Сексуальная и семейная психотерапия

А. Приемы трансперсональной проекции, когда сравниваются представления психотерапевта или членов терапевтической группы и:

-самооценка пациента;

-его нереалистичные представления об окружающих;

-видение больным его реальной жизненной ситуации;

-его видение значимых лиц своего социального окружения;

-его представление о том, каким последние видят его.

Б.Приемы моделирования, когда на примере различных ситуаций выявляются дезадаптивные защиты больного. Используются следующие приемы:

-из обыденной жизни пациента выделяют группы эпизодов, в которых можно предположить влияние на его поведение дезадаптивных защит;

-выделяют группу эпизодов, в которой можно предположить действие опреде­ ленной дезадаптивной защиты;

-разыгрывают актуальный конфликт пациента со значимыми лицами социаль­ ного окружения со сменой ролей, предлагая пациенту показать, как ведут себя окру­ жающие;

-сопоставляют распознаваемые пациентом дезадаптивные защиты у других больных с аналогичными его собственными защитами, которые он не осознает;

-доводят дезадаптивные защиты пациента до абсурда, пользуясь дальнейшим развитием «логики» больного или перенося их на другие ситуации;

- принцип фоторобота, когда пациенту помогают опознать свои неосознанные представления, предлагая серию предположительных вербализованных вариантов; таким образом выявляются: 1) прогнозы пациента, предвосхищение им дальнейше­ го развития событий; 2) рационализации, оправдывающие дезадаптивное поведе­ ние больного; 3) неоправданные опасения внешних угроз, их характера и возможных последствий их действий; 4) неосознаваемые идеализированные ожидания;

-обнаруживают несоответствие декларируемых пациентом потребностей его эмоциональной реакции на воображаемую ситуацию, в которой эти потребности удов­ летворяются;

-при использовании больным экстернализации (защитной ссылке на внешний стрессор) применяют визуализацию пациентом соответствующей ситуации, чтобы показать ему несостоятельность его представлений и выявить истинную причину дезадаптации, которая проявляется и в отсутствие выдвигаемой больным;

-при избегании больным определенной ситуации просят его визуализировать ее, чтобы он смог увидеть отрицавшиеся им дефекты социального функционирова­ ния и защитный характер избегания подобных ситуаций;

-при отрицании больным ненормативности его реакции на ситуацию из нее удаляют те моменты, которые включали дезадаптивные защиты, сохраняя парамет­ ры, которые, по представлениям больного, были причиной его реакции. Норматив­ ная реакция на новую ситуацию помогает пациенту осознать существование деза­ даптивной защиты. Затем визуализируется ситуация, содержащая специфический

220 Психологическое... МоеСлово.ру

для пациента стрессор, который вызывает ненормативную эмоциональную реакцию, уже опознаваемую им;

-при недостаточности эксплорационного материала моделируют гипотетичес­ кие ситуации с участием предполагаемых стрессоров; импровизационное поведе­ ние больного или его предположения о реакциях других людей обнаруживают скры­ тые дефекты проблемно-решающего поведения пациента;

-если больной игнорирует одну из существенных потребностей и приписывает

г имеющуюся дезадаптацию другой, осознаваемой, в моделируемой ситуации оказы- | вается удовлетворенной лишь осознаваемая потребность; возникает эмоциональ­ ный дискомфорт, при этом фрустрированная потребность актуализируется и осоз­

нается;

-в подобной ситуации удовлетворенной оказывается неосознаваемая потреб­ ность и появившийся положительный эмоциональный ответ помогает пациенту убе­ диться в наличии неосознаваемой потребности;

-больному предлагают вообразить себя в ситуациях, которые ранее вызывали

■у него состояния дезадаптации; реакции пациента позволяют оценить эффектив­ ность терапии и выявить оставшиеся мишени терапии.

