Сексуальная и семейная психотерапия

ституциональная, первичная фригидность (сочетание ареактивности с аноргазмией). Еще более распространена ретардационная фригидность (лат. retardatio - за­ держка) как результат психосексуальной незрелости, антисексуального воспитания, сексуальных травм в детстве, а также неиспользования эффективной сексуальной стимуляции. Вторичная - в том числе психогенная - фригидность иногда возникает при аноргазмии как защита от тягостных ощущений, связанных с неразрешившейся гиперемией органов малого таза и эмоциональной фрустрацией.

Снижение полового влечения может быть абсолютным (генерализованным) и избирательным (селективным, относительным), проявляться с некоторыми партне­ рами в определенных ситуациях. Сексуальное влечение нередко тормозит как пре­ небрежительное отношение к партнеру, так и, напротив, высоко уважительное. Сни­ жение сексуального влечения часто возникает в процессе борьбы партнеров за до­ минирование в отношениях, переноса на партнера неотреагированного в детстве гнева на родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные проблемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции на критику или расставание с партнером.

Отвращение к сексу (сексуальная аверсия) может касаться лишь полового акта, но иногда оно генерализуется до степени тактильной аверсии, что обычно связано с антипатией к партнеру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гетеросексуальным контактам бывает вызвано гомосексуаль­ ными тенденциями. Пусковым механизмом для негативной сексуальной реакции могут служить определенные моменты, причинно связанные с ключевыми аспектами сек­ суального конфликта: физическая близость, инициатива и агрессия, генитальное стимулирование, эякуляция и оргазм, сексуальные требования, супружеский долг.

Фармакотерапия ареактивности включает седатики (валериана, пустырник), малые дозы транквилизаторов (триоксазина, рудотеля, грандаксина), тонизирую­ щие препараты (стрихнин, секуринин). В продаже имеются афродизиаки (названные так в честь греческой богини любви Афродиты): капсулы «Афродизиакум», «Райский бальзам», «Капли любви», а также «Крем для женщин», повышающий чувствитель­ ность женских половых органов, и «Эмульсия для бюста», усиливающая эрогенную чувствительность сосков.

Секс-терапия ареактивности включает четыре этапа: чувственное фокусирова­ ние, генитальное услаждение, необязывающий коитус и сношение, завершающееся оргазмом.

На 1 -м этапе занятий - этапе чувственного фокусирования - ограничиваются эротическими ласками. При этом каждый партнер свободен от обязательств, со­ гласно которым непременно ожидает адекватной реакции в себе или своем партне­ ре. Задача состоит в том, чтобы доставить друг другу максимальное эротическое наслаждение, выполнять по возможности любые сексуальные требования неуверен­ ного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам пре­ одолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевны-

30 Психологическое... МоеСлово.ру

ми травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стиму­ лом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопережи­ вании радости и удовольствия.

X. Каплан (1994) дает супругам следующее предписание:

«Прежде всего я хочу, чтобы вы на какое-то время воздержались от полового акта и оргазма. Как вы на это смотрите? Однако физический контакт у вас будет. Но это будет контакт особого рода. Сегодня вечером, после ужина, когда вы закончите со своими де­ лами, я хочу, чтобы вы приняли душ, а затем легли в постель без одежды. Затем мне нужно, чтобы вы занялись любовными играми и ласкали друг друга. Вначале ласкать его будете вы. Муж пусть ляжет на живот. И тогда вы начнете поглаживать и ласкать его настолько нежно, насколько умеете. Начните с затылка, ушей, шеи, затем по спине, по бокам, ягодицам, по внутренним, внешним сторонам бедер. И очень нежно - ноги, ступ­ ни... А вы (к мужчине) сосредоточьтесь на своих ощущениях. Это очень важно. Не вол­ нуйтесь, что она устанет или ей надоест. Попытайтесь удержать в сознании эти ощуще­ ния. Поддерживайте с ней обратную связь. Если что-нибудь неприятно, если она очень спешит или делает с недостаточным усилием, скажите ей об этом. Если что-нибудь осо­ бенно приятно, дайте ей понять, скажите ей об этом.

После того как вы почувствуете, что для этой позы ласк достаточно, перевернитесь на спину. Снова начинайте сверху, с головы, лица, шеи. Медленно и нежно, с максимальным чувством, на которое вы способны, ласкайте его грудь, живот, бока, но на этот раз не прикасайтесь к его пенису. Затем ваша очередь (обращение к мужчине). Выделаете то же самое, не прикасаясь к соскам, клитору и входу во влагалище. Сосредоточьтесь, сфокуси­ руйте свое внимание на остальных частях тела... Есть у вас какие-нибудь вопросы?»

