2.12.4. Возможные послеоперационные осложнения:

- внутриполостное кровотечение;

- динамическая кишечная непроходимость;

- тромбоэмболические осложнения;

- острая сердечно – легочная недостаточность

2.12.5. Неотложные состояния

К осложненным аневризмам брюш­ной аорты относятся разрыв (непол­ный и полный) и тромбоз аневриз­матического мешка. Разрыв анев­ризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хирургической помощи сопровождавшееся стопроцентной летальностью.

Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с угрожающим или неполным разрыв имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массивного кровотечения, операции сопровождаются гораздо меньшей летальностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.

Неполный разрыв— это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии и является закономерным исходом, этого заболевания. Для разрыва аневризмы необходимы два главных условия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматического мешка и гемодинамические на­рушения (прогрессивно увеличиваю­щееся боковое давление крови на его стенку).

Клиническая картина осложнен­ных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от формы и ло­кализации разрыва, но при всех вариантах основным клиническим признаком является болевой синд­ром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появ­ления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с не­полным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живо­та, чаще слева, и иррадиирует в по­ясницу, паховую область и промеж­ность. В брюшной полости опреде­ляется пульсирующее образование, над которым выслушивается систо­лический шум. Если больной наблю­дался ранее, то можно отметить уве­личение аневризмы и появление бо­лезненности при ее пальпации.

У большинства больных происхо­дит прорыв аневризмы в забрюшинное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на тре­тьем — в свободную брюшную по­лость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.

Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюш­ной аорты не приводит к моменталь­ной смерти. Лишь 13 % из них поги­бают в течение первых 6 ч, 45 % жи­вут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого перио­да связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертензии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного.

Наоборот, коллапс может быть положительным фактором, так как при низком арте­риальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кро­вотечение.

Клиническая симптоматика и те­чение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симпто­мов: боль, пульсирующее образова­ние в животе и гипотония.

При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство больные отме­чают внезапное появление или усиле­ние болей в животе, пояснице. Лока­лизация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома рас­пространяется книзу и достигает ма­лого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, по­ловые органы. При высоком располо­жении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важ­ным обстоятельством является то, что у большей части больных интен­сивность болевого синдрома не соот­ветствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перитониальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффузно вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объ­ясняется, с одной стороны, неболь­шим (обычно около 200 мл) количес­твом крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и спле­тений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнару­жение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся обра­зование изменяется в размерах.

Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюш­ной аорты играют признаки внут­реннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства больных синдром кровопотери выра­жен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство проис­ходит сравнительно медленно. На­иболее острые проявления кровопо­тери (коллапс, потеря сознания) на­блюдаются лишь у 20 % больных.

Прорыв аневризмы в забрюшин­ное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотензии. Окончательный разрыв со смер­тельным кровотечением может насту­пить через различные промежутки времени. Поздними признаками со­стоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.

Важно подчеркнуть,что у боль­шинства больных с разрывом анев­ризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на осно­вании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.

При внутрибрюшном разрыве, ког­да быстро развиваются симптомы ос­трого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артери­альное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выяв­ляется свободная жидкость. Вслед­ствие гипотонии обычно наблюдает­ся олигурия или анурия.

Прорыв аневризмы в органы же­лудочно-кишечного тракта чаще все­го происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области. Выражены признаки профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. Более поздними симптомами являются дегтеобразный cтул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезненное пульсирующее образование брюшной полости с шумовой симптоматикой над ним.

У большинства больных с аорто-кишечными свищами первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них живет более суток.