В.Приемы сопоставления с социокультурными нормами:

-сопоставление представлений больного с данными о нормативном функцио­ нировании психики человека, возможностях адаптивной психологической защиты;

-сопоставление представлений больного с информацией о нормах межличнос- I тных отношений;

-сопоставление представлений больного с нормативным разграничением ин­ фантильного и зрелого поведения здорового человека в конкретных обстоятельствах;

-сопоставление представлений больного с нормативной атрибуцией чувства вины и ответственности;

- сопоставление рисунка актуального поведения больного с гипотетическим нор-

7.6. Эпилепсия, олигофрения и инволюция

Эпилепсия. Хроническое заболевание с приступообразными расстройствами, постепенным интеллектуальным снижением и специфическими изменениями лично­ сти. Последние включают взрывчатость и тугоподвижность, агрессивность, грубость,

;злопамятность, мстительность, эгоцентризм, мелочность. Сексуальная функция у

;больных снижена, наблюдаются гиполибидемия, низкая сексуальная активность, ,: гипоэрекция, задержанная эякуляция, стертый оргазм; у женщин может быть анор-

газмия и сексуальная аверсия.

При раннем начале болезни сексуальные расстройства обусловлены задержкой | полового развития и слабостью половой конституции. При височной эпилепсии, для

Психологическое... МоеСлово.ру 221

которой характерны сумеречные состояния, психические автоматизмы и дисфорические приступы, сексуальная функция особенно ослаблена. При диэнцефальной эпилеп­ сии, при которой больше выражены вегетативные пароксизмы с тревожно-дисфори- ческим компонентом, сексуальная функция страдает из-за поражения гипоталамуса. При симптоматических формах эпилепсии сексуальную дисфункцию усугубляют асте­ нические расстройства: повышенная утомляемость, головная боль, нарушение сна, раздражительность. Определенное значение имеет и необходимость на протяжении многих лет принимать противосудорожные, снотворные и психотропные препараты. Супружеские конфликты и дисгамии развиваются как из-за ослабленной половой фун­ кции, так и личностных особенностей больных: стремления доминировать, поучать, требовать во всем педантичного соблюдения правил и порядка.

Необходимо помочь больному общественно полезно реализовать свою автори­ тарность, научить его на первых порах хотя бы притворяться благодарным людям за их помощь, проявлять участие к переживаниям других. Следует посоветовать боль­ ному заботиться о животных, растениях, изучать свое прошлое, родословную (если есть интерес к чему-то из перечисленного). Ни в коем случае нельзя идти на конф­ ронтацию с больным.

Олигофрения. Врожденное слабоумие по степени выраженности разделяется на идиотию, имбецильность, дебильность и пограничную умственную отсталость. Клиницисты обычно имеют дело с двумя последними формами. Сексуальность боль­ ных обычно низкая, они не стремятся к контакту с лицами противоположного пола, не проявляют интереса к сексу, в брак вступают поздно, под давлением родственни­ ков. Однако некоторые больные с сильной половой конституцией могут проявлять повышенное сексуальное любопытство, они легко поддаются развращению, которое нередко происходит в форме перверсии. Поощрительное поведение партнера, кон­ трастирующее с общим негативным отношением к больному, способствует повтор­ ным перверсным актам и формированию перверсии.

У больных с органической неполноценностью мозга наблюдаются психопатоподобные состояния с сексуальным растормаживанием, обычно спровоцированные алкоголизацией и нивелирующиеся после протрезвления. У некоторых больных раз­ виваются дисфорические состояния с растормаживанием сексуального и агрессив­ ного влечений. Больные в это время раздражительны, возбудимы, неусидчивы. Эти состояния возникают спонтанно или обусловлены психогенно. Р. Крафт-Эбинг опи­ сал у олигофренов синдром импульсивной гиперсексуальности, который проявляет­ ся в эпизодах сильного полового возбуждения с безудержным стремлением к его удовлетворению. Женщины в таком состоянии могут вступить в половой контакт с первым встречным, проявляя инициативу независимо от ситуации. Мужчины набра­ сываются на детей и животных и могут даже убить, если жертвы оказывают им со­ противление.

При возникновении сексуальной дисгармонии супружеской пары, в которой один из супругов страдает олигофренией, показан сексуально-поведенческий тренинг.

222 Психологическое... МоеСлово.ру

Психические расстройства позднего возраста. Различают функциональ­ ные психические расстройства позднего возраста, сенильные (старческие) и пресенильные деменции. Функциональные расстройства включают климактерические неврозоподобные состояния и функциональные психозы позднего возраста.

