verstka3

консервативного лечения. Их желания и потребности в стоматологическом обслуживании еще далеко не полностью удовлетворены. Особенно это касается обитателей хосписов или больных, находящихся на постоянном постельном режиме.

ПСИХОГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ В ПОЛОСТИ РТА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Психосоматические взаимосвязи имеют значение в возникновении миоартропатий, жевательных нарушений, в дентофациальной ортопедии и других сферах стоматологии. Полиморфные болевые феномены в области лица и головы часто являются следствием истинных депрессий и невротических реакций в связи с патологией шейного отдела позвоночника, причем, психический стресс играет здесь решающую роль

(Ваumann, 1979; Drommer, 1979). Наряду с другими факторами,

психогенные факторы имеют значение в возникновении воспалительных изменений слизистой полости рта, десен, пародонтальной области при дерматозах, жжении языка и появлении герпеса (Соорег, 1977; Operko, 1979; Wespi, 1977).

ПОТЕРЯ ЗУБОВ

Хотя случаи потери зубов снижаются, благодаря улучшению санпросветработы, удаление зубов все еще относится к повседневным задачам стоматолога. Поэтому не следует упускать из виду психические реакции, которые возникают в связи с потерей зубов и могут угрожать межличностным и даже супружеским отношениям. Уже по этим причинам следует стремиться к возможно более быстрому восстановлению эстетичности внешнего вида.

Потеря зубов и волос на голове на основе упоминавшейся уже древней символике этих частей тела все еще неосознанно воспринимается как переживание кастрации и обесценивание. Между потерей отдельного зуба, полного ряда зубов и потерей всех зубов располагается длинная шкала не только органических и функциональных изменений, но и широкий спектр психических реакций на эти ситуации.

Потеря передних зубов в силу своей заметности и влияния

251

на функцию речи воспринимается как нарциссическая рана. Даже частичная потеря переднего зуба может восприниматься как обесценивание из-за производимого впечатления неухоженности. Такие дефекты могут скрываться мимическими действиями. Внезапная потеря большего количества зубов может привести человека к пониманию их ценности, появлению в связи с этим чувства вины и может вызвать комплекс неполноценности. Чем в более раннем возрасте теряются зубы, тем легче это переносится. Полная потеря зубов в позднем возрасте воспринимается со страхом, с чувством безвыходности с депрессивным оттенком, иногда как усиление старения и слабости. Особенно чувствительно реагируют на потерю зубов женщины в период менопаузы.

ЗАМЕНА ЗУБОВ

В настоящее время увеличилось количество пациентов, которые хотят поставить зубы не только для улучшения жевательной функции, но и для улучшения своего психического самочувствия. При протезировании пациент должен знать о необходимых гигиенических требованиях и иметь навыки в использовании заменяющих зубы устройств. У пациентов могут возникать трудности привыкания к протезам, вплоть до их полной непереносимости, жжение неба и губ, затруднения при глотании, сухость во рту, изменение вкуса, изменение моторики добавочной жевательной мускулатуры. Эти проявления меньше связаны с техническими ошибками и аллергией, а больше с психическим состоянием человека. Пациентам с соматизированной депрессией протезирование лучше производить в психически благоприятный период (MuellerFahbusch, 1983).

252

ЛЕКЦИЯ 17. НАРУШЕНИЯ СНА

Стадии и фазы сна Регуляция сна и бодрствования Продолжительность сна Роль сновидений

Условия, поддерживающие расстройства сна Лекарственная терапия бессонницы Психотерапевтические методы лечения нарушений сна

Нарушения сна достаточно широко распространены: более одной трети всех людей страдают бессонницей или другими нарушениями сна, которые мешают ночному отдыху и восстановлению работоспособности.

Все нарушения сна можно разделить на:

1. Первичные расстройства сна:

-Диссомнии – это первично психогенные нарушения, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна (бессонница неорганической природы, гиперсомния, расстройство режима сна-бодрствования).

-Парасомнии – это возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния (снохождение, ужасы во время сна, кошмары).

