Сексуальная и семейная психотерапия

6.Соотнести внутрисемейные роли и задачи с ясно очерченными границами внут­ ри семьи (распределить обязанности).

7.Освободить ребенка от псевдородительской роли или сдвинуть его с приятель­ ской позиции по отношению к родителям (попросить родителей делать то, что обычно делают дети).

8.Напомнить членам каждой из субсистем (в том числе прародителям) об их адек­ ватном месте в семейной системе и помочь им определить свое собственное семейное пространство, свои права, привилегии и обязанности в рамках каж­ дой из субсистем.

Присоединение к субсистеме помогает терапевту перераспределить власть в семье, разрушить треугольники, проявить больше гибкости для маневрирования внутри семейной системы, установить адекватные границы между субсистемами. При этом надо учитывать опасность неосознанно проидентифицироваться с одним или несколькими клиентами против других - «встать на сторону одной субсистемы», а также то, что именно так может воспринять присоединение к субсистеме семья.

Изменение психодинамической модели семейной терапии на системную требу­ ет от психотерапевта отказаться от роли директивного, принимающего и отстранен­ ного интерпретатора. Он переходит в роль директивного, эмпатийного и отстранен­ ного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его эле­ ментов. Данный элемент имеет личностный и профессиональный ресурс и устанав­ ливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса.

Терапевт выполняет семь категорий реструктурирующих действий: актуализа­ цию семейных моделей взаимодействия, разметку границ, хкалацию стресса, по­ ручение заданий, использование симптомов, манипуляцию настроением, поддержку и обучение или руководство.

Терапевт подталкивает семью к определенным действиям, дает указания, при­ бегает к ролевой игре, по-разному рассаживает членов семьи. Это позволяет ему воочию наблюдать функционирование семейной структуры в различных условиях, а семье - осознавать и изменять свои реакции на внешние воздействия.

С. Минухин и Ч. Фишман (1998) описывают метод инсценировки, применяемый для наблюдения за семьей и поиска нового стиля ее существования: «Инсценировку можно рассматривать как танец, состоящий из трех фигур. В первой фигуре терапевт наблюдает спонтанные взаимодействия в семье и решает, какие дисфункциональные области следует выделить. Во второй фигуре терапевт создает сценарии, по которым члены семьи исполняют свой дисфункциональный танец в его присутствии. А в третьей фигуре терапевт предлагает альтернативные способы взаимодействия. Последняя фигура может обозначать перспективы и вселить в семью надежду».

Инициативы терапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с целью активизации их деятельности и тем самым ослабления активности других под-

160 Психологическое... МоеСлово.ру

систем. Психотерапевт создает эти условия для того, чтобы члены семьи устанавли­ вали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свобод­ ный обмен энергией и информацией. Подобные действия терапевта вызывают в се­ мье сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует услож­ нять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.

Структурные ходы терапевта перераспределяют членов семьи таким образом, чтобы поддержать нуждающиеся в этом субсистемы и укрепить границы между по­

»колениями. Техника включает в себя следующее:

• изменять порядок, в котором члены семьи сидят на сессии - следует усадить вместе родителей и вместе детей; видоизменять задания, чтобы подчеркивать различия в ответственности роди­ телей и детей;

практиковать встречи с родителями без детей для обсуждения вопросов, нахо­ дящихся исключительно в родительской компетенции;

• терапевт может попросить родителей разрешить проделать с детьми какое-то задание;

I • стимулировать развитие потребности в индивидуальном личностном простран­ стве - например, ввести в домашний обиход такие правила, чтобы иметь воз­ можность закрывать двери как в комнате у родителей, так и комнате детей;

• посоветовать родителям и детям проводить больше времени отдельно друг от друга;

I • подчеркивать руководящую роль родителей в семье, в воспитании детей;

•побуждать родителей обсуждать свои проблемы с друзьями и терапевтом и не втягивать в это детей;

•побуждать родителей к тому, чтобы они вели себя с детьми как взрослые, а не

Техника способствует разрушению внутрисемейных альянсов, которые поддер­ живают дисфункциональность семейной системы, освобождает родителей от излиш­ ней вовлеченности в жизнь детей и детей - в жизнь родителей. Данная техника помо­ гает добиться единства между родителями и согласованности в их действиях. Она также может выявить и исправить псевдосогласие между родителями, когда они дела­ ют вид, что соглашаются друг с другом для того, чтобы избежать явных конфликтов.

