Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / МАСТИТ и МАСТОПАТИИ - копия.doc
Скачиваний:
52
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
473.09 Кб
Скачать

Киста молочной железы

Сама по себе не является самостоятельной нозологической единицей, а выступает как проявление диффузной или узловой фиброзно-кистозной мастопатии. Однако большие солитарные кисты имеют характерную клиническую картину, требуют специфической диагностической и чаще всего - лечебной тактики.

Пациентки предъявляют жалобы на образование в молочной железе, которое постепенно увеличивается в размерах на протяжении месяцев или даже лет, или внезапно. Боль при кистах, как правило, слабо выражена или отсутствует. В тех случаях, когда кисты достигают значительной величины и давление внутри них повышается, могут появляться болевые ощущения.

При пальпации на фоне проявлений диффузной фиброзно-кистозной мастопатии выявляются округлой формы малоболезненные образования с гладкой или неровной поверхностью. Консистенция кисты может быть разной и зависит от внутрипротокового давления. Кисты могут быть мягкими, тогда в них легко выявляется флюктуация, но чаще они имеют плотно-эластическую консистенцию. Неинфицированные кисты могут быть подвижными относительно окружающих тканей, напоминая тем самым фиброаденому.

«Золотым стандартом» диагностики кистозных образований является ультразвуковое исследование и ПТАБ (пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия).

2.3. Стандартные исследования, которые должны быть проведены больным с мастопатиями и раком молочной железы, приведены на стр. 12-13.

2.3.1. Основы инструментальной диагностики мастопатий и рака молочной железы

Инструментальная диагностика базируется на лучевых и морфологических методах исследования.

В настоящее время для диагностики РМЖ принятый «тройной диагностический стандарт» включающий:

1) физикальное обследование,

2) маммографию,

3) ПТАБ.

Тест может быть «тройной отрицательный» или «тройной положительный». Возможность ошибки тройного диагностического теста не превышает 1%.

Маммография - рентгенологическое исследование молочных желез. Это наиболее эффективный метод ранней диагностики патологии молочных желез, который позволяет выявлять очаги опухоли от 0,3 см в диаметре и косвенные признаки начинающегося патологического процесса, а также дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.

Бесконтрастная маммография выполняется на специальных рентгеновских установках - маммографах. Маммографию следует проводить на 6-9 день после окончания менструации. Ее начинают со стандартной рентгенографии в двух проекциях при дозированной компрессии органа. Наиболее информативным является сочетание прямой (аксиальной) и косой (под углом 45º) проекций.

Рентгенологическая картина РМЖ в значительной степени зависит от морфологического и гистологического строения опухоли. По рентгенологическим признакам выделяют две формы рака - узловую и диффузную. При выявлении на рентгенограмме патологического очага, оценивают прямые и косвенные признаки узловой формы РМЖ. Среди прямых признаков характеризуют опухолевый узел и микрокальцинаты.

Опухолевый узел при узловом местноинфильтрирующем раке имеет наиболее характерную, патогномоничную в типичных случаях картину. Это очаг затемнения неправильной звездчатой, полигональной или амебовидной формы, неоднородной структуры, с нечеткими контурами и характерными полосатыми «лучами» (спикулами) по периферии, вокруг очага наблюдается перестройка структуры железы. Часто имеется зона просветления вокруг опухоли, вызванная замещением железисто-фиброзных структур жировой тканью.

Приблизительно в половине случаев местноинфильтрирующего рака определяются микрокальцинаты - мелкие обызвествления, расположенные внутри или в непосредственной близости от опухолевого узла. Следует отметить, что выявление микрокальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла довольно подозрительно в отношении рака. Так, при наличии более 15 микрокальцинатов на 1 см2, вероятность рака достигает 80%.

Ограничено растущий узловой рак выглядит как очаг округлой или неправильной формы, неоднородной структуры (из-за неравномерного роста опухоли) с нечеткими, иногда полициклическими контурами. В некоторых случаях узел окружает псевдокапсула (вследствие сдавления окружающих структур), что симулирует картину доброкачественной опухоли. С появлением исчерченности по ходу молочных протоков, вызванной раковым лимфангиитом, появляется характерный симптом - «хвост кометы».

