Короев - Лекции по офтальмологии

плотными, то современные промышленные технологии позволяют создавать мягкие и эластичные искусственные хрусталики. Такие имплантаты могут складываться и сворачиваться, принимая внутри глаза первоначальную форму. Это позволяет вводить интраокулярную линзу в глаз через минимальный разрез. Оптимальным положением линзы внутри глаза считают ее естественное положение в задней камере с фиксацией на ареактивной задней капсуле хрусталика. Ведутся работы по созданию искусственного хрусталика, позволяющего четко видеть как на далеком, так и на близком расстоянии. В настоящее время это так называемые мультифокальные интраокулярные линзы. Таким образом, процесс совершенствования искусственного хрусталика глаза находится в постоянном развитии.

Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты из субкапсулярного эпителия, оставшихся масс,

пигментных клеток, мигрировавших в капсуле при рассасывании масс.

Вторичная катаракта (иногда ее называют пленчатой) приводит к снижению зрения, а иногда сводит на нет полученные после экстракции результаты.

При исследовании глаза боковым освещением вторичная катаракта имеет вид неоднородной серовато-белой, иногда пигментированной пленки.

При проходящем свете удается видеть тусклый рефлекс глазного дна. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видны передняя и задняя капсулы с бесформенными массами хрусталика, заключенными между листками капсулы.

Как бы широко ни иссекалась передняя капсула хрусталика во время экстракапсулярной экстракции катаракты, экваториальная герминативная зона субкапсулярного эпителия остается в глазу. Обладая достаточно высокой регенеративной способностью субкапсулярный эпителий продуцирует хрусталиковые волокна. Они редко достигают зрелости,

подвергаются гидропическому перерождению, превращаясь в клетки-шары.

Такие малодифференцированные перерожденные клетки достигают больших размеров (шары Адамюка-Эльшнига). Клетки заполняют межкапсулярное пространство сначала по периферии, а затем и в центре. Новообразованные волокна хрусталика, заключенные между остатками передней и задней капсул носят название кольца Земмеринга. При биомикроскопическом исследовании они отчетливо видны и по виду напоминают скопление икры лягушки. Несмотря на кажущуюся прозрачность, шары Адамюка-Эльшнига резко снижают зрение из-за неправильного преломления лучей. Остатки модифицированных клеток могут служить причиной развития иридоциклита в послеоперационном периоде. Вторичная катаракта требует хирургического лечения. При фиброзном перерождении задней капсулы требуется ее рассечение – капсулотомия. Грубая полиморфная вторичная катаракта подлежит иссечению – капсулэктомии. С большим успехом для рассечения капсулы используют лазеры.

Среди патологических изменений стекловидного тела различают врожденные и приобретенные.

Из врожденных изменений наиболее часто встречаются остатки гиалоидной артерии. В типичных случаях гиалоидная артерия выглядит как соединительнотканная шварта, которая тянется от диска зрительного нерва кпереди и иногда доходит до передней пограничной мембраны. При движе-

нии глаза шварта колеблется. В большинстве случаев сохраняющаяся гиалоидная артерия облитерирована, но изредка в ней можно отметить следы крови. В молодом возрасте остатки гиалоидной артерии диагностируют чаще, у взрослых в течение жизни эти остатки могут подвергаться резорбции.

К врожденным патологическим состояниям стекловидного тела относят гиперплазию первичного стекловидного тела. Эту патологию стали описывать лишь в последнее время. Раньше эти изменения трактовали как псевдоглиому или ретролентальную фиброплазию. При гиперплазии первичного стекловидного тела виден белесоватый рефлекс в области зрачка.

Хрусталик уменьшен в размерах. Позади него располагается белая фиброзная шварта, в центре она, как правило, васкуляризована. Со швартой спаяны вытянутые в длину цилиарные отростки. В дальнейшем хрусталик может мутнеть и сильно набухать. Передняя камера становится очень мелкой.

Повышается внутриглазное давление, развивается буфтальм. Лечение гиперпластического первичного стекловидного тела хирургическое. Сначала удаляют помутневший хрусталик, а затем иссекают ретролентальную шварту. При необходимости выполняют частичную витрэктомию.