С помощью инструкций и домашних заданий терапевт перекраивает внутрисег мейные границы, ослабляя слишком жесткие и укрепляя слабые. Так, он может ос­ вободить дочь от гиперконтроля матери и усилить роль отца, заблокировав общение дочери с отцом через мать. Если мать постоянно кричит на дочь, терапевт кричит еще громче, осуществляя эскалацию стресса и манипуляцию настроением, в ре­ зультате мать начинает вести себя мягче, а дочь пользуется большей автономией.

Примером использования симптома служит случай Минухина, когда он связал воровство мальчика с недостаточным вниманием родителей к нему. Мальчику была дана инструкция воровать у отца, что перенесло симптом в семью и мобилизовало родительские функции.

В ходе обучения семьи для усиления интенсивности воздействий применяют приемы, усиливающие аффективный компонент взаимодействия. В их число входят однообразное повторение воздействия, повторение воздействия в скрыто сходных ситуациях, изменение привычной длительности взаимодействия и привычной дис­ танции (физической и психической), а также отказ терапевта втягиваться во внутри­ семейные манипуляции.

Наиболее эффективными являются те же механизмы лечебного действия, что и в групповой терапии: эмоциональное сплочение и поддержка; отреагирование - при­ обретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно негативных; получение обратной связи от участников терапии и предоставление об­ ратной связи.

6.6. Стратегическая терапия

Джей Хейли, Клу Маданес, Пол Вацлавик и другие представители американской школы Пало-Альто (Калифорния) в 1950 - 70-х гг. разработали модель семейной терапии, в которой основное внимание уделяется четырем элементам: 1) симпто­ мам, 2) метафорам, 3) иерархии и 4) власти:

Патологические симптомы квалифицируются не в психиатрических рамках, а рассматриваются как проблемы, возникшие при переходе семьи от одной стадии жизненного цикла к другой. Проблема формулируется в коммуникативных терминах таким образом, чтобы она могла быть решена. Она рассматривается как способ, с помощью которого один член семьи передает сообщение другому и пытается опре­ деленным образом влиять на его отношение к себе. Таким образом, симптом служит метафорическим выражением коммуникативной проблемы, а изменение метафор и аналогий становится фокусом терапии.

Клу Маданес, 1999 определяет значение симптома следующим образом. Симп­ том может служить сообщением об одном внутреннем состоянии и одновременно - метафорой другого внутреннего состояния. Например, головная боль ребенка выра­ жает нечто большее, чем только одну разновидность боли. Симптом может служить сообщением о внутреннем состоянии субъекта, одновременно выступая аналогией или метафорой симптома или внутреннего состояния, переживаемого другим чело­ веком. Например, когда ребенок отказывается посещать школу, он выражает своим проблемным поведением не только собственный страх, но и страх матери. Его страх аналогичен материнскому - в известном роде оба переживания подобны между со­ бой. Кроме того, страх ребенка символизирует или репрезентирует страх матери, являясь по отношению к нему метафорой.

162 Психологическое... МоеСлово.ру

Всемье с подобной коммуникацией могут быть следующие взаимодействия.

1.Мать чрезмерно опекает ребенка.

2.Ребенок капризничает, проявляя тот или иной симптом.

3.Мать призывает на помощь отца.

4.Отец не может справиться с проблемой.

5.Мать критикует отца за его некомпетентность.

6.Отец самоустраняется.

7.Мать продолжает чрезмерно опекать ребенка, пока их отношения вновь не зай­ дут в тупик.

Всемье, где главной является бабушка по материнской линии, относящаяся к дочери как к некомпетентной, коалиция может выглядеть: {бабушка + ребенок} мать. События здесь разворачиваются в такой последовательности.

1.Бабушка занята воспитанием ребенка и жалуется на безответственность ма­ тери.

2.Мать самоустраняется, а бабушка продолжает воспитывать ребенка.

3.Ребенок плохо себя ведет.

4.Бабушка зовет на помощь мать, не хочет сама наказывать ребенка.

5.Мать пытается повлиять на ребенка.

6.Бабушка защищает ребенка и критикует мать за плохое обращение с ним.

7.Мать вновь самоустраняется, предоставляя бабушке и дальше заботиться о ребенке.

8.Ребенок продолжает плохо себя вести.

Задача терапевта - выявить стереотипную последовательность интеракций и событий и изменить их таким образом, чтобы выздоровление члена семьи не зави­ село от патологизирующих семейных взаимоотношений. Для решения этой задачи П. Вацлавик и др., 1974 1. определяют семейную проблему, подчеркивая, что это проблема всей семьи, а

не ее представителя, обратившегося за помощью;

2.определяют, что сделала семья для преодоления проблемы, особенно выделяя, что не сработало в этом процессе;

3.устанавливают семейные цели с помощью самой семьи: то, что было бы хорошо для другой семьи, может не подойти для этой;

4.разрабатывают терапевтическое вмешательство, призванное разрушить при­ вычные стереотипы взаимодействия, которые и составляют проблему.