Среди косвенных признаков выделяют следующие: изменения кожи - уплотнение, инфильтрация, втяжение; изменения сосудистого рисунка (симптом гиперваскуляризации); перестройка тканей вокруг опухоли - появляются неправильной формы теневые полоски, которые формируют сетчатый рисунок, «раковая дорожка» между опухолью и кожей или соском; изменения соска. Важным дифференциально-диагностическим признаком является несоответствие размеров опухоли при пальпации и маммографии, что обусловлено особенностями инфильтративного роста опухоли и перифокальным воспалением, за счет которого пальпаторно опухоль кажется большей, чем на снимках.

Для повышения низкой естественной контрастности тканей молочной железы с целью дифференциальной диагностики ряда заболеваний используют методики с искусственным контрастированием.

Пневмокистография - контрастирование полости кисты воздухом. После пункции кисты и аспирации ее содержимого в полость вводят воздух в объеме, равном объему аспирата. Затем делают рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Дуктография - рентгенологическое исследование контрастированных молочных протоков. Это метод выбора при наличии патологической секреции из соска. Кровянистый и серозный характер выделений является абсолютным показанием к дуктографии. Противопоказание - острый воспалительный процесс и клинически диагностированный РМЖ из-за опасности диссеминации опухолевых клеток по протокам. Методика позволяет выявлять пристеночные разрастания в протоках (рак или папилломатоз), уточнить локализацию очага, оценить распространенность процесса.

Для выявления мелких (2-3 мм) пристеночных разрастаний на всем протяжении протоковой системы, используется методика двойного контрастирования - последовательное заполнение протоков йодсодержащим контрастным веществом, а после его удаления - воздухом.

Компьютерная томография используется для получения дополнительной информации при отечно-инфильтративной форме рака, рецидивах опухоли и локализации новообразований в ретромаммарном пространстве. Особенно ценен метод для выявления метастазов в лимфатических узлах подмышечной областей, а также для оценки глубины прорастания опухолью грудной стенки.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, выявленного клинически и рентгенологически, а для исследования молочных желез у женщин до 35 лет, УЗИ является методом выбора. Метод широко используется для дифференциальной диагностики солидных образований и кист, а также позволяет визуализировать мелкие кисты диаметром до 0,3-0,5 см при диффузной мастопатии, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически.

Для диагностики РМЖ ультрасонография эффективна при узловых формах и менее информативна при диффузных, где преимущество имеет маммография.

Применение допплерографии позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики, предоставляя возможность оценить особенности васкуляризации и скорость кровотока в опухоли.

Термография - метод исследования температуры кожных покровов, на которые, благодаря теплопроводности тканей, проецируются изменения температуры в толще органа. Высокий процент ложноотрицательных выводов (до 30%) обуславливает лишь вспомогательное значение термографии в диагностике.

ПТАБ (пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия) - метод забора клеточного материала для цитологического исследования, обязательный при любом подозрении на РМЖ.

ПТАБ - технически несложный, довольно надежный и информативный метод (80% совпадения цитологического и гистологического диагнозов). Стереоскопический маммограф или аппарат УЗИ с насадкой для прицельной биопсии позволяют подвести иглу к очагу с точностью до 1 мм.

Показание к ПТАБ:

  • исследование не пальпирующихся образований;

  • аспирация содержимого кист молочной железы;

  • дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований.

Противопоказаний нет.

Цитологическая верификация имеет значение только в случае положительного результата (то есть, если выявлен РМЖ). Отрицательный результат ПТАБ не может браться за основу планирования терапии, так как не исключает наличия рака.

Биопсия толстой режущей иглой (трепан-биопсия) позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования, а также определения полового хроматина и гормональных рецепторов.

Эксфолиативная цитология (мазок-отпечаток) выделений из сосков используется для выявления злокачественных клеток при дифференциальной диагностике пролиферативных процессов в протоковой системе.