2. Расстройства сна, возникшие как последствия психических заболеваний:

-как реакция на стрессовые события;

-при неврозах;

-при эндогенных психических заболеваниях;

-при злоупотреблении психотропными средствами и алкоголем;

-при органических заболеваниях головного мозга.

3. Расстройства сна, возникшие как последствия соматических заболеваний:

- при эндокринно-обменных заболеваниях;

253

-при заболеваниях внутренних органов;

-вследствие синдромов, возникающих в процессе сна (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне).

4. Нарушения сна, причины которых еще однозначно не определены.

Выделяют также три группы расстройств при нарушениях ночного сна:

1. Пресомнические - включают трудности засыпания.

2.Интрасомнические – включают в себя ночные пробуждения, трудности засыпания после них, ощущение недостаточно глубокого сна.

3.Постсомнические – раннее пробуждение, которое сопровождается астенией, плохим настроением, эмоциональной неустойчивостью и т.п.

СТАДИИ И ФАЗЫ СНА

Электрофизиологически различают 4 стадии сна от засыпания до глубокого сна. В среднем человеку требуется 15-20 мин для того, чтобы уснуть. В течение следующих 45 мин после засыпания наступают 3-я и 4-я стадии сна (самый глубокий сон). Примерно через 45 мин после наступления 4-й стадии наступает первый период быстрого движения глазных яблок (RЕМ-фаза, rapid еуе movements), или быстрый сон. Длительность первого периода REM-сна бывает короткой (6-10 мин), но постепенно периоды удлиняются, повторяясь через 60-90 мин и достигая к утру 30-90 мин. У взрослых людей быстрый сон (RЕМ-фаза) занимает от 15 до 20% времени всего сна. В период быстрого сна человек видит сновидения. В это время особенно сильно снижается тонус мышц (прежде всего, лица). На фоне сниженного мышечного тонуса возникают движения различного характера. У детей - гримасы, судорожные подергивания конечностей. У взрослых появляются подергивания конечностей, резкие движения тела, выразительные движения, отражающие характер сновидений. Пульс становится дизритмичным, учащается дыхание, повышается артериальное давление. В период быстрого сна усиливается гормональная активность. После RЕM-сна наступает фаза "медленного" сна, когда на ЭЭГ

254

регистрируются дельта-волны большой амплитуды.

Каждая из фаз сна одинаково важна для индивидуума. Люди, лишенные глубокого (медленного) сна, чувствуют себя разбитыми и подавленными, у них снижается настроение. При лишении быстрого сна (сна со сновидениями) эта фаза увеличивается в последующие ночи. Однако длительное лишение сна со сновидениями приводит к появлению в состоянии бодрствования раздражительности, агрессивности и тревожности. Важно, чтобы человек в достаточной мере проходил через все фазы сна.

РЕГУЛЯЦИЯ СНА И БОДРСТВОВАНИЯ

Сон является организованным процессом, включающим различные физиологические состояния, благодаря сочетанию активного состояния синхронизирующих аппаратов и снижению активности активизирующей восходящей системы. Основные гипногенные нейромедиаторы: ацетилхолин, серотонин, гаммааминомасляная кислота (ГАМК). В отделах мозга, где расположены гипногенные аппараты, основным медиатором является ацетилхолин. Разрушение в стволе мозга ядер шва, богатых серотонином, приводит к бессоннице.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СНА

К факторам, определяющим длительность сна, относят: возраст (новорожденные спят 20-22 ч в сутки, юноши - 8-10 ч, после 20 лет - 6-8 ч). Ночной сон пожилых людей укорочен, но суточная продолжительность сна часто увеличена. Нормальная продолжительность сна у взрослого человека колеблется от 4 до 10 ч. Играют роль индивидуальные особенности сна: привычка спать днем, спать много, следовать определенному ритму жизни. Внешние факторы и условия окружающей среды также влияют на продолжительность сна. Так, умственная и физическая усталость, бездеятельность, внешняя высокая или низкая температура удлиняют сон. Низкий интеллект коррелирует с длительным сном.

