2.12.2. Хирургическое лечение.

Современная техника оперативного вмешательства при аневризме брюшной аорты инфраренальной локализации заключается в резекции аневризмы с последующим внутримешковым протезированием аорты линейным или бифуркационным синтетическим трансплантатом.

Полное удаление аневризматического мешка сопряжено с опасностью повреждения нижней полой, подвздошных вен, мочеточника, нервныхстволов и т.д. Поэтому такая методика практически не применяется.

При инфраренальных аневризмах оптимальным хирургическим доступом служит полная срединная лапаротомия, дающая широкую экспозицию всей инфраренальной аорты и подвздошных артерий. В отдельных случаях используют внебрюшинный доступ по Робу или параректальный разрез. У больных с II и IV типами аневризм доступом выбора является торакофренолюмботомия по VII - VIII межреберью. При необходимости реваскуляризации нижних конечностей эти доступы дополняются одно- или двусторонним бедренным разрезом.

2.12.3. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутримешковым протезированием

После полной срединной лапаротомии рассекают задний листок брю­шины и связку Трейтца. Тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Первоначально выде­ляют аорту проксимальнее аневриз­мы, при этом освобождают только пе­реднюю и боковые ее стенки. Анало­гично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные арте­рии. Если выделению аорты и нало­жению проксимального зажима ме­шает обычно распластанная на аневризматическом мешке левая почечная вена, она должна быть выделена на протяжении и отведена, в крайнем случае временно пересечена. После внутривенного введения 5000 ЕД ге­парина аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережима­ется.

На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим. После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продольно по передней стенке широко вскры­вают, удаляют тромботическую чашу и изнутри прошивают устья функци­онирующих поясничных артерий. У проксимального конца разреза бо­ковые стенки аорты поперечно рассе­кают, создавая конфигурацию в фор­ме буквы "Т" (рис. 8). Заднюю стенку аорты не пересекают. В зави­симости от протяженности аневриз­мы аналогично рассекают терми­нальный отдел аорты или общие подвздошные артерии. Сохранение непересеченных задних стенок аорты и подвздошных артерий позволяет избежать случайного ранения под­вздошных вен и укрепить заднюю полуокружность анастомоза. Линейный или (при поражении подвздош­ных артерий) бифуркационный про­тез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 3/0 (рис. 9 ). При поражении под­вздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бед­ренными артериями по типу "конец в бок".

При сохраненной проходимости но плохом ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез площадке из стенки аорты, при необходимости в сочетании с эндартерэктомией. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сшивают над протезом для изоляции его от кишечника (рис. 10). Забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру.

Данная методика является обще­принятой, она значительно уменьша­ет продолжительность и травматичность операции, снижает риск пов­реждения смежных органов и сосудов.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное про­тезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым че­рез разрез бедренной или чаще под­вздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций стентов. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие резуль­таты.

А Б

Рис. 8. Разрез передней стенки аневризматического мешка.

А - разрез передней стенки аневризматического мешка, когда в аневризму не вовлекаются подвздошные артерии; Б - форма разреза при вовлечении в аневризму общих подвздошных артерий.

А Б

Рис. 9. Наложение анастомоза. А - наложение проксимального анастомоза. Б – наложение дистального анастомоза.

Рис. 10. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.