Большое значение придается четкой формулировке окончательной и промежу­ точных целей, формулируются объективные критерии, по которым можно будет су­ дить об их достижении. Ответственность за результат возлагается в первую очередь на терапевта, о чем заключается соответствующий договор с семьей.

164 Психологическое... МоеСлово.ру

Тщательно планируются этапы терапевтического процесса с определением, на каких членов семьи, каким образом и на каком шагу терапии воздействовать, чтобы в заявленной проблеме пропала необходимость. Для каждого случая «изобретается» своя программа, которая по ходу терапии изменяется или заменяется новой. Интер­ венция может быть направлена на сближение или разъединение членов семьи, со­ здание новых проблем, решение которых часто вызывает изменения, нужные для решения заявленной проблемы. Технические приемы берутся из любых школ и ори­ ентации, если они могут оказаться полезными.

Широко применяются семейные дискуссии - обсуждение членами семьи широ­ кого круга проблем, касающихся жизни семьи и способов решения различных се­ мейных вопросов. На начальном этапе семейной терапии участие в семейной дис­ куссии помогает поколебать устоявшиеся представления участников дискуссии, за­ родить сомнения в очевидности, универсальности своих убеждений.

Далее формируется адекватное семейное представление о том или ином аспек­ те семейной жизни. При этом нередко выявляются ригидные неэффективные роли (пессимист, оптимист, теоретик, практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество. В этих случаях вводятся специальные правила ведения дискуссии, которые обсужда­ ются семьей и закрепляются на последующих встречах:

- Цель дискуссии - не доказать свою правоту, а совместно найти истину.

-Прежде чем возражать, подумай, в чем может быть прав собеседник, и попро­ буй развить это.

-Цель дискуссии - не согласиться ради мира, а установить истину.

X. Перес описывает основные приемы, используемые семейными терапевтами при ведении семейной дискуссии: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), обобщение, экспликация (раскрытие) эмоциональных состояний членов семьи, конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи.

Дж. Хейли приглашает на первую встречу всех членов семьи от 10 лет, чтобы точнее оценивать иерархию, включать в изменение взаимоотношений всех участни­ ков конфликта и контролировать возможные негативные последствия для кого-то из них. Для сосредоточения контроля в одних руках терапевт работает в одиночку. Встре­ ча состоит из пяти частей.

1.Ангажирование: вовлечение во взаимодействие всех участников, объяснение им их функций и функций терапевта в предстоящей работе.

2.Определение проблемы: обсуждение проблемы как касающейся всех.

3.Взаимодействие: члены семьи обсуждают проблему между собой, а терапевт следит за открытостью дискуссии, чтобы раскрылись сила, контроль, иерархия.

4.Постановка конкретной цели работы (в поведенческих терминах).

5. Планирование следующей встречи и составление домашнего задания.

■

Психологическое... МоеСлово.ру 165

В стратегической семейной терапии основную методическую роль играют тера­ певтические вмешательства - директивы, четко определяющие, что должны делать члены семьи как во время сессии, так и за ее рамками. Главное назначение дирек­ тив - изменение тех способов, посредством которых члены семьи устанавливают отношения друг с другом и с терапевтом. Кроме того, директивы позволяют узнать реакцию участников терапии на инструкцию. Директивы повышают включенность терапевта в жизнь семьи, вынуждают ее действовать, давая больше информации о структуре семьи и ускоряя процесс изменений.

Директивы направлены на то, чтобы воссоединить первоначально разобщенных членов семьи, содействовать согласию между ними и доброжелательному настрою, усилить позитивный взаимообмен, помочь семье выработать более эффективные правила, лучше соблюдать границы между поколениями, позволять больше автоно­ мии своим членам и поддерживать их в достижении индивидуальных целей.

Прежде чем давать директивы, терапевт должен мотивировать членов семьи, чтобы они захотели следовать его указаниям. Терапевт должен быть предельно точ­ ным в своих распоряжениях, чтобы они принесли именно тот эффект, на который были рассчитаны. Когда семье предписывается определенная программа действий вне сессии, проводится предварительная репетиция с одним из членов семьи.

Директивы могут быть простыми и сложными. Простые директивы применяют­ ся с целью изменения последовательности взаимодействий в семье, сложные учи­ тывают все многообразие семьи. Предписания порой касаются изменения места жительства, работы, организации досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, достаточно легко изменяемых привычек. Ф. Баркер делит директивы на:

A.указание членам семьи делать что-то; Б. делать нечто иначе, чем раньше;

B.не делать того, что они делали до этого.