255

РОЛЬ СНОВИДЕНИЙ

Психическая деятельность отмечается в течение всей ночи. В период медленного сна мышление отражает реальные события прошедшего дня, в периоды быстрого сна характер сновидений более яркий, образный, фантастичный. У спящих в периоды сновидений совершается неосознаваемая работа над проблемами и переработка информации, поступившей в мозг в течение дня. Все люди видят сны, но не все их запоминают. Сны человек видит каждую ночь, в среднем 4-6 раз. Длительность сновидений в течение ночи - 1,5-2 ч. В начале ночи сны более короткие, к концу - более продолжительные.

Условия возникновения расстройств сна:

1. Биологические условия

Раннее детство, подростковый возраст и старость относятся к особым периодам развития индивида, во время которых на основе естественных изменений ритма сна-бодрствования увеличивается предрасположенность к расстройствам сна.

Нарушения сна в раннем детстве не являются хроническими, в противном случае они чаще связаны с легкой неврологической дефицитарностью (Hauri & Olmstead, 1980).

Вподростковом возрасте нарушения сна также чаще временные, связаны с текущими проблемами и отсутствием режима (Strauch, Meier & Steiger, 1987).

Впожилом возрасте обычно увеличивается количество пробуждений, так как физиологически уменьшается глубина сна, что дает повод для жалоб (Spiegel, 1981).

Всвязи с физиологическими изменениями сна в эти периоды могут возникать трудности в адаптации, сопровождающиеся нарушениями сна. Поэтому пациентам следует объяснить об этих периодах развития человека, чтобы уменьшить их тревогу, которая еще больше может усилить имеющиеся изменения сна.

На качество сна также оказывает влияние активность вегетативной нервной системы (Monroe, 1967).

2. Психодинамические условия

Хоффман, исходя из теории З. Фрейда, предложил

256

этиологическую модель бессонницы. Он выделил хронические невротические нарушения сна, которые связаны с конфликтами, направленными внутрь и с конфликтами, направленными во вне. В первой группе сон может быть нарушен в результате желания искупить вину перед «супер-эго» («Я не могу позволить себе отдых») или быть как результат страха невозможности подавить желания «ид». Во второй группе нарушения сна приводят к получению вторичной выгоды от болезни. Незрелое «Я» не может напрямую сказать о своих желаниях, а доносит их до внешнего мира в виде конфликтов.

Часто пациенты хронические нарушения сна связывают с жизненными ситуациями. Согласно результатам некоторых исследователей, у молодых людей нарушения сна возникают в связи с проблемами идентичности, а у пожилых людей – в связи с общим недовольством жизнью, страхом смерти, негативным отношением к старению.

3. Когнитивные и поведенческие условия

Согласно когнитивному подходу к нарушениям сна, сон может нарушиться из-за мыслительной деятельности, выражающейся в болезненном мудрствовании.

Пациенты с нарушениями сна в фазе засыпания часто размышляют о своих проблемах, а также фиксируют мысли на отсутствии сна, что еще больше подкрепляет проблему.

Бутцин и Никассио (Bootzin & Nicassio, 1978) объясняли нарушения засыпания появлением несовместимых со сном привычек: просмотр телевизора, прием пищи в постели и т.п. Такие пациенты лучше спали в новой обстановке, чем дома.

Также было обнаружено, что испытуемые, имеющие проблемы со сном, в общем, были более неудовлетворенными своей жизнью, у них было больше трудностей в разных сферах жизни, что вызывало большее внутреннее перенапряжение. Результаты этих исследований указывают на то, что субъективная оценка стресса и недостаток стратегий совладания могут быть важными факторами поддержания расстройств сна.

Другие исследования показали, что пациенты с нарушениями сна в течение дня были менее активными, более спокойными, расслабленными, безучастными, больше заняты мыслями о самих себе. В результате других исследований были

257

получены противоположные данные (пациенты с нарушениями сна в течение дня были излишне активными). Де ля Пена (De la Pena, 1978) объяснил это противоречие тем, что к нарушениям сна может привести любое отклонение от оптимального уровня активности, т.е. как повышенная, так и пониженная переработка информации.