Климактерические неврозоподобные состояния наблюдаются в различных ва­ риантах.

A. Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, «приливы» и об­ мороки, колебания аппетита, либидо и артериального давления, тревожный сон.

Б. Эмоциональные расстройства: субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, раздражительности к неумеренной веселости, эк­ зальтации.

B. Сенестопатически-ипохондрические нарушения: опасения за здоровье, кото­ рые могут приобретать навязчивый характер.

Г. Истероподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ватность» конечностей, затруднения в речи при волнении. Обидчивость, капризность, присту­ пы рыданий, демонстративность.

Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревожно-пессимисти­ ческие переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности.

Функциональные психозы позднего возраста включают инволюционную депрес­ сию и инволюционный параноид. Инволюционной депрессии (меланхолии) свойствен­ но сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспо­ койством, доходящим до ажитации. Может наблюдаться бред ревности, ипохондри­ ческий, несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущер­ ба, отравления,

Инволюционный параноид. Возникает и постепенно усиливается недоверчивость, появляются идеи плохого отношения к себе со стороны родственников, соседей. Эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, который отличается мелкомасштабностью, конкретностью и правдоподобием. Особенно характерен бред ущерба, могут проявляться также идеи ревности, отравления, ипохондрические. Наблюдается тревожная угнетенность или приподнятый, «боевой» настрой. Больные требуют защиты у административных органов, обращаются за помощью в различ­ ные общественные организации.

Сенильная деменция (старческое слабоумие) обычно развивается в возрасте старше 65 лет, от естественного старения отличается большей выраженностью, утрированностью, быстрым прогрессированием. На раннем этапе заостряются, а за­ тем нивелируются индивидуальные личностные особенности. Растормаживаются половые и другие низшие влечения, появляются эгоизм, жадность, угрюмая раздра­ жительность. Неуклонно нарастает и вскоре выступает на первый план мнестикоинтеллектуальная недостаточность, приводящая к полной дезориентировке, до не­ узнавания себя в зеркале. Проблемы в памяти заполняются конфабуляциями. Днем

Психологическое... МоеСлово.ру 223

больные спят, ночью бесцельно бродят; нередки ночные делирии с ложной ориенти­ ровкой, попытками ухода. Больные становятся беспомощными, теряют ориентиров­ ку на улице, затопляют или поджигают жилье.

Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между паци­ ентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую пози­ цию в отношениях и в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка забо­ ты о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Важными целями терапии являются под­ держание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей для самореализации и поддержка при ее осуществлении.

7.7. АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм имеет тенденцию появляться у членов одной семьи. Генетические предпосылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алко­ голизмом, независимо от того, в какой семье воспитывался сын. Наиболее подвер­ жены алкоголизму антисоциальные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной потребностью во власти и чувством неспособ­ ности к достижению поставленной цели.

В 1908 г. Абрахам представил детальный отчет о психологической связи сексу­ альности и алкоголизма. Алкоголь разрушает способность к сублимации. В резуль­ тате появляются ранее вытесненные или защищенные другим образом проявления детской сексуальности, такие, как эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцестуозные и гомосексуальные тенденции. Абрахам предположил, что употребление спирт­ ного есть сексуальная активность больного. В конечном счете алкоголизм приводит к импотенции, на основе которой возникают идеи ревности.

Радо в 1926 г. опубликовал свою работу «Психические эффекты интоксикации, или Попытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний». Он на­ чинает с базовой концепции боли, успокоения, снотворного и стимулирующего воз­ действия наркотических веществ. Затем ссылается на дискуссию Абрахама об эро­ тической природе наркотической эйфории и сам оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характеризуется наличием аг­ рессивных и аутоагрессивных проявлений.

В своей следующей работе «Психоанализ фармакотимии» (1933) Радо вводит понятие психотимии и обозначает им болезнь, заключающуюся в сильной тяге к хи­ мическим веществам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетер-

224 Психологическое... МоеСлово.ру

го типа в агрессивный. Постепенно утрачивается сексуальная привлекательность супруга (супруги), одновременно развиваются идеи ревности.