На 2-м этапе занятий переходят к генитальному услаждению - предельно не­ жному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ро­ лей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления тера­ пии. Предписания на этом этапе таковы:

«Я хочу, чтобы вы по очереди попробовали по-разному ласкать половые органы партне­ ра. Вначале ласкайте все тело. Продолжайте ласки до тех пор, пока вы не почувствуете возбуждение. Поиграйте с его пенисом. Нежно позабавляйтесь с его кончиком, стволом, мошонкой. Затем переходите к другим частям тела. Делайте то, что ему нравится. Полас­ кайте его живот, уши, бедра. Затем снова вернитесь к половому члену. Делайте это пальца­ ми или губами, как нравится вам или ему. Как вы относитесь к тому, чтобы делать это ртом?

Я хочу, чтобы ритм ваших действий был «шаловливым» и немонотонным. Не нужно ритмических и побуждающих движений, которые могут привести к оргазму. Если у него нет эрекции, это нормально. Ему все равно приятно. Если есть - поиграйте с его членом какое-то время, а затем займитесь другой частью тела. Не беспокойтесь, если эрекция ослабнет. Это естественно и нормально. Если вы не будете на это обращать внимания, она снова появится. Постарайтесь не отвлекаться (обращение к мужчине) во время ласк. Сосредоточьте внимание на своих чувствах. Получайте от них наслаждение.

Психологическое... МоеСлово.ру 31

Затем поменяйтесь ролями. Я хочу (обращение к мужчине), чтобы вы занялись игра­ ми со всем ее телом. Затем, когда вы почувствуете, что она готова, или она сама вам об этом скажет, ласкайте ее груди. Целуйте и нежно покусывайте ее соски. Поиграйте с лобковыми волосами у клитора. Не начинайте прямо с клитора. Вначале касайтесь входа во влагалище. Не следует сразу вставлять палец во влагалище. Большинству женщин это не нравится. Мягко прикасайтесь к клитору. Будьте предельно нежным и чувствитель­ ным. Пытайтесь (обращение к женщине) дать ему хоть немного обратной связи. У него нет иного способа оценить, что вам нравится. У мужчин есть эрекция, а женщина возбуж­ дается внутренне. Он не может определить для себя, «где вы, как вам сейчас?», пока вы сами ему об этом не скажете. Подскажите ему, что вам нравится. Чтобы почувствовать удовольствие, необходимо обязательно сообщать о том, что вам нравится в данный мо­ мент. И в этом случае (обращение к мужчине) также не следует делать ритмических потираний и поглаживаний, так как это может привести к оргазму. В самих прикоснове­ ниях и поглаживаниях заключено достаточно наслаждения. Для того чтобы получить удо­ вольствие, не обязательно испытывать оргазм».

К необязывающему коитусу пара переходит после появления эрекции у муж­ чины и любрикации у женщины. Женщина занимает позу сверху и вводит член во влагалище. После этого некоторое время она осваивается с ощущением запол­ ненного фаллосом влагалища. Чтобы усилить эти ощущения, она делает несколь­ ко сжатий лонно-копчиковой мускулатуры. Далее она совершает медленные дви­ жения тазом вдоль члена мужчины, пробуя разное направление, интенсивность и ритм движений. Мужчина заинтересованно, с участием и ободрением участвует в этом. Если он чувствует приближение оргазма, пара делает небольшой перерыв, оставляя член во влагалище. Мужчина или сама женщина могут в это время стиму­ лировать ее клитор.

Упражнение нередко вызывает тревогу и активизацию механизмов защиты, сдер­ живающих ее. Содержанием тревоги становится страх женщины быть отвергнутой, самой проявить враждебность к мужу. Она может также испытывать чувство вины - мазохистское за свое необычно эгоистичное сексуальное поведение и/или эдипово по поводу своей сексуальной активности и стремления к сексуальному наслажде­ нию. Муж в свою очередь может опасаться потерять доминирующую роль в сексе и психологическое превосходство над «неполноценной» женой. Эти переживания про­ рабатываются в ходе аналитической работы.

