2. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму грудного отдела аорты.

Клиническая картина при аневризмах грудного отдела аорты весьма вариабельна и зависит от локализации и размеров аневризмы.

2.1. При опросе больного:

1). Жалобыпо основному заболеванию: приблизительно в 75 % наблюдений заболевание протекает совершенно бессимптомно.

Наиболее характерным субъективным симптомом при аневризмах восходящего отдела аортыявляются загрудинные боли вследствие или самого поражения стенки аорты, или сдавления окружающих органов, или стенокардитического характера при поражении коронарных артерий. Компрессия верхней полой вены сопровождается отеканием верхних конечностей, головы и шеи. Также отмечаются симптомы сердечной недостаточности: сердцебиение, одышка, головокружение, снижение физической нагрузки при сопутствующем поражении аортального клапана.

При аневризмах дуги и нисходящего отдела грудной аортыболевой синдром может возникать как за грудиной, так и в межлопаточной области. При этом местоположении аневризм более характерна симптоматика, связанная с компрессией окружающих органов и тканей. Так, сдавление пищевода проявляется дисфагией, при компрессии возвратного нерва развивается дисфония, а при сдавлении блуждающего нерва отмечается брадикардия и слюнотечение. Компрессия трахеи и левого главного бронха может сопровождаться одышкой, стридором, развитием застойных явлений в легких.

Поражение аневризматическим процессом ветвей дуги аортысопроваждается клиникой хронической сосудисто – мозговой недостаточности, симптомами преходящих или острых нарушений мозгового кровообращения по полушарному или веерному типу.

Аневризмы торакоабдоминального отдела аортычасто сопровождаются болью в животе, особенно в эпигастральной области; для них характерна симптоматика, связанная с вовлечением в процесс ветвей брюшного отдела аорты и развитием ишемии соответствующих органов. Это признаки хронической абдоминальной ишемии при поражении чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная гипертензия при сужении почечных артерий, в некоторых случаях ишемия нижних конечностей.

Очень редко при окклюзии межреберных артерийразвиваются ишемические поражения спинного мозга вплоть до парапарезов и параплегий.

2). Анамнез заболевания:в большинстве случаев развитие аневриз аорты происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее, однако, встречаются случаи острого развития заболевания.

3). Анамнез жизни:Сбор анамнеза может указать на наличие врожденных заболеваний у родственников (синдром Марфана), перенесенная травма грудной клетки. Важно выяснить факт заболевания в анамнезе сифилисом, перенесенный эпизод острого системного воспаления (неспецифический аортоартериит). Наличие оперативных вмешательств на аорте (аневризмы могут развиться в области сосудистого шва).

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного

Сознание как правило ясное. Конституциональные особенности – астеники.

2). Сбор информация о внешнем виде больного:

Аневризма грудного отдела аорты:

Внешний осмотр пациента с аневризмой грудного отдела аорты обычно малоинформативен, за исключением больных с синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соединительной ткани, имеет характерный внешний вид: высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы.

3). «Locusmorbi»:

Следует обратить внимание на видимую невооруженным взглядом пульсацию в надключичных областях и яремной вырезке, что в ряде случаев является признаком аневризмы грудной аорты. Редко при гигантских аневризмах (в основном сифилитических) происходит узурация и деструкция ребер, грудины, так, что пульсация аневризмы видна прямо под кожей. У худых пациентов с торакоабдоминальными аневризмами больших размеров можно увидеть пульсацию передней брюшной стенки. Сдавление шейного симпатического ствола проявляется синдромом Бернара – Горнера.

Пальпация эффективна при определении асимметрии пульсации периферических артерий, что может указывать на вовлечение в аневризматический процесс ветвей дуги аорты и подвздошных артерий. Асимметрию пульсации следует так же определять в надключичных областях и яремной вырезке.

При аневризмах торакоабдоминального отдела аортыпульсация в эпигастральной и мезогастральных областях помогает определить размеры аневризмы, её соотношение с органами брюшной полости, и провести дифференциальную диагностику между торакоабдоминальной аневризмой и аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты.

