Операции на проксимальной груд­ной аорте при дегенеративных забо­леваниях.

К принципиальным во­просам, возникающим при плани­ровании оперативной тактики во время указанных вмешательств, от­носятся два: насколько сохранена синотубулярная борозда и насколь­ко выражены аневризматические изменения дуги аорты. При сохра­нении синотубулярной борозды до­статочно линейного протезирова­ния восходящей аорты в зависимо­сти от состояния аортального кла­пана, дополненного раздельным протезированием. В обратной ситу­ации, при расширении корня аор­ты, показано протезирование аор­тального клапана и восходящей порции аорты клапансодержащим кондуитом.

Если дистальная порция восходя­щей аорты имеет нормальный раз­мер или умеренно расширена на уровне безымянной артерии, то мо­жет быть наложен прямой дистальный анастомоз с проксимальной порцией дуги или косой под зажи­мом, расположенным от точки тот­час проксимальнее устья брахиоце­фального ствола и косо захватыва­ющим проксимальную часть ниж­ней полуокружности дуги аорты. При аневризматическом расшире­нии большей части дуги необходи­мо использование глубокой гипо­термии с остановкой кровообраще­ния и ретроградной перфузией го­ловного мозга. При расширении проксимального отдела нисходящей грудной аорты или необходимости применения техники «хобот слона» необходима имплантация ветвей дуги аорты в протез дуги на пло­щадке, а если расширение оканчи­вается проксимальнее левой под­ключичной артерии, то возможно формирование дистального анасто­моза с косо срезанным линейным протезом или с таковым, выкроен­ным в виде языка, анастомозированным кпереди и сзади ветвей дуги, когда сам анастомоз заверша­ется на уровне отхождения безы­мянной артерии.

Линейное протезирование восхо­дящей аорты.

Операцию начинают со срединной стернотомии, вскры­вают полость перикарда на всем протяжении по его передней повер­хности, на его рассеченные края накладывают держалки и разводят (рис. 3). Подключают АИК по схеме правое предсердие (или полые вены) — проксимальная часть дуги аорты (реже бедренная арте­рия). Аорту пережимают тотчас проксимальнее уровня отхождения брахиоцефального ствола, вскрыва­ют полость аневризмы и аорту пол­ностью пересекают сразу над верх­ними точками прикрепления коммисур аортального клапана и про­ксимальнее аортального зажима. Полное пересечение аорты облегча­ет контроль за герметичностью ана­стомоза и снижает риск развития ложных аневризм в отдаленном пе­риоде. Производят ревизию аор­тального клапана и подтверждают его состоятельность. Первым на­кладывают дистальный анастомоз с линейным протезом нитью пролен 3—0 непрерывным обвивным швом, вначале сшивают заднюю стенку, затем переднюю. Прокси­мальный анастомоз выполняют та­ким же образом. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, эвакуируют воздух, начинают параллельное икуственное кровообращение (ИК), во время которого контролируют герметичность ана­стомозов. После восстановления сердечных сокращений и постепен­ной стабилизации гемодинамики параллельно снижают объем перфу­зии, а затем аорту деканюлируют. Далее деканюлируют правые отде­лы сердца, осуществляют гемостаз и остатками аневризматического мешка укрывают протез. Перикардотомическое отверстие закрывают заплатой. Дренируют полость пери­карда и переднее средостение через контрапертуры ниже мечевидного отростка. Стальной проволокой сводят края грудины. Разрез груди­ны полностью укрывают мышечно-фасциальными швами и заши­вают кожу.

Рис. 3. Линейное протезирование восходящей аорты.

Раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аорты показано больным при сочетании аортального порока и аневризмы восходящей аорты без расширения аортального кольца. После вскры­тия полости аневризмы и пересече­ния аорты, как описано выше, ис­секают створки аортального клапа­на и имплантируют его протез с ис­пользованием стандартной техники. Далее ход операции полностью по­вторяет линейное протезирование восходящей аорты. При более вы­раженном аннулярном расшире­нии, особенно у пожилых пациен­тов, допустимо использовать техни­ку, разработанную M.N. Wheat (1964), когда аорту пересекают про­ксимально тотчас над фиброзным кольцом с оставлением стенок, вы­кроенных над устьями коронарных артерий. В этой ситуации первона­чально накладывают проксималь­ный анастомоз с обрезанным соот­ветственно ходу линии резекции аорты линейным протезом, так что устья коронарных артерий как бы инкорпорируются в анастомоз и укрываются им. Для усиления про­ксимального анастомоза в швы за­хватывают протез аортального кла­пана.