1.6. Аноргазмия

10-15 % женщин никогда не испытывали коитального оргазма, т. е. страдают аноргазмией. Аноргазмию в начале половой жизни называют «физиологическим дефици­ том оргазма» и считают проявлением психосексуальной незрелости. Некоторым жен­ щинам необходим определенный период регулярной половой жизни, рождение и вскар­ мливание ребенка, чтобы, наконец, у них возникла способность к переживанию оргаз­ ма. С возрастом аноргазмия может смениться олигооргазмией (гр. oligos - малый), на

32 Психологическое... МоеСлово.ру

мое оргазмов», «Воронка страсти», «Экстаз влагалища», а также насадка на половой член «Раздражитель клитора».

Позитивное переформулирование по Пезешкиану (1993) заключается в том, что фригидность - это способность говорить «нет» своим телом; она может быть расши­ рена за счет: развития способности говорить «нет» и словами, лучшего формулиро­ вания собственных потребностей.

Рациональная психотерапия. При оргазмоцентрической установке необходимо убедить пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тормозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужа, мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщины при­ ятной и необходима для полноценной физической близости. Молодым женщинам рекомендуется получать больше удовольствия от ласк и фрикций, испытывать чув­ ство удовлетворения от доставляемого любимому человеку наслаждения и разде­ лять с ним его на эмоционально-чувственном уровне; ожидать, что такое отношение с возрастом и опытом поможет сформировать психофизический механизм оргазма. Женщинам с клиторальным типом оргазма бывает необходимо разъяснить, что он является таким же полноценным, как вагинальный, и для их удовлетворения нужна адекватная стимуляция.

Важно переключить внимание пациентки с оргазма на партнера. Например, молодая женщина жаловалась на свою фригидность. В детстве над ней совершил сексуальное насилие отец. Она читала популярную психоаналитическую литературу и постоянно опасалась негативных последствия абьюза на свою сексуальность. В результате тревожного внимания к себе и чрезмерного стремления доказать свою женственность, она не могла проявить свои нежные чувства к другу. Когда ее внима­ ние было переключено на партнера, она испытала оргазм.

Супругам необходимо также учитывать график оргастической готовности жены, который зависит, в частности, от ее типа реактивности. Выделяют 4 типа сексуаль­ ной реактивности: заряжающийся, кумулятивный (накапливающий), непрерывный и прерывистый. При заряжающемся типе женщина может испытывать оргазм через определенные стабильные промежутки времени. «Преждевременный» коитус может неэффективно разрядить недостаточную оргастическую готовность. Кумулятивный тип наблюдается у мультиоргастичных женщин (с многократным переживанием оргаз­ ма в течение одного полового акта). В данном случае каждый оргазм повышает ин­ тенсивность следующего. Женщины с непрерывным типом реактивности обладают низким уровнем желания, но при стимуляции возбуждаются и оргазмируют в любое время. Прерывистый тип реактивности наблюдается у женщин, наступление оргаз­ ма у которых тесно связано со многими факторами - такими, как отношение к парт­ неру, настроение, самочувствие, фаза менструального цикла и др.

Поведенческая терапия. Применяется тренинг мышц тазового дна (лонно-коп- чиковая мышца Кеджела). Ее стимуляция во время фрикций вызывает наступление вагинального оргазма, а ее ритмичные сокращения являются составной частью оргас-

34 Психологическое... МоеСлово.ру

тической реакции. Следует научить женщину идентифицировать функцию этой мышцы (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими пор­ циями), а затем тренировать мышцу без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем - и соот­ ветствующие сексуальные представления. Упражнения можно проводить в любое время и в любом месте.

М. Яффе и Э. Фенвик (1991) предлагают следующую программу тренировок. Сжать мышцу на 3 секунды, затем расслабить на 3 секунды и напрячь снова, не напрягая брюшного пресса. Напрягать и расслаблять мышцу 10 раз как можно быс­ трее, добиваясь ощущения «трепетания». Удерживать мышцу в сжатом состоянии 3 секунды, как бы втягивая во влагалище какой-то предмет. Тужиться, как при дефе­ кации, но толчки направлять не к заднему проходу, а преимущественно к влагалищу, держа напряжение 3 секунды.

