Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / МАСТИТ и МАСТОПАТИИ - копия.doc
Скачиваний:
52
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
473.09 Кб
Скачать

3. Дифференциальная диагностика

Лактостаз: так же, как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения железы боль стихает, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные фрагменты с четкими контурами и мелкозернистой структурой.

Маститоподобная форма рака молочной железы: также может иметь черты, сходные с острым или хроническим маститом, однако следует обращать внимание и на существенные расхождения:

  • как правило, пациентки с раком молочной железы существенно старше;

  • отсутствует связь с деторождением и лактацией;

  • процесс, как правило, односторонний;

  • клиника воспаления обычно не проявляется так остро, как при лактационном мастите;

  • возможно наличие лимфаденопатии при раке и отсутствие ее при негнойных формах мастита;

  • наличие специфических симптомов рака молочной железы, выявляемых при осмотре и пальпации (см. раздел «Особенности диагностики рака молочной железы»).

Узловая форма рака молочной железы с абсцедированием – отличием от острого мастита есть перечисленные выше пункты + наличие пальпаторно (и/или инструментально) выявленного узла с признаками деструкции внутри. В обоих последних случаях решающее значение имеют результаты биопсии ткани железы.

4. Формулирование клинического диагноза:

При формулировании клинического диагноза указывают 1) основной диагноз, 2) осложнение, 3) сопутствующую патологию (п. п. 2 и 3 – при наличии таковых).

Пример формулирования клинического диагноза:

  1. Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит. Инфильтративная форма.

  2. Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит. Абсцедирующая форма.

5. Лечение больных острым маститом.

5.1. Выбор лечебной тактики. Лечение больных маститом следует начинать с появлением первых жалоб на боли и отек молочной железы. Лактостаз и негнойные формы мастита (серозная, инфильтративная) лечат консервативно, при гнойных формах (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная) применяют оперативное лечение в стационарных условиях.

Консервативное лечение мастита возможно при наличии следующих условий:

- состояние больной удовлетворительное;

- продолжительность заболевания меньше трех суток;

- температура тела ниже 37,5°С;

- отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;

- инфильтрат умеренно болезненный, занимает не больше одного квадранта железы;

- показатели общего анализа крови в норме или несущественно от нее отличаются.

При отсутствии положительной динамики на протяжении двух суток консервативного лечения, (что, как правило, указывает начало гнойного воспаления), показанное оперативное вмешательство.

5.2. Схема консервативного лечения лактостаза и негнойных форм мастита.

1) Иммобилизация молочной железы.

  1. Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом - сцеживание молока из обеих молочных желез через каждое 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь сцеживают молоко из здоровой железы, затем - из больной,

  2. внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина (но-шпы) за 20 мин. до сцеживания молока из больной молочной железы (3 раза в день, на протяжении 3 суток через равные промежутки времени), а за 5 мин. до сцеживания - 0,5 мл окситоцина, что улучшает выделение молока).

  3. Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры (при стафилококковой инфекции целесообразно назначать цефалоспорины I поколения (цефазолин); при ассоциации стафилококка с эшерихиями, клебсиеллами или протеем - препараты II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол); при присоединении вторичной инфекции - антибиотики III и IV поколений (III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефотеразон/сульбактам; IV поколение: цефепим, цефпиром).

  4. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

  5. Применение физиотерапевтического лечения (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия или ультразвуковая терапия и др.; физиотерапевтическое лечение следует применять при положительной динамике через сутки после начала консервативной терапии).

  6. Десенсибилизирующая терапия (в/м введение антигистаминных препаратов 2-3 раза в сутки).

  7. Полуспиртовые повязки на молочную железу.

  8. Общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия и витаминотерапия (витамины группы В и С, поливитамины).

  9. При необходимости лактацию перерывают, но только после ликвидации лактостаза.

Показания к прерыванию лактации:

        1. тяжелое течение воспалительного процесса (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис);

        2. двухсторонний мастит;

        3. рецидив заболевания;

        4. наличие причин, при которых кормление ребенка молоком матери после ее выздоровления невозможно.

Прерывание лактации путем тугого бинтования молочных желез крайне опасное (продукция молока после бинтования некоторое время продолжается, что всегда приводит к лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе - чаще всего к развитию тяжелых гнойных форм мастита), поэтому рекомендуется использовать специальные препараты.

Наиболее эффективные для прерывания лактации карбеголин (достинекс, США) и бромокриптин (парлодел, Швейцария) - ингибиторы секреции пролактину.

Сцеживание молока усиливает секрецию пролактина, однако резкое его прекращение может вызвать рецидив лактостаза. Эти эффекты следует учитывать при прерывании лактации.

Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады.

Положение больной: в положении лежа на спине на операционном или перевязочном столе;

Молочную железу смещают рукой вперед и кверху. Кожу в зоне переходной складки инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, после чего параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку, в зону проекции ареолы. Затем шприцом через эту иглу вводят 100,0 - 150,0 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве:

- острый конец иглы остается неподвижным;

- при введении раствора не должна проявляться инфильтрация ткани молочной железы;

- молочная железа должная равномерно подниматься раствором, заполняющим ретромаммарное пространство.

После блокады боль утихает, молочные протоки расширяются, что облегчает сцеживание, создается высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Молоко сцеживают через 20-30 мин. после блокады.