Если поперечно расположенной к ходу аорты ладонью удается отграничить аневризму от реберной дуги, т. е. аккуратно и медленно завести её между пульсирующим образованием и реберной дугой, то, как правило, аневризма не распространяется выше уровня отхождения почечных артерий от брюшной аорты.

Наиболее важным среди физикальных методов является аускультация. Наличие систолического шума над аортой определяется в 70 % случаев при аневризмах грудной аорты. При аускультации аортального клапана можно сделать вывод о наличии аортальной недостаточности (при выслушивании диастолического или систолодиастолического шума). Ослабленное дыхание над поверхностью легких.

4). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: у больных с аневризмой грудного отдела аортыкифосколиоз, воронкообразная грудная клетка, патологическая подвижность и деформация суставов.

5). Ведущий клинический симптом: при аневризме грудного отдела аорты: боль в грудной клетке.

6). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного, возможно, выставить следующий клинический диагноз: АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ.

2.3 Дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Измерение АД на всех четырех конечностях

4. Рентгенологическое исследование.

5. Компьютерная томография.

6. Ангиографическое исследование.

7. Трансторакальная эхокардиография.

8. Чрезпищеводная эхокардиография.

1). Клинический анализ крови:изменения неспецифичны: возможны анемия, незначительное повышение СОЭ.

2). Коагулограмма - явления гиперкоагуляции.

3). Измерение АД на всех четырех конечностях выполняется манжеточным методом или с помощью допплерографии. В норме АД на ногах должно равняться АД на руках или превышать его не более чем на 10 – 20 мм рт. ст. Градиент АД более 10 мм рт. ст. между руками может свидетельствовать о поражении ветвей дуги аорты или стенозе аорты при аневризмах дуги и нисходящего отдела. Градиент АД между руками и ногами (со снижением АД на ногах) может говорить о стенозировании аорты при аневризмах нисходящего или торакоабдоминального отдела.

4). Рентгенологическое исследование: рентгенологическим признаком аневризмы грудного отдела аорты является наличие гомогенного образования с четкими контурами, не отделяемого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней. Можно также обнаружить смещение аневризмой трахеи, бронхов, пищевода. Обызвествление по контуру аорты в большинстве случаев свидетельствует об аневризматическом поражении аорты.

5). Компьютерная томография (КТ)позволяет определить размеры, локализацию аневризмы аорты. Очень важной при КТ является информация об экстравазации крови и состоянии окружающих аорту тканей. При КТ уточняются размеры стенок аорты и их изменения, содержимое просвета аорты (тромб, отслоенная интима), проходимость и вовлечение ветвей аорты, вовлечение костных структур (грудина, позвоночник), расположение, степень вовлечения и размер прилежащих магистральных сосудов, наличие аортовенозных фистул, наличие жидкости в полости перикарда.

При расслаивающейся аневризме аорты определяется два просвета и два контура стенки аорты.

6). Ангиографическое исследование.Для полноценной оценки состояния грудной аорты исследование проводится в 3 проекциях - прямой, левой и косой боковых проекциях. Определяется локализация, протяженность аневризмы, наличие тромботических масс.

Основным ангиографическим признаком расслаивающейся аневризмы является двойной контур аорты

7) Трансторакальная эхокардиография. У большинства пациентов позволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть восходящей аорты, выявить расширение этого сегмента, утолщение стенки, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсердия. Эхокардиография также позволяет получить информацию о выраженной артериальной недостаточности, выпота в полости перикарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка сердца. Визуализация дуги аорты и нисходящего отдела грудной аорты является обычно более проблематичной и может требовать исследования из дополнительных доступов (супрастернального, левых и правых высоких парастернальных, над – и подключичных).

8). Чрезпищеводная эхокардиография. Позволяет установить точную локализацию и размеры аневризмы в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, наличие тромбов в просвете, оценить функцию аортальных клапанов и выраженность аортальной регургитации, достоверно дифференцировать аневризму аорты от расслоения и инрамуральной гематомы.

2.4. Дифференциальная диагностика:аневризма грудного отдела аорты – опухоли средостения, легких.

2.5. Обоснование и формулирование клинического диагноза(с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – аневризма грудного отдела аорты

2) осложнения (основного заболевания если они есть)

3) сопутствующая патология ( если она есть)