УСЛОВИЯ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА СНА

Исходной причиной бессонницы является хроническое тревожное напряжение, которое часто переживается не как собственно страх, а соматизируется. Такая бессонница может подкрепляться воздействием внутренних и внешних факторов. Внутренние факторы – страх не заснуть, опасения, что утром будет плохое самочувствие и т.п. Этот страх тем больше усиливается, чем больше человек тратит сил, чтобы уснуть, т.к. эти усилия активизируют нервную систему. Внешние факторы – нарушения режима дня, просмотр телевизора в постели и т.д.

Также подкрепляют расстройства сна ложные ожидания относительно сна: сон должен быть непрерывным, должен быть не менее 8 часов в сутки, поверхностный сон в пожилом возрасте

– признак какого-то нарушения и т.п. Многие люди пытаются компенсировать недостаточный ночной сон дневным и ожидают, что вечером уснут в обычное время.

Кроме того, структура и качество сна нарушаются из-за хронического приема снотворных препаратов.

Интервенция при нарушениях сна

Общие принципы лечения:

1. Воздействие на факторы, вызывающие нарушения сна:

-устранение стрессовой ситуации;

-нормализация ритма «сон-бодрствование»;

-лечение невротических и эндогенных психических расстройств;

-устранение болевого синдрома;

-устранение алкогольной и психотропной зависимости;

-лечение апноэ во время сна;

-лечение соматических заболеваний.

2.Направления регуляции сна:

258

-гигиена сна;

-медикаментозное лечение;

-психотерапевтическое лечение;

-использование физических методов воздействия.

Неспецифические методы регуляции сна (гигиена сна)

1.Ежедневное пробуждение в одно и то же время.

2.Ограничение продолжительности ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения расстройства сна.

3.Исключение употребления веществ, воздействующих на ЦНС (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы).

4.Исключение дневного сна (кроме случаев, когда после дневного сна улучшается сон ночью).

5.Использование программы физических упражнений по утрам для поддержания хорошего самочувствия.

6.Избегание возбуждения перед сном: заменить просмотр телепередач легким чтением или прослушиванием радиопрограмм.

7.Принятие в течение 20 мин перед сном горячих ванн для поднятия температуры тела. В некоторых случаях горячие ванны следует заменить холодными.

8.Регулярный прием пищи в определенное время и в небольшом количестве перед сном. Желательно, чтобы пища содержала углеводы и триптофан (молоко, сыр, мясо, бобовые, яйца, земляные орехи и зеленые овощи).

9.Ограничение количества выпитой жидкости перед сном.

10.Использование методик саморасслабления (нервномышечная релаксация, медитация, аутотренинг) в вечернее время.

11.Создание комфортных условий для сна: удобная постель

иподушка, разные одеяла для спящих в одной постели; удобная одежда для сна, исключение шума, оптимальная температура воздуха.

12.Сексуальное удовлетворение способствует сну.

13.Желательно исключить обдумывание проблем в постели (их лучше обдумать в другой комнате).

259

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БЕССОННИЦЫ

Лечение нарушения сна рекомендуется начинать с растительных препаратов или безрецептурных средств. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, легко могут быть отменены в дальнейшем. Большинство специалистов предпочитают использовать "короткоживущие" (т.е. имеющие короткий период полувыведения) препараты, которые не вызывают постсомнических проблем, вялости и сонливости в период бодрствования, не оказывают влияния на моторные функции. Особенно это важно при лечении людей, которые хотят сохранить профессионально-трудовую активность (амбулаторные больные, работающие на производстве, водители и т.д.).

Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недели (оптимальный срок - 10-14 дней). За этот период, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также синдром отмены. В то же время, удается воздействовать на причину расстройства. Пациентам старших возрастных групп снотворные препараты следует назначать в суточной дозе, вдвое меньше обычной. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо делать перерывы. При назначении лекарственного средства необходимо учитывать доступность препарата для пациента по цене, его наличие в аптеках и степень известности этого препарата (доверия к нему) среди врачей и пациентов.

Применение бензодиазепинов является симптоматическим лечением обратимой и непродолжительной бессонницы. Обычно они не рекомендуются для продолжительного лечения больных с хронической бессонницей или больных, страдающих ночным апноэ. Знания врача о принципах назначения снотворных средств и особенностях фармакологии конкретного препарата обеспечивают рациональное и безопасное использование этих препаратов.

260