Приобретенные патологические изменения в стекловидном теле могут возникать при воспалении сосудистой оболочки, травмах, близорукости,

различных инородных телах внутри глаза (металлические осколки,

цистицерк), инволюции и т.д.

Металлические инородные тела в стекловидном теле хорошо рефлектируют, как правило, подвижны, в свете щелевой лампы имеют металлический блеск.

Цистицерк представляется кистовидным мерцающим образованием с зеленоватым оттенком. Иногда можно заметить перистальтические движения паразита. Цистицерк, являющийся финной свиного цепня, заносится в глаз с током крови из стенки желудка. В глаз финна попадает через сосуды хориоидеи, сначала находится под сетчаткой, а затем, пробуравливая ее, по-

падает в стекловидное тело. В стекловидном теле зародыш цистицерка свободно перемещается, иногда на некоторое время фиксируется к внутренней оболочке в различных ее участках. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видна головка паразита с характерными присосками.

Консервативные методы лечения не дают желаемых результатов. Паразит подлежит удалению оперативным путем, ибо длительное пребывание его в глазу может вызвать явления пролиферирующего ретинита и заметное снижение зрения. В настоящее время в связи с повсеместной девастацией данная патология стекловидного тела встречается редко.

Наиболее серьезные изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалении сосудистой оболочки. При иридоциклитах и хориоретинитах может отмечаться обильная серозная экссудация, ведущая к диффузному

помутнению стекловидного тела. Глазное дно в таких случаях видно как в тумане. Клетки экссудата, склеиваясь с другими продуктами воспаления,

распространяются по всему стекловидному телу, при исследовании офтальмоскопом имеют вид хлопьевидных плавающих помутнений различной формы и величины.

Наличие крови в стекловидном теле носит название гемофтальма.

Различают частичный и полный гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело возникает вследствие травм, при внутриглазных операциях, гипертонической болезни, атеросклеротических изменениях сосудов сетчатки у пожилых людей, диабете, дистрофиях сетчатки, опухолях хориоидеи. Кровь в стекловидном теле может служить источником формирования шварт. Образование соединительнотканных тяжей способствует возникновению тракционной отслойки сетчатки. Первыми признаками кровоизлияния в стекловидное тело являются снижение зрения вплоть до полной его потери и отсутствие или ослабление рефлекса глазного дна.

Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомендуется госпитализация и постельный режим с бинокулярной повязкой. Показана терапия антикоагулянтами под контролем свертываемости крови и коагулограммы. В ряде случаев, если кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется хирургическое вмешательство –

витрэктомия.

Клиническое значение имеют различные виды деструкции сте-

кловидного тела. Изменение его структуры выявляют методом биомикроскопии. В частности, для нитчатой деструкции характерны разжижение стекловидного тела и наличие хлопьевидных помутнений в виде шерстяной пряжи или пряди тонких волокон. Для зернистой деструкции

стекловидного тела характерно наличие мельчайших зерен в виде взвеси серовато-коричневого цвета. Зерна откладываются на нитях остова.

Зернистая деструкция возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистой оболочке, после травм, отслойки сетчатки, при внутриглазных опухолях. Процесс нитчатой и зернистой деструкции в некоторых случаях обратим. Необходимо проводить терапию основного заболевания,

направленную на рассасывание помутнений стекловидного тела.

Ксвоеобразной патологии стекловидного тела относится деструкция

скристаллическими включениями – synchisis scintillans. При движении глаза золотистые кристаллы перемещаются, мерцают наподобие золотых и серебряных блесток – "золотой дождь". Эта патология встречается в большинстве случаев в пожилом возрасте и у лиц, страдающих диабетом.

Зрение при этом может не снижаться.

К дистрофическим изменениям следует отнести отслойку и сморщивание стекловидного тела. Отслойка может быть передней, задней,

боковой. Передняя отслойка стекловидного тела выявляется при осмотре щелевой лампой. Можно уловить частичное или полное отделение пограничного слоя стекловидного тела от задней капсулы хрусталика.