Алкоголизм приводит к нарушению социальной адаптации и супружеским конф­ ликтам. Женщины, находящиеся на лечении по поводу алкоголизма, скрывают сек­ суальную патологию, а те, кто обращается к сексопатологу, скрывают алкоголизм. В своих проблемах они винят сексуальную неполноценность мужа. У мужей больных, действительно, можно выявить психогенное ослабление эрекции, снижение либидо, нередко - психологическую и сексуальную аверсию. В нередких случаях, когда ал­ коголизмом страдают оба супруга, формируется патологическая семья.

Лечение. Добиться от больного согласия на лечение очень трудно. С. В. Джон­ сон (2000) разработал метод «прямого вмешательства», предполагающий конфрон­ тацию с больным алкоголизмом с помощью его ближайшего окружения и включаю­ щий 7 этапов.

1.Инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного; сообщает терапевту о клинике заболева­ ния, его медицинских, психологических и социальных последствиях; помогает терапевту составить список потенциальных участников «коллектива вмешатель­ ства» и затем просит их о сотрудничестве.

2.Терапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, анозогнозии (отсутствии осознания болезни), подчеркивает, что больной не бу­ дет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходимость коллективного вмешательства.

3.Проблема «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?»

4.Участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациенту, перерабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конф­ ронтации.

5.Каждый член команды составляет свой список алкогольных эксцессов, свидете­ лем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Терапевт помогает сформули­ ровать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали:

а) точное описание событий и поведения больного; б) отношение к употреблению алкоголя; в) выражение собственных чувств по этому поводу;

г) выражение пожеланий или положительного отношения к больному.

6.Выбор альтернатив: выбираются лечебные учреждения или общества АА (Алко­ голик Аноним), которые будут предложены больному. Намечается время вме­ шательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и мес­ то (нейтральное, в присутствии терапевта).

7.Этап непосредственного терапевтического вмешательства. Больной приглаша­ ется на встречу, члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом

226 Психологическое... МоеСлово.ру

свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглаша­ ется с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант.

Для больных характерно отрицание проблем вообще и наличия алкогольной бо­ лезни (анозогнозия) в частности. Типичны также проекция и рационализация, кате­ горичность и конкретность суждений, целостность и образность восприятия. Указан­ ные психические особенности исключают критическое отношение пациента к болез­ ни. Обращение за помощью происходит обычно под влиянием близких, в критичес­ кой ситуации, когда «ярлык алкоголика» еще больше обычного угрожает самоуважению пациента. J. Wallace (1985) с учетом этих моментов применяет следу­ ющую тактику. Проекция используется для идентификация пациента с другими боль­ ными, признавшими себя «алкоголиками». Рационализация позволяет пациенту объяс­ нить этим диагнозом свое прошлое поведение. Формулировка: «Я пью, потому что у меня тяжелая жизнь» изменяется на формулу: «У меня тяжелая жизнь, потому что я пью». Во время встреч с бывшими пациентами и с помощью психорисунков четко разграничиваются две ситуации: «Когда я пил» и «Теперь, когда не пью». Таким об­ разом формируется новая самоидентификация «непьющего алкоголика».

Выделяют три цели лечения алкоголизма: соматическое оздоровление, психи­ ческая стабилизация и включение в социальную среду. Имеется 4 лечебных фазы: установление контактов, прекращение приема алкоголя, отвыкание, поддержка. Пер­ вые две фазы представляют большое значение для работы с мотивацией больного, причем во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить про­ явления абстиненции. Третья фаза является психотерапевтической, четвертая по­ священа профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. Фазы лече­ ния осуществляются в соответствующих специализированных амбулаторных и ста­ ционарных учреждениях, учреждениях переходного типа и группах взаимопомощи. Так, первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вто­ рая - в наркологическом стационаре, третья и четвертая - вновь в наркологическом диспансере, где имеются дневной полустационар и групповая психотерапия.

Главная задача терапии заключается в том, чтобы как можно дольше поддер­ жать состояние абсолютной трезвости. Лечение начинается с купирования синдрома отмены. Назначают постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолиевой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные средства или антидепрессанты. Патоло­ гическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития и налтресона. Тетурам (антабус, дисульфирам) вызывает крайне неприятные вегетативные реакции даже на незначительные количества алкоголя, поэтому его применение (непродолжитель­ ное или в форме пролонгов «Эспераль», «Торпедо») облегчает переход к трезвому образу жизни.