При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличен печени и отеками на ногах. Патогномоничным симптомом является внезапное появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". Указанные симптомы неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти, больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением слоения грудного отдела аорты, возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия. В течении данного осложнения принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву интимы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Внезапно появляются сильнейшие в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие и болезненность при пальци. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с мас­сивным кровотечением, обычно фа­тальным. В ряде случаев при расслоении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висце­ральных артерий развивается клини­ка острой ишемии органов желудоч­но-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключе­ния из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с рас­стройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка на­пряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пу­льсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом мно­гие авторы выделяют острую и хро­ническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аор­ты наблюдается у 10—20 % больных.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Знание клинической симптоматики и тщательное исследо­вание больных во многих случаях поз­воляют правильно установить диагноз осложненной аневризмы брюшной аорты. Тем не менее до 60 % больных с этой патологией оперируются с ошибочным диагнозом, а значитель­ная часть больных погибают в тера­певтических, неврологических и про­чих стационарах от нераспознанного разрыва. Наиболее часто неправиль­но диагностируются острый панкреа­тит, инфаркт и непроходимость ки­шечника, инфаркт миокарда, почеч­ная колика, острый радикулоневрит.

Установлению правильного диа­гноза помогают специальные методы исследования, среди которых пред­почтительны неинвазивные методи­ки. Высокой информативностью об­ладают ультразвуковое сканирование и особенно компьютерная и магнит­но-резонансная томография, не требу­ющая специальной подготовки боль­ных. В ряде случаев необходимым исследованием (для выяснения со­стояния висцеральных ветвей аорты) является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяже­лом состоянии больного и неста­бильной гемодинамике она не ис­пользуется.

Для экстренных ситуаций в усло­виях неспециализированного стаци­онара для диагностики осложненных аневризм целесообразно ультразвуко­вое исследование брюшной полости. Таким образом, основное значе­ние в распознавании осложненных аневризм брюшной аорты принадле­жит современным методам неинвазивной лучевой диагностики. При дуплексном поперечном и продоль­ном сканировании с большой точнос­тью можно определить локализацию, форму, размеры аневризмы, наличие надрыва, разрыва или расслоения ее стенки; обнаружить забрюшинную гематому; судить о состоянии висце­ральных ветвей и наличии патологии подвздошных артерий.

Компьютерная томография обла­дает наибольшей разрешающей спо­собностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние стенки аневризматического мешка, локали­зацию и протяженность разрывов или расслоений. Информация, получен­ная с помощью КТ, позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений аневризмы, и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству.

Магнитно-резонансная и спираль­ная томография, проведенные в тра­диционном и ангиографическом ва­рианте, позволяют получить про­странственное изображение анев­ризмы аорты и ее ветвей путем пост­роения многомерной реконструкции сосудов и выбрать оптимальный объ­ем и метод хирургической операции.

В некоторых случаях помощь в диагностике и дифференциальной диагностике осложненных аневризм от острых заболеваний органов брюш­ной полости оказывает лапароско­пия, при которой выявляется кровь в брюшной полости, гематома в бры­жейке кишечника и забрюшинной клетчатке.

При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстрен­ная операция, являющаяся единс­твенным способом спасти больного. Успех ее зависит от соблюдения ряда важных условий:

1) при наличии геморрагического шока до операции не следует стре­миться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериаль­ное давление выше 80 мм рт.ст.;

2) по этой же причине необходимо исключить все мероприятия, приво­дящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего крово­течению (промывание желудка, очис­тительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);

3) к введению в наркоз и интуба­ции больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после пол­ной готовности хирургов к экстренной лапаротомии и остановке крово­течения, так как при наркозе вследс­твие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилить­ся.

Оперативное вмешательство при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты в техническом отношении идентично плановой операции при этой патологии. Первоочередная и основная задача — остановка кровотечения поперечным пережатием аорты выше аневризмы, после чего осуществляют полную программу мероприятий по восстановлению гомеостаза. При обширной имбибиции забрюшинной клетчатки кровью, нарушенных взаимоотношениях и затруднении в ориентировке целесообразно не вскрывать задний листок париетальной брюшины и, не удаляя гематому (рецидив кровотечения), пережать аорту под диафрагмой рукой или тупфером, вскрыть аневризматический мешок и быстро ввести баллонный катетер в просвет аорты и обтурировать ее просвет.

В отдельных случаях для временной остановки кровотечения через отдельный разрез пережимают грудную аорту над диафрагмой. Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты трансплантатом (рис. 11).

Рис. 11. Операция при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты.

2.12.6. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских врачебных манипуляций:

-контрастная аортография (катетеризация по Сельдингеру).