Значительно чаще встречается отслойка заднего пограничного слоя стекловидного тела от сетчатки и диска зрительного нерва. Задняя отслойка наблюдается при высокой миопии, у людей пожилого возраста. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела. Нередко она сопутствует или предшествует отслойке сетчатки. Стекловидное тело при задней отслойке отрывается от диска зрительного нерва, поэтому при исследовании,

как с помощью офтальмоскопа, так и особенно щелевой лампы можно увидеть овальное кольцо различной величины. Сморщивание стекловидного тела – наиболее серьезное проявление дистрофических изменений в нем Уменьшение объема стекловидного тела и швартообразование наблюдаются

после проникающих ранений глаза, внутриглазных операций,

сопровождающихся выпадением значительного количества стекловидного тела, и при хронических увеитах.

Для лечения заболеваний стекловидного тела в последние годы все шире применяется интравитреальная микрохирургия. Посттравматические шварты стекловидного тела рассекают и удаляют (витреотомия,

витреошвартэктомия). С этой целью применяют различные виды витреотомов и витреофагов. Операцию проводят через плоскую часть ресничного тела с использованием операционного микроскопа.

ЛЕКЦИЯ 9.

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. ГЛАУКОМЫ.

Все органы и каждая клетка живого организма имеют определенный тонус, т.е. некоторый уровень внутреннего давления. Не будет преувеличением сказать, что внутреннее давление является одним из основных признаков жизни. Возникая, в конечном счете, в результате биохимических процессов, внутренний тонус обусловливает форму каждого живого элемента и в значительной степени его функцию. Внутриглазное давление в этом отношении не является исключением. Оно выполняет несколько физиологических функций. Давление расправляет все глазные оболочки, создает в них тургор, придает правильную сферическую форму глазному яблоку, что необходимо для функционирования оптической системы глаза. Внутриглазная жидкость – важный источник питания для внутренних структур глаза. Внутриглазное давление служит движущей силой, обеспечивающей как циркуляцию этой жидкости, так и обменные процессы между нею и тканевыми структурами глаза. Наконец,

офтальмотонус участвует в регуляции кровотока по внутриглазным сосудам и поддерживает их проницаемость на нормальном уровне.

Глаз можно рассматривать как сферической формы тело с жидким содержимым и упругими оболочками. Величина внутриглазного давления зависит от упругости (ригидности) оболочек и объема содержимого глазного яблока. Первый фактор относительно стабилен, в одном и том же глазу его можно считать постоянной величиной. Следовательно, офтальмотонус является функцией объема глаза, а изменения внутриглазного давления зависят от изменений объема глазного яблока.

Содержимое глаза состоит из компонентов, большинство из которых

(стекловидное тело, хрусталик, внутренние оболочки) имеет относительно постоянный объем. Объемные изменения в глазу зависят от кровенаполнения внутриглазных сосудов и объема водянистой влаги.

Экспериментально установлено, что быстрые изменения в кровенаполнении сосудов глаза приводят к соответствующим изменениям внутриглазного давления. Однако через некоторое время офтальмотонус возвращается к исходному уровню. Медленные же изменения кровенаполнения сосудов не отражаются на величине внутриглазного давления.

Результаты этих опытов объясняются особенностями циркуляции внутриглазной жидкости. В обычных условиях (гидродинамическое равновесие) поступление водянистой влаги в глаз и ее отток из глаза сбалансированы. При изменении офтальмотонуса, вызванном случайными причинами (сдавление глаза, колебания кровяного давления), происходит сдвиг гидродинамического равновесия, в результате которого внутриглазное давление возвращается к исходному уровню. Например, при повышении офтальмотонуса скорость оттока жидкости увеличивается и превышает скорость ее притока в глаз. Повышенное давление вытесняет часть водянистой влаги из ее резервуаров за пределы глазного яблока до тех пор,

пока офтальмотонус не снизится до исходного уровня. Резервуарами водянистой влаги являются передняя и в меньшей степени задняя камеры глаза. Их объем составляет около 200-300 мм3. При уменьшении кровенаполнения внутриглазных сосудов офтальмотонус снижается.

Пропорционально уменьшается и скорость оттока жидкости из глаза. Отток жидкости становится меньше ее притока, что и приводит к восстановлению исходного давления.

