2.6. Лечение больного с аневризмой грудного отдела аорты

2.6.1. Выбор лечебной тактики:лечение больных с аневризмами аортытолько хирургическое.

2.6.2. Виды оперативных вмешательств

Аневризма восходящего отдела грудной аорты- оперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов.

Аневризма дуги аорты - аллопротезирование дуги аорты и ее ветвей.

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты - иссечение аневризмы с аллопротезированием.

2.6.3. Возможные послеоперационные осложнения:

- внутриполостное кровотечение;

- динамическая кишечная непроходимость;

- тромбоэмболические осложнения;

- острая сердечно – легочная недостаточность

2.6.4. Неотложные состояния

Расслоением аорты называется расхождение (разделение) медии аорты на два слоя за счет попадания внутри просветной крови через разрыв интимы и возникновения патологического сообщения между истинным просветом аорты и образовавшимся каналом в среднем слое аорты, называемым ложным просветом.

При расслоении аорты отмечают периоды:

• острый (до 48 часов с момента расслоения);

• подострый (до 2 – 4недель);

• хронический (до 2 месяцев с момента расслоения).

Типы расслоения аортыпо локализации и протяженности представлены двумя классификациями:

De Bakey (1965 г.) разделил расслоения аорты следующим образом:

Iтип – расслоение начинается в восходящем отделе, переходит через дугу в нисходящий отдел, а далее может распространяться на любом протяжении;

IIтип – расслоение захватывает только восходящую аорту;

IIIа тип – расслоение начинается ниже устья левой подключичной артерии и распространяется в пределах нисходящего отдела аорты;

IIIbтип – расслоение такое же, как и приIIIa, но распространяется через аортальное отверстие диафрагмы на брюшную аорту.

Второй оригинальной классификацией явилась классификация Стэнфордского университета, предложенная DailyP.O. и соавт. в 1970 г.:

• тип А – любое расслоение, вовлекающее восходящую аорту;

• тип В – любое расслоение, располагающееся ниже уровня отхождения левой подключичной артерии.

Клиническая картинарасслоения аорты характеризуется острым, практически мгновенным началом на фоне повышения артериального давления с развитием интенсивного болевого синдрома, выраженного настолько, что внешне, несмотря на гипертензию, больной выглядит как находящийся в колаптоидном состоянии (заторможенность, фиксация взора, холодный липкий пот, слабая периферическая пульсация). Снижение артериального давления приводит к приостановке расслоения аорты и уменьшению выраженности болевого синдрома со стабилизацией общего состояния, но затем возможно нарастание этого процесса вновь и вновь.

Локализация боли зависит от места начала расслоения: за грудиной – при IиIIтипах, в межлопаточной области – приIIIтипе.

Отмечается проявление ишемии прочих органов и систем: коронарная недостаточность, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, парапарез или параплегия, клиника мезентериального тромбоза, острой почечной недостаточности, острой артериальной непроходимости нижних конечностей.

Диагностика. При физикальной диагностике необходимо обращать внимание на различие пульсации между артериями верхних или верхних и нижних конечностей, наличие признаков тампонады сердца (парадоксальная пульсация, ослабление тонов сердца) и аортальной недостаточности (диастолический шум).

Тактика ведениябольного заключается в ургентной госпитализации в стационары сосудистого профиля в палаты интенсивной терапии и выполнении следующих мероприятий:

• медикаментозная терапия;

• выполнение диагностических исследований;

• подготовка к возможной операции.

Больному с подозрением на расслоение аорты устанавливают центральный венозный катетер большого диаметра и максимально быстро начинают введение b– блокаторов и вазодилятаторов для замедления ритма и снижения АД. Частота сердечных сокращений должна колебаться в пределах 60 – 70 ударов в 1 минуту, а систолическое давление необходимо поддерживать в пределах 90 – 100 мм рт. ст. Одновременно с введением артериального катетера в лучевую артерию, катетера Свана – Ганца - в легочную налаживают ЭКГ – мониторирование, проводят катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводят сбор анамнеза и проводят физикальный осмотр с учетом неврологического статуса и проходимости конечностей. Последнее обстоятельство важно для выбора схемы подключения АИК. Болевой синдром контролируют на основании частоты сердечных сокращений и АД, но если они снижены до указанных пределов, а боли сохраняются, то вводят наркотические анальгетики. В обязательном порядке обеспечивают ингаляцию кислорода, устанавливают группу крови, определяют и мониторируют уровень гемоглобина, гематокрита, электролитов, газового состава и основных биохимических показателей крови. Следует избегать переливания большого объёма жидкостей из – за опасности повышения АД вследствие гиперволемии.