Последний вид директив нередко требует напоминаний индивиду со стороны других членов семьи, а также системы наград и наказаний, которые помогли бы ему удержаться от нежелательных действий.

Кроме того, директивы делятся на прямые, рассчитанные на готовность семьи к согласию с терапевтом, и парадоксальные, построенные с учетом сопротивления семьи. Прямые директивы включают советы, разъяснения, предложения. Они ста­ вят своей целью содействие коммуникативной открытости в семье, инструктирова­ ние родителей о способах контроля над детьми, помощь в распределении нагрузок и привилегий среди домочадцев, установление дисциплинарных правил, регулирова­ ние секретности и обеспечение семьи необходимой информацией.

Парадоксальные директивы используют, когда имеется сопротивление терапии: выражено нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению прямых заданий, отсутствует положительная реакция на любые вмешательства, налицо ссоры и пре­ рекания, взаимная дискредитация, сепарация и поляризация во взаимоотношениях членов семьи. Подробнее парадоксальные директивы описаны ниже.

166 Психологическое... МоеСлово.ру

Дж. Браун и Д. Кристенсен (2001) приводят примеры прямых директив.

Женщине, которой трудно было начать самостоятельную жизнь отдельно от матери, предложили без предупреждения навестить свою мать и завести разговор с целью выз­ вать ее неодобрение.

«Отстраненного» отца попросили реагировать на все просьбы сына, в то время как жена будет читать книгу или играть в теннис.

«Отстраненному» отцу предложили заняться с дочерью чем-нибудь неинтересным для матери, чтобы уменьшить вероятность вмешательства жены.

Психосоматического ребенка попросили регистрировать время возникновения и про­ должительность болей в животе, затем передавать свои записи отцу, чтобы он сообщил информацию матери. В результате мать стала меньше опекать ребенка, а отец начал уделять ему больше внимания.

Конфликтующим между собой супругам предложили посетить ресторан, с которым у них были связаны приятные воспоминания в период ухаживания.

Матери, которая не работала и чрезмерно опекала сына, предложили устроиться на работу. Молодому неработающему мужчине, много времени проводящему дома, предложи­

ли 4 часа в день уделять поиску работы.

Недавно разведенной женщине посоветовали включиться в работу группы для разве­ денных.

Паре, которой трудно было отделиться от родителей, предложили во время сессии спланировать свой переезд и на следующей неделе посвятить в свои планы родителей.

Родителям, которых беспокоило частое посещение дочерью развлекательного цент­ ра, посоветовали сходить туда «на разведку».

Чтобы облегчить семье выполнение прямых заданий, Хейли рекомендует внача­ ле обсудить все то, что она уже сделала для решения проблемы, и возможные нега­ тивные последствия для каждого члена семьи в случае, если проблему не удастся разрешить. Задания должны быть разумными и легко выполнимыми, соответствую­ щими уровню функционирования членов семьи и четко сформулированными. При необходимости следует опираться на свой опыт и авторитет.

Ниже приводится пример работы Клу Маданес с дисфункциональной семьей, иллюстрирующий не столько технику стратегической семейной терапии, сколько то, как в ней реализуется главный ресурс любой терапии - любовь.

Мать четверых детей - в прошлом наркоманка, а ныне религиозная фанатичка, жестко наказывала своих детей, семилетних братьев-близнецов с недержанием кала, который они рассовывали по щелям в стенах квартиры. Они мочились в окно, устраивали поджоги в доме, поджигали колыбель с младенцем, фургон на улице. Маданес посочувствовала мате­ ри, которой «достались» такие трудные дети, и выразила восхищение ее готовностью все­ гда объясняться с ними начистоту. Одновременно она оценила поведение детей как свое­ образную заботу о матери, которую настолько поглотили созданные ими проблемы, что ей самой уже не требовался надзор со стороны полиции. Когда мать расплакалась, Клу велела Роберту, более агрессивному близнецу, чтобы он крепко обнял и поцеловал мать, вытер ее

Психологическое... МоеСлово.ру 167

слезы и пообещал позаботиться о ней. Мальчик повторил подсказку терапевта со всей нежностью, на которую был способен, и несколько минут не выпускал мать, обнимал, а она ласкала его. Психотерапевт сказала: «С этого момента ты станешь маминым помощ­ ником. Будешь отвечать за то, чтобы маме было легче жить. Скажи маме, что ты для нее

сделаешь как ответственный?' Мальчик, очень смущаясь, проговорил: «Буду убирать». Психо­ терапевт сказала: «Скрепи обещание - обними, поцелуй ее, ведь теперь ты в ответе за порядок в доме». Мальчик исполнил. «А еще что-нибудь сделаешь как ответственное лицо?» - спросила психотерапевт. «Буду хорошо вести себя в школе», - пообещал Роберт. «Скрепи обещание...» - сказала ему психотерапевт. Работа с семьей продолжалась 10 месяцев, но уже после этой первой встречи главные симптомы у детей исчезли, и мать больше не проявляла к ним жестокости (Р. Саймон, 1996).