Каждый глаз настроен на определенный уровень внутриглазного давления (давление равновесия), который поддерживается с помощью пассивных и активных механизмов. Пассивные изменения связаны с изменениями в циркуляции крови и водянистой влаги. Активная регуляция внутриглазного давления осуществляется нервной вегетативной системой.

Механизмы регуляции сложны, но, в конечном счете, сводятся к

направленным изменениям сопротивления оттоку водянистой влаги или скорости ее образования.

Строго говоря, постоянного внутриглазного давления не существует,

так как оно непрерывно изменяется. Однако, суммируя эти изменения,

нетрудно установить уровень, вокруг которого колеблется давление.

Различают ритмичные и неправильные колебания офтальмотонуса.

Ритмичные колебания связаны с пульсом, дыханием и медленными периодическими изменениями тонуса внутриглазных сосудов. К ритмичным колебаниям можно также отнести суточные и сезонные изменения давления в глазу. У большинства людей офтальмотонус снижается вечером и ночью и достигает максимума в ранние утренние часы. Неправильные колебания тонуса глаза вызываются случайными причинами (сжатие век, надавливание на глаз, резкие колебания артериального давления). Они могут быть весьма значительными, но кратковременными и не опасны для глаза.

При измерении давления в глазу тонометром различают

тонометрическое и истинное внутриглазное давление. Любой тонометр оказывает некоторое давление на глаз, деформируя его наружную оболочку и тем самым, повышая внутриглазное давление. Это повышенное давление,

фиксируемое тонометром, получило название «тонометрическое». Истинный офтальмотонус рассчитывают на основании тонометрических данных косвенным путем. Средняя нормальная величина истинного внутриглазного давления равна 14-16 мм рт. ст., минимальная – 8-9 мм рт. ст., максимальная

– 21-22 мм рт. ст. Тонометрическое внутриглазное давление находится в пределах от 16 до 26 мм рт. ст. В вертикальном положении обследуемого внутриглазное давление на 1-2 мм рт. ст. ниже, чем в горизонтальном.

Выраженные изменения внутриглазного давления происходят в течение суток. Как правило, офтальмотонус имеет максимальную величину в утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью. Реже наблюдается обратный тип суточной кривой. Полагают, что суточные изменения внутриглазного давления связаны с колебаниями активности

гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников. Амплитуда суточных колебаний офтальмотонуса в здоровых глазах находится в пределах 3-6 мм рт. ст. Бóльшая величина этого показателя наблюдается у больных глаукомой. Сезонные колебания внутриглазного давления менее выражены,

чем суточные. В большинстве случаев летом внутриглазное давление на 1-2

ммрт. ст. ниже, чем зимой.

Впоследнее время все большее распространение получает понятие

«толерантное внутриглазное давление». Под этим термином понимают такой диапазон внутриглазного давления, который безопасен для конкретного человека. Толерантное внутриглазное давление не только индивидуально варьирует, но также изменяется в течение жизни под влиянием некоторых общих и глазных заболеваний. Величины нормального и толерантного внутриглазного давления не всегда совпадают. Как правило, зона толерантного внутриглазного давления шире зоны нормального офтальмотонуса. Однако возможно и обратное соотношение между этими зонами, особенно у людей пожилого и старческого возраста.

Циркуляция водянистой влаги осуществляется следующим образом.

Она образуется в цилиарном теле, поступает в заднюю камеру глаза и затем через зрачок переходит в переднюю камеру. Периферическая часть последней носит название угла передней камеры. Передняя стенка угла образована корнеосклеральным соединением, задняя – корнем радужки, а

вершина – цилиарным телом. На передней стенке угла передней камеры расположена внутренняя склеральная бороздка, через которую перекинута перекладина – трабекула. Трабекула, как и бороздка, имеет форму кольца.

Она заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель – венозный синус склеры, или шлеммов канал. Трабекула состоит из соединительной ткани и имеет слоистое строение. Каждый слой,

или пластина (всего их 10-15), с обеих сторон покрыт эндотелием и отделен от соседних слоев щелями, заполненными водянистой влагой. Щели соединяются между собой отверстиями, которые перфорируют