Протезирование аортального кла­пана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом

Показано па­циентам с расширением кольца аортального клапана, синотубулярной борозды или синусов Вальсальвы. После начала ИК, пережатия аорты и остановки сердца восходя­щую аорту пересекают в дистальном отделе, иссекают створки аор­тального клапана с оставлением 1—2 мм ободка на фиброзном коль­це, накладывают швы на комиссуры и измеряют диаметр клапанного кольца для подбора кондуита.

Далее ход вмешательства зависит от выбора способа оперативной коррекции. Существуют три клас­сические методики протезирования восходящей аорты клапансодержащим кондуитом, различающиеся по технике включения в кровоток ко­ронарных артерий.

При методике Бенталла—Де Боно устья коронар­ных артерий непосредственно, в своей естественной позиции в стен­ке аневризматического мешка, анастомозируют с отверстиями в стен­ке кондуита.

Было также предложено выкраивать устья коронарных артерий на площадках и производить моби­лизацию начальных отделов венеч­ных артерий на протяжении, что позволяет увеличить длину сосудов и свободно реплантировать их в стенку аортального протеза.

Третьей классической методикой является техника Каброля, когда устья коронарных артерий анастомозируют с 8- или 10-миллиметро­вым линейным протезом, который подшивают по типу бок в бок к кон­дуиту. Первоначально последний анастомоз размещали на передней поверхности аортального протеза, затем методика была усовершенст­вована и анастомоз стали наклады­вать с задней поверхностью кондуи­та.

Методика Каброля значительно облегчает доступ к коронарным ана­стомозам и линии шва на клапан­ном кольце при необходимости до­полнительного гемостаза, но в даль­нейшем за счет анастомоза бок в бок между линейным протезом к коронарным артериям и кондуитом остается высокой вероятность пере­гиба первого протеза вплоть до раз­вития окклюзии какой-либо из браншей к коронарным артериям.

Для устранения приведенных недостатков L.G. Svensson (1997 г.) предложил включать в кровоток левую венеч­ную артерию протезом от кондуита, а правую — реплантировать на пло­щадке (рис.4). Последняя методика позво­ляет легко визуализировать все ана­стомозы, исключает риск перегиба коронарной бранши, делает воз­можным полное поперечное пересе­чение аорты (не требуется окутыва­ния кондуита из-за надежности ге­мостаза), что снижает риск развития ложных аневризм анастомозов в от­даленном периоде.

Рис. 4. Протезирова­ние аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуи­том в модификации Svensson.

Протезирование дуги аорты.

По­сле канюляции бедренной артерии выполняют полную продольную стернотомию, канюлируют раздель­но полые вены, начинают ИК, бо­льного охлаждают, а после исчезно­вения активности мозга, по данным ЭЭГ, останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию мозга.

Дугу аорты выделяют только по переднебоковой поверх­ности максимально близко к адвентиции, чтобы не повредить диафрагмальный, возвратный глоточ­ный и блуждающий нервы, а также случайно не вскрыть левую плевра­льную полость. Ветви дуги не тре­буют мобилизации, кроме специ­альных показаний (вовлечение в аневризматический процесс, стеноз или окклюзия), поскольку их выде­ление может сопровождаться кро­вотечением, а устья хорошо визуа­лизируются и из просвета аорты. Во время охлаждения к аортальному протезу подшивают непрерывным обвивным швом нитью пролен 4—0 линейный 10-миллиметровый про­тез по типу конец в бок для артери­альной перфузии. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, после чего вскрывают просвет дуги аорты на 1 см от устий брахиоцефальных артерий. Дистально разрез по переднелатеральной поверхно­сти дуги продлевают до уровня, на котором возможно резецировать расширенный сегмент полностью. На границе между восходящим от­делом и дугой аорту полностью пе­ресекают (рис. 5. а).

Дальнейший ход операции зави­сит от характера вовлечения дуги аорты. Если поражение не распро­страняется на нисходящую грудную аорту и/или не требуется выполне­ния реконструкции по технике «хобот слона», то дистальную порцию дуги в месте перешейка аорты пол­ностью не пересекают и возможны два варианта реконструкции. В слу­чае, если аневризма дуги аорты за­канчивается до уровня отхождения левой подключичной артерии, меж­ду косо срезанным аортальным протезом и косо пересеченной ду­гой аорты от точки проксимальнее устья безымянной артерии до ниж­ней точки окружности дуги на уровне левой подключичной арте­рии накладывают дистальный ко­сой анастомоз по типу конец в ко­нец. При распространении анев­ризмы до уровня левой подключич­ной артерии дистальную часть аор­тального протеза выкраивают в виде языка с шириной среза по верхней поверхности 2 см. При обоих указанных вариантах в пер­вую очередь накладывают шов по задней, а затем по передней повер­хности анастомоза.

При вовлечении в аневризматический процесс начального отдела нисходящей грудной аорты, но не бо­лее чем в проксимальной трети, ука­занный отдел аорты полностью пе­ресекают ниже аневризмы, первым этапом накладывают обвивным швом анастомоз между нисходящей аортой и аортальным протезом по типу конец в конец. Далее ветви дуги аорты резецируют на единой площадке и реплантируют в оваль­ное окно, вырезанное по верх­ней поверхности протеза (см. рис. 5 б). В данной ситуации для об­легчения доступа к проксимальному отделу нисходящей аорты возможно дополнение стернотомии переднелатеральным доступом слева.

Рис. 5. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты при распространении аневризмы дуги аорты до уровня перешейка аорты;

а — локализация аневризмы; б — схема операции.