Инцизионная биопсия – способ забора материала для гистологического исследования, при котором берется только небольшая часть исследуемого образования, достаточная для получения заключения.

Эксцизионная биопсия (обычно - со срочным гистологическим исследованием) является окончательным и решающим этапом диагностики РМЖ (в 99% случаев дает достоверное заключение о природе процесса). Она обычно выполняется в объеме секторальной резекции под наркозом, при необходимости (при подтверждении диагноза РМЖ) должна быть переведена в радикальное вмешательство (о возможности такой тактики больная должна быть предупреждена). При этом патологическое образование удаляется полностью.

Показания к экспресс-биопсии:

  • выявленное инструментальными методами не пальпирующееся образование, подозрительное на РМЖ;

  • сомнительные или отрицательные результаты пункционной биопсии при наличии клинико-инструментальных признаков рака;

  • атипично расположенные опухоли, которые не оказываются рентгенологически;

  • узловая мастопатия с пролиферацией эпителия;

  • внутрипротоковые папилломы с пролиферацией эпителия.

  • солитарные кисты с пристеночными разрастаниями, пролиферацией и атипией эпителия или кисты с тенденцией к увеличению и наполнению после третьей аспирации.

Методы, которые использовались ранее - трансиллюминация (просвечивание тканей пучком света) и радионуклидная диагностика с Р32 в наше время не применяются как низкочувствительные и малодостоверные.

Для диагностики РМЖ большое значение имеет определение опухолевых маркеров - макромолекул, появление и изменение концентрации которых зависит от возникновения и роста злокачественной опухоли у пациента. Опухолевые маркеры можно разделить на два типа:

Клеточные опухолевые маркеры - антигены, локализованные на клеточной мембране, рецепторы к гормонам и факторам роста (определяются методами иммуногистохимии; молекулярные генетические изменения (выявляются путем генетического типирования).

Гуморальные опухолевые маркеры - макромолекулы, которые могут быть определены радиоиммунным или иммуноферментным методами в биологических жидкостях организма больных (чаще - в сыворотке крови) в достоверно больших концентрациях, чем у здоровых людей.

Иммунологические методы могут применяться как вспомогательные для прогноза и мониторинга эффективности иммунотерапии. Определяют количество Т и В-лимфоцитов, их субпопуляций, концентрацию глобулинов и неспецифических гамма-глобулинов.

Оценка гормонального профиля чрезвычайно важна для выбора лечебной тактики у больных мастопатиями. Гормональный профиль в I фазе (7-9 день) и во II фазе (20-22 день) менструального цикла может быть оценен с помощью кольпоцитологического (как 1 этап), радиоиммунологического и иммуноферментного методов. Результаты оцениваются с учетом возрастных и анатомо-функциональных особенностей пациентки.

Для инструментальной диагностики метастазов РМЖ состояние регионарных лимфатических коллекторов может быть определено методами аксилографии, компьютерной томографии, УЗИ подмышечных областей; с помощью визуализации вен, вдоль которых расположенные лимфоузлы (аксиллярная и чрезгрудинная флебография). Кроме того, существуют методики непосредственного радиологического или радиоизотопного исследования лимфатических путей. К радиологическим методикам относят прямую контрастную лимфографию верхней конечности (контраст вводят в лимфатический сосуд) и непрямая контрастная маммолимфография с введением контраста подкожно. При этих исследованиях выявляется увеличение и изменение формы лимфоузлов, дефекты наполнения в них, отклонение лимфатических сосудов, наличие коллатеральных путей, частичная блокада оттока. При наличии 2-3 признаков, достоверность метода достигает 80-90%. Используют Аu198 или Тс99, которые вводят непосредственно возле опухоли или в межпальцевые промежутки кисти. С целью цитологической верификации осуществляется пункционная биопсия лимфоузлов.

В диагностике отдаленных метастазов используется рентгенологический метод (кости, легкие), компьютерная томография, ЯМР (средостение, головной мозг, забрюшинные лимфоузлы и пр.), радионуклидное сканирование скелета и печени, сонография органов брюшной полости и малого таза, комплекс биохимических исследований.