Прежде чем начинать диагностические мероприятия, необходимо провести дифференциальную диагностику между острым расслоением аорты и острой ишемией миокарда.Окончательное и быстрое решение данного вопроса жизненно важно для таких больных, поскольку необходимое при коронарной недостаточности немедленное введение тромболитиков приведет к фатальному исходу расслоения.

Цель диагностической стратегии при остром расслоении – прежде всего выявление расслоенной мембраны и её дифференциация с интрамуральной гематомой, т.е. подтверждение или исключения диагноза собственно расслоения. Вторым принципиальным моментом в диагностике острых расслоений является определение локализации процесса. В случае выявления мембраны при остром проксимальном расслоении операция является абсолютно показанной без дополнительной диагностики в отсутствие осложняющих факторов, так как состояние дуги аорты и устьев коронарных артерий может быть адекватно оценено интраоперационно.

Больных с нестабильной гемоди­намикой и отсутствием эффекта от первичных немедленных медика­ментозных воздействий при подо­зрении на проксимальное расслое­ние переводят в операционную, где после начала общей анестезии одно­временно с подготовкой к хирурги­ческому вмешательству (подключе­ние линий мониторирования) вы­полняют чреспищеводную ЭхоКГ. При подтверждении диагноза про­изводят операцию. В случае исклю­чения диагноза расслоения или за­труднительности визуализации аор­ты больной после стабилизации или начала относительной контролируе­мости состояния может быть пере­веден в блок интенсивной терапии для дальнейшего лечения или пере­мещен в другие диагностические ка­бинеты (КТ, ангиография).

При относительно стабильном состоянии пациентов с острым рас­слоением аорты методом выбора в диагностике является та же чреспи­щеводная ЭхоКГ. Следующее место по доступности, быстроте, аккурат­ности и распространенности зани­мает КТ с контрастированием, при­чем использование спирального КТ с трехмерной реконструкцией, воз­можно, повысит точность метода. Приме­нение МРТ при остром расслоении аорты ограничено, хотя по точно­сти этот метод диагностики даже несколько опережает чреспищевод­ную ЭхоКГ. Использование МРТ возможно в редких случаях острого расслоения только у полностью стабильных пациентов, способных обойтись значительное время без медикаментозной поддержки и мо­ниторинга. Кроме того, данная ме­тодика иногда абсолютно необходима при остром расслоении для выявления состояния дуги аорты (невозможность визуализации при чреспищеводной ЭхоКГ) в случае подозрения на ретроградное рас­слоение при III и В-типах расслое­ния.

Частота использования ангиогра­фии при острых расслоениях посте­пенно снижается прежде всего из-за травматичности метода для крайне тяжелых пациентов. Тем не менее, если учитывать состояние (проходимость) ветвей аорты при расслоении, ангиография остается методом выбора. О необходимости выполнения коронарографии при остром расслоении единого мнения у хирургов нет. С одной стороны, ряд авторов считают, что у 10—30 % пациентов с поражением коронар­ных артерий и проксимальным рас­слоением аорты интраоперационная оценка вполне достаточна для решения вопроса об одномомент­ной реваскуляризации миокарда. С другой сторо­ны, было доказано, что выполнение одномоментного аортокоронарного шунтирования у больных с прокси­мальным расслоением аорты не влияло на госпитальную выживае­мость, хотя отдаленная выживае­мость у больных с сопутствующей ИБС без реваскуляризации миокар­да была достоверно ниже.

Показания к оперативному лече­нию:

▲ при остром проксимальном рас­слоении аорты показана экстренная операция из-за крайне высокого риска разрыва аорты или тампона­ды сердца. При выраженной тампо­наде сердца и гипотензии во время подготовки к операции для восста­новления жизненно важных функ­ций организма показана пункция перикарда с постепенным дрениро­ванием для профилактики возмож­ного разрыва аорты вследствие рез­кого возрастания АД. Неврологиче­ский дефицит не является противо­показанием к операции, так как у большинства пациентов происходит его полный регресс после вмешате­льства;

▲ при хроническом проксимальном расслоении аорты показано плано­вое оперативное вмешательство вне зависимости от размера аорты, симптоматики, обусловленной рас­ширением аорты, осложнений вследствие произошедшего острого расслоения или выполненных ранее хирургических вмешательств;

▲ при остром дистальном расслоении аорты оперативное лечение считается показанным в случае рефрактерности артериальной гипертензии или болевого синдрома к медикаментозной терапии, рециди­ве болей, увеличении диаметра аор­ты свыше 5 см, возникновении осложнений, связанных с наруше­нием проходимости ветвей аорты (почечная недостаточность, парапарез/параплегия, ишемия конечно­стей и/или кишечника), разрыве аорты;

▲ при хроническом дистальном расслое­нии аорты оперативное лечение показано больным с симптомным течением заболевания, при размерах аорты более 5см и при росте диаметра аорты более 1 см в год.