Секс-терапия аноргазмии включает следующие этапы: мастурбация, клиторальный оргазм в присутствии партнера, коитальный оргазм. Самостимуляция без парт­ нера исключает давление со стороны партнера, в том числе ограничение во време­ ни. Клиторальный оргазм в присутствии партнера достигается аналогично мастурбационному после того, как супруги совершили половой акт. Стимуляцию может про­ водить муж или сама женщина. Мужу рекомендуется разделять нарастающее возбуждение жены во время мастурбации и поощрять открытое проявление ею сво­ его удовольствия.

При коитальной аноргазмии используется прием «мост», который предполагает стимуляцию клитора (женщиной, мужчиной или вибратором), когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргазма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Формируется рефлекторная связь меж­ ду ощущениями клитора перед оргазмом и фрикциями, которые в последующем сами «запускают» оргазм. Механизм терапии заключается в усилении возбуждения, с одной стороны, и ослаблении сексуального подавления - с другой. Эффектив­ ность упражнения повышается использованием приема «стоп - старт» (см. ниже), который ликвидирует тревожное ожидание неудачи.

Предписание упражнения по X. Каплан выглядит следующим образом:

«Займитесь предварительными играми и ласками, как вы это обычно делаете, пока вы (обращение к мужчине) не почувствуете хорошую эрекцию и пока у вас (обращение к женщине) не появится достаточное желание к введению члена. Затем вы входите в нее, и оба лежите на боку или в другой удобной позе. После того как вы вели член (обращение к мужчине), делайте все медленно, поддерживая ритм и глубину ввода, достаточные для сохранения эрекции. Если вы совсем замедлите темп, это может ослабить эрекцию. Не вводите очень агрессивно. Мне нужно, чтобы она сосредоточилась на своих ощущениях.

В это время (обращение к женщине) возбуждайте клитор пальцем так, как вы это делали, оставаясь наедине с собой.

желанием; развитие болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при глубоком его введении; присутствие болей при половом акте, но возможное их отсутствие в некоторых случаях.

Подобные жалобы отмечаются у каждой второй пациентки гинеколога, по дан­ ным опросов, их имеет каждая третья женщина. Во многих случаях одновременно наблюдаются нарушенные взаимоотношения в семье. Ряд авторов объединяют дан­ ное расстройство с гениталиями, связывают с отсутствием любрикации и относят его к такому психосоматическому заболеванию, как хроническое болевое расстрой­ ство. Нередко диспарейния маскируется так называемой «минимальной гинекологи­ ческой патологией».

Возбудимые женщины, у которых сексуальная реакция останавливается на фазе плато, остаются напряженными после окончания полового акта, у них долго сохраня­ ется гиперемия (переполнение кровью) половых органов и малого таза, что приво­ дит к болям внизу живота, головной боли, бессоннице, раздражительности. Повто­ рение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию не­ вротических расстройств, конфликту с партнером. Указанная реакция соматизируется, в результате изменяется болевая чувствительность. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих не­ гативных чувств на партнера.

Диспарейния чаще наблюдается у молодых демонстративных внушаемых жен­ щин, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стре­ мясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере. В ряде случаев подобный сценарий служит защитой от подчеркнуто маскулинного поведения мужа, для которого половая близость ограничивается проникновением во влагалище и ак­ тивными фрикционными движениями.

Б. Любан-Плоцца и др. (2000) приводят образец тренировок при лечении диспарейнии. Вначале составляется иерархия страхов от максимально до минимально выраженного: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхож­ дение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки.

Пациентка обучается мышечной релаксации и в состоянии расслабления пред­ ставляет себе ситуации, начиная с низа иерархии. Это упражнение делают сначала вместе с пациенткой, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходят к следующей.

Вагинизм - спазм мускулатуры наружной трети влагалища при попытке введения полового члена, что препятствует половому контакту. Обычно спазм

Психологическое... МоеСлово.ру 37

возникает в ответ на любую попытку проникновения, включая влагалищное ис­ следование. Он не поддается произвольному контролю. Некоторые женщины с этим расстройством способны к возбуждению и достижению оргазма при стиму­ ляции клитора.

Выделяют виргогамию (брак без секса), который наблюдается у женщин трех типов: тип «спящей красавицы» (с представлением о малом влагалище); тип кастри­ рующей или фаллической женщины (агрессивной или доминирующей) и тип «супер­ матери», мечтающей о детях, но без секса.

Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получившие пуритан­ ское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной. Их муж - это, как правило, пассивная и зависимая личность со слабой эрекцией и эяку­ ляцией анте портас (преждевременным семяизвержением в преддверии влагали­ ща). Среди пациенток, страдающих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройствами. Судорожное сокращение мышц влага­ лища при этом рассматривается как аналог преждевременного семяизвержения у мужчин. Личностный смысл симптома - защитить женщину от ситуации, скорее страшной для нее, чем желательной. К вагинизму может привести также интенсив­ ная сексофобия (например, после изнасилования).

Фармакотерапия проводится для купирования страха и напряжения (реланиум, элениум, мепробамат, феназепам), смягчения депрессии (протиаден), повышения сексуального желания и реактивности (эревит, иохимбин, тестостерон).

Секс-терапия. Женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в оди­ ночку, наблюдая при этом в зеркало и контролируя возникающие внутренние ощу­ щения. Эти ощущения и связанные с ними чувства анализируются совместно с пси­ хотерапевтом. Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помощью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет интроитус (введение) смазанным эрегирован­ ным членом. Вначале он оставляет пенис во влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает его, а при повторных введениях осуществляет нежные за­ медленные фрикции. Женщина реагирует ответными движениями, сосредотачива­ ясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно наблюдается рез­ кое ослабление тревоги.

В течение всего курса лечения женщина совместно с терапевтом анализирует свои внутренние ощущения, сновидения и фантазии, испытанные ею за последнее время. Обычно женщины, страдающие вагинизмом, оказываются легко возбудимы­ ми и без труда достигают оргазма при стимуляции клитора. Они, как правило, со­ храняют эту способность и после достижения возможности коитуса. В ряде случаев, однако, излечение вагинизма обнажает другие сексуальные нарушения у жены или мужа, что требует продолжения терапии.

38 Психологическое... МоеСлово.ру

1.8. Эректильная дисфункция

Больше половины мужчин, лечившихся по поводу сексуальных расстройств, в качестве основной жалобы называют импотенцию. Как правило, это вторичное, пси­ хогенное расстройство эрекции, оно наблюдается в населении у 10 - 12 % мужчин. Импотенция глубоко нарушает чувство уверенности у мужчин и нередко приводит к невротизации, алкоголизму, супружеским конфликтам, разводам, реактивной деп­ рессии и самоубийству.

Ослабление эрекции так сильно удручает мужчин в связи с тем, что мужествен­ ность и потенция в половой сфере оцениваются прежде всего выраженностью и про­ должительностью эрекции, легкостью ее возникновения и «помехоустойчивостью». Для снятия обвинения в этом отношении и из-за низкого уровня рефлексии многие пациенты ищут органические основы этого расстройства. Нарушения потенции чаще возникают у акцентуированных или психопатических личностей, имеющих затрудне­ ния в социальных и эмоциональных контактах.

3.Шнабль (1982) выделяет следующие особенности личности больных:

•стремление не отличаться в своем поведении от других мужчин;

•демонстрация отсутствия эмоций, чуткости, тепла в отношениях с людьми;

•стремление к преувеличению, напыщенности, убежденность в своем превос­ ходстве, эгоцентризм, неспособность к эмпатии, игнорирование потребностей другого человека;

•неуверенность в себе, отказ от попыток преодолеть какую-либо трудность, не­ возможность быстро восстановить равновесие после неудачи, склонность к фо­ биям;

•ананкастные черты в сочетании с повышенной впечатлительностью; щепетиль­ ность, склонность к преувеличению, постоянное самонаблюдение, стремление убедиться в правильности своих поступков;

•девиантные черты у мужчин, которые могут добиться эрекции лишь в результа­ те выполнения девиантных действий или сексуальных фантазий.

Отмечаются два возрастных пика обращаемости по поводу расстройств эрек­ ции: в 2 1 - 30 и в 4 1 - 50 лет. У молодых, особенно неженатых мужчин эрекция зача­ стую угнетается неуверенностью и другими эмоциями, сопровождающими сексу­ альную ситуацию. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тре­ вожного ожидания неудачи. Необходимо учитывать также отсутствие нормальных условий для интимной близости, страх заражения венерическими заболеваниями и СПИДом, возникновения беременности, критики и насмешки со стороны более опыт­ ной или агрессивной партнерши. Угнетение эрекции бывает связано также с утомле­ нием, алкоголизацией, неврозом и депрессией, некоторыми лекарствами.

У зрелых женатых мужчин эрекцию снижают стереотипность и монотонность суп­ ружеских половых сношений, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных не-

Психологическое... МоеСлово.ру 39