойный средний отит, осложненный гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Разрез мягких тканей ведется на расстоянии 1-0,5см от заднего края прикрепления ушной раковины. Надкостница распатором отслаивается в пределах трепанационного треугольника, затем небольшим плоским долотом сбивается поверхностная пластинка кости. Узким желобоватым долотом постепенно тонкими стружками снимается вещество сосцевидного отростка, пока не вскроется пещера. Из обнаженной сосцевидной пещеры удаляется гной, острой ложечкой выскабливаются грануляции. В последующем полость заживает грануляциями, так как рану, как правило, не зашивают.