Основные принципы восстановительных операций на периферических нервах. Шов нерва

Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются: нейротомия, невролиз и шов нерва (нейрорафия).

При повреждениях нервов задача хирурга состоит в создании оптимальных условий для полноценной регенерации. Эти условия могут быть созданы после оперативного вмешательства путем сшивания отрезков нерва, что предотвращает образование рубцов между ними и создает условия для более быстрого прорастания нервных волокон из центрального отрезка в периферический. Восстановительная операция на нерве показана практически при всех его повреждениях, если с самого начала имеются признаки нарушения проводимости. В зависимости от сроков операции различают первичный шов нерва, который накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний) шов нерва производится в первые недели после повреждения и поздний шов нерва накладывают позже 3 месяцев после повреждения. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией, если вмешательство предполагается длительным и сложным, то предпочтение отдается общему обезболиванию.

Учитывая, что топографические соотношения при повреждениях нервов почти всегда нарушены, обнажение нерва следует производить в пределах неизмененных тканей выше и ниже места повреждения. При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны. При прочих равных условиях предпочтение отдается окольным или внепроекционным доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с проекцией нерва. Это позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и кожными покровами. Окольные доступы особенно показаны при операциях на медиальной поверхности плеча, в нижней трети предплечья, на ладони и пальцах, то есть в тех областях, где нервы лежат близко к поверхности. В других областях, где нервы располагаются между мышцами (седалищный, лучевой), окольные доступы не имеют преимуществ перед доступами по проекционной линии. При обширных рубцах вмешательство должно включать широкое иссечение всех рубцов и создание нового ложа для нерва среди неизмененных тканей.

Невролиз - операция освобождения нерва из рубцовых сращений, вызвавших его сдавление и функциональное расстройство. Операция проводится «острым путем». В пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяжении, так как это повлечет за собой повреждение питающих его сосудов и затруднит процесс регенерации. Для предупреждения повторного ущемления нерв перемещают и укладывают в подготовленное для него ложе между мышцами. Многочисленные предложения изоляции нерва для предохранения его от рубцовых спаек с окружающими тканями путем укутывания свободными трансплантатами не дали хороших результатов. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50% случаев.

Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва (нейрорафия). Техника выполнения шва нерва имеет решающее значение для успеха операции и состоит из нескольких моментов: выделение нерва, мобилизация нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков и собственно наложения швов.

Выделение нерва начинается с невролиза центрального и периферического концов поврежденного нерва. Выделив нерв, под него подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью которых можно перемещать нерв. Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе. Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующем натяжение швов и предупредить их прорезывание.

Резекция поврежденных участков нерва является обязательным этапом операции. Она проводится, после введения 2мл 1% раствора новокаина под эпиневрий, идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении (рис. 24). Концы нерва «освежаются» – неврому иссекают на центральном конце и шванному на периферическом. Показателем достаточности иссечения является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия. Остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором. Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различать отдельные пучки нервных волокон. Наложение швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещение его вокруг продольной оси. Шов нерва – метод восстановления анатомической целости нерва путем наложения на его оболочки узловых швов. По способу наложения различают эпиневралъный и периневральный швы. Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва (рис. 25).

Рис. 24. Иссечение невромы на центральном конце нерва.

Предпочтительно использовать атравматические иглы с синтетическими нитями (10/0). Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы производится вдоль нерва, отступя 2-3мм от края. Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительнотканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать вновь сформированные аксоны и тяжи шанновских клеток. Чем тоньше будет эта прослойка, тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов.

Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и специальные инструменты, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев. Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более тонкого иссечения поврежденных участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва. Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков (рис. 26), а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей. Для этого сшитый нерв размешается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами. После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше – и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры.

Рис. 25. Эпиневральный шов (схема).

После операции невролиза или шва нерва лечебный эффект наступает, как правило, не скоро. Процесс регенерации длится много недель и месяцев.

Первые признаки восстановления нерва наблюдаются через 3-4 месяца после сшивания в виде парастезий и чувства «ползания мурашек», болезненности при давлении на периферический отрезок нерва. Первыми восстанавливаются болевая и грубая температурная чувствительность. Вслед за этим происходит медленное восстановление двигательной функции, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, причем восстановление идет с проксимально расположенных мышц. Все это происходит за время от полугода до 1,5-2 лет в зависимости от уровня повреждения нерва. Последними восстанавливаются высшие виды чувствительности - тактильная и тонкая температурная, но далеко не всегда в полной мере.

Рис. 26. Периневральный шов (схема).

Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений периферических нервов, несмотря на крайнюю медленность регенеративных процессов, следует считать достаточно благоприятными, особенно в условиях мирного времени.