6.7.Парадоксальная терапия

А.Адлер, один из первых применивший эту технику под названием «антинега­ тивной», присоединялся к негативной позиции пациента, а затем использовал техни­ ку реверсии (обращения). В. Франкл на этой основе разработал технику «парадок­ сальной интенции», когда симптом намеренно выпячивается, всячески подчеркивает­ ся и таким образом берется под сознательный контроль. Данную технику широко при­ меняли в работе с семьями М. Эриксон, Дж. Хейли, К. Маданес, П. Пэпп, М. Сельвини Палаццоли и мн. др.

Парадоксальная техника особенно эффективна, когда имеют дело с жесткими поведенческими образцами и высоким уровнем сопротивления. Терапевт, присое­ диняясь к симптоматическому поведению, уклоняется от борьбы за власть, семья же в этом случае становится ответственной за любые изменения, происходящие в ней. Парадоксальное предписание раскрывает скрытые правила функционирования се­ мейной системы.

Парадоксальные техники обладают многими преимуществами. С помощью по­ зитивного рефрейминга (переопределения значения) поведенческих паттернов уда­ ется создать более позитивный климат в семье. Эти техники позволяют терапевту полностью принять внутрисемейные паттерны и присоединиться к ним. Приняв су­ ществующие паттерны поведения и позволив семье продолжать их проявлять, тера­ певт уменьшает у членов семьи чувство вины и ставит себя в положение, отличное от всех других, советуя им прекратить это.

Рефрейминг смысла патологического поведенческого паттерна стимулирует как семью в целом, так и ее отдельных членов развивать новые перспективы. Предписа­ ние симптоматического поведения делает семью ответственной за собственное по­ ведение, стимулирует ее творчески относиться к жизни, а не проявлять беспомощ­ ность перед многочисленными жизненными трудностями.

Парадоксальные директивы используют неповиновение семьи и следуют логике сопротивления до тех пор, пока всех не охватит чувство абсурднхти и пресыщения.

Пэгги Пэпп использует три шага при построении парадоксальных предписаний:

168 Психологическое... МоеСлово.ру

1.позитивно определить симптом как поведение, мотивированное стремлением поддержать семейную стабильность; доходчиво объяснить, какие выгоды при­ носит симптом;

2.предписать цикл взаимодействий, продуцирующих симптом; настаивать на про­ должении симптоматического поведения (выполнение задания теперь означает контроль терапевта над семьей, а семьи - над симптомом);

3.сдерживать семью, когда та начинает проявлять первые признаки изменения, ставя под сомнение готовность семьи отказаться от вторичной выгоды, прино­ симой симптомом.

Артур Хейли перечисляет важнейшие этапы использования парадоксальных ди­ ректив:

1.формирование терапевтических отношений;

2.четкое определение проблемы;

3.постановка целей;

4.разработка плана;

5.дискредитация усилий по решению семейной проблемы;

6.использование парадоксальной директивы;

7.поощрение симптоматического поведения;

8.отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении положительных изме­ нений и взятие на себя ответственности за неудачу.

Г.Моздиерч с сотрудниками разработали систему парадоксальных техник, цель которых:

а) нейтрализовать попытки клиентов контролировать терапевта и прочих значи­ мых других;

б) успокоить клиентов, стимулируя их рассматривать симптомы без опасения и продолжать их проявлять;

в) зарядить клиентов для новых действий - «двойная терапевтическая связь»: если клиент подчиняется предписаниям терапевта, то взаимодействует с ним, если противостоит им - объединяется с близкими.

Система состоит из 12 шагов.

1.Дать нейтральный ответ на возбужденную критику, когда собеседник ожидает от вас агрессии или защиты.

2.Разрешить клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь.

3.Стимулировать клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по особо значимым проблемам и таким образом остаться жить в кризисной ситуации.

4.Запретить клиентам делать то, что они и так не делали для избежания неприят­ ностей.

5.Предсказать возвращение симптома.

Психологическое... МоеСлово.ру 169