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют также гипносуггестивную терапию, НЛП, аутогенную тренировку, ситуа­ ционный тренинг, гештальт-терапию. В отношениях с больными следует учитывать их тенденции ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (скры­ тый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, проявлять вни­ мание к половой жизни больного, использовать реалистические предсказания, кото­ рые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.

При гипносуггестивной терапии больных хроническим алкоголизмом мы исполь­ зовали сочетание аверсивного и ассертивного подхода. Вначале выясняли, какие запахи и вкусовые ощущения для больного наиболее неприятны, и затем включали их в следующие формулы внушения.

Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах... Когда вы ощущаете за­ пах спиртного, вы чувствуете... Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус...

Когда спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжига­ ет, его невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного - и можно подавиться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю, превращал вас в алкоголика. Вам противно теперь тянуть из этой бутыл­ ки с отравой. Вам стыдно быть похожим на ребенка с соской. Вы легко можете обойтись без водки, вина, пива и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы выполнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего человека с бутылкой, стаканом спиртного оставляет вас теперь равнодушным. Вы спокойно проходите мимо винных магазинов. Вы теперь непьющий, и это наполняет вас радостью и гордостью.

В сообществе Анонимных Алкоголиков (АА) формируется критическое отноше­ ние к болезни, члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасе­ ния больного, так и его оптимистические ожидания. Больной вынужден проявлять инициативу, ответственность, что приводит к формированию внутреннего локуса контроля. Больного побуждают выражать чувство вины без опасения осуждения. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоровев­ шими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом. Программа тера­ пии состоит из 12 шагов, которые сформулированы следующим образом.

1.Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль.

2.Вернуть его можно только с помощью большей силы, чем мы использовали.

3.Мы верим в Бога (в возможности группы).

4.Мы видим глубину своего падения и свою роль в нем.

5.Мы хотим исповедоваться в своих грехах.

6.Мы готовы совершенствоваться.

7.Мы смиренно молим об исправлении.

Психологическое... МоеСлово.ру

228

8.Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.

9.Мы возместили причиненный близким ущерб.

10.Мы признаем повторение своих ошибок.

| 11. Мы находим силы (в Боге, группе, себе) для новых и новых попыток самосовер­ шенствования.

: 12. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алко­ гольной зависимости.

Лечение больных алкоголизмом с сексуальными расстройствами включает ан­ тиалкогольную терапию, ликвидацию соматических осложнений, а затем специаль­ ную сексологическую программу. Назначают витамины В, С, Е, афродизиаки, прово­ дят рациональную индивидуальную парную и групповую психотерапию, сексуальноэротический тренинг. В семейной терапии важно учитывать позицию значимых дру­ гих, которые могут участвовать в игре «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей преследователя, спасителя или жертвы, перестать избегать под­ линной близости (жене - в том числе сексуальной).

О. Ф. Ерышев и др. (2002) разработали комплекс задач семейной терапии боль­ ных алкоголизмом.

1.Формирование готовности к сотрудничеству с врачом и привлечение к лечению

!больного членов его семьи.

2.Повышение информированности семьи по проблеме алкоголизма, выработка правильных представлений о болезни.

3.Разрешение конфликта, связанного с пьянством, и формирование установки больного на трезвость.

4.Коррекция ролевых отношений, лечение невротических расстройств (созависимости) у членов семьи.

5.Обучение членов семьи адекватным способам реагирования и поведения.

6.Разрешение текущих семейных конфликтов и закрепление установки больного на трезвость в ремиссии.

Выделено три типа семей больных алкоголизмом, что предопределяет разную тактику семейной терапии:

: 1. семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы се­ мейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством;

2.семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным послед­ ствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия;

3.семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разно­ гласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разреше­ ния алкогольного конфликта.

В семьях первого типа психотерапия направлена на закрепление установок боль­ ного на трезвость и повышение уверенности жены в возможности длительной ре- \ миссии у мужа. Семьи второго типа нуждаются в целенаправленной психокоррекци-

Психологическое... МоеСлово.ру 229