verstka3

Непсихотропные препараты – Strattera – не менее эффективны, чем стимуляторы, и это единственный препарат, разрешенный для лечения у взрослых.

ПСИХОТЕРАПИЯ

При терапии детей с нарушением внимания лучше всего себя зарекомендовали поведенческие техники, тренинг самоинструктирования, методы релаксации в сочетании с медикаментозной терапией.

ТРЕНИНГ САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ

Целью является улучшение способностей к самоконтролю и рефлексивных стратегий решения проблем ребенка, чтобы тем самым повысить регуляцию поведения. Ребенок должен научиться концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. На модели «думающего вслух» психотерапевта ребенок учится тому, как можно постепенно решить эти проблемы. Психотерапевт, являющийся моделью, особенно выделяет следующие этапы решения проблемы, чтобы ребенок перенял их как внутренние вербализации:

–значение определения проблемы (Что здесь происходит?);

–направление внимания на аспекты проблемы (С чем у меня проблемы?);

–обдумывание и взвешивание различных возможностей решения (Что я могу сделать?);

–оценка правильности решения и коррекция ошибок (Что мне удалось, а что нет? Что я должен еще сделать?);

–подтверждение собственного успеха (Это у меня здорово получилось!).

Ксожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются, школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго. Стабильное улучшение в решении задач возникает тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа)

91

соответствующим образом проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, школьных и значимых для ребенка проблемных ситуаций.

Терапевтическая программа должна состоять из мероприятий, направленных на детей и мероприятий, нацеленных на родителей (их взаимодейстие с детьми).

ПРОГРАММА «РОДИТЕЛИ И РЕБЕНОК»

Включает различные мероприятия, которые можно объединить по 6 тематическим блокам:

1.Определение проблемы, составление концепции расстройства и планирование терапии.

2.Содействие позитивным взаимодействиям между родителями и ребенком и отношениям между родителями и ребенком.

3.Педагогически-терапевтическая интервенция для редукции импульсивного и оппозиционного поведения.

4.Жетонная система, наказание, заключающееся в исключении подкрепляющего стимула в ответ на определенную реакцию (response-cost) и исключение позитивного подкрепления (time out).

5.Интервенция при специфических поведенческих проблемах (например, игровой тренинг, тренинг домашних заданий, тренинг самоинструктирования и самоуправления).

6.Стабилизация достигнутого эффекта.

Для детей дошкольного возраста, т. е. возраста, в котором чаще всего начинаются нарушения, была разработана специфическая терапевтическая концепция, основанная на 5 составляющих:

1) формирование позитивных и прочных отношений с ребенком;

92

2)наблюдение за ребенком в по-разному структурированных игровых ситуациях, что позволяет определить необходимые интервенционные подходы;

3)на основе наблюдений посредством поведенческих техник и элементов тренинга самоинструктирования целенаправленно формируется поведение, которое интесивно реализуется на занятиях;

4)стабилизация достигнутого;

5)перенос поведения на все более сложные повседневные ситуации.

Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций. При этом речь должна идти о естественных требованиях к ребенку. Имеющиеся терапевтические исследования, к сожалению, демонстрируют серьезные недостатки. Гиперактивные и невнимательные дети показывают во время терапии различные проблемы, некоторые из которых изначально связаны с их нарушением, а другие связаны с требованиями, предъявляемыми детям при когнитивном тренинге. Зачастую сначала необходимо сформировать навыки, а затем уже использовать подходы самоконтроля. Часто речь идет

онедостатке социальных навыков, который возникает из уже упомянутой во введении коморбидности агрессии и гиперактивности.

РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ И ОППОЗИЦИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

Агрессивность – одно из нарушений социального поведения, от последствий которого страдают окружающие. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане, воровстве или грубых правонарушениях, которые стабильно продолжаются в течение 6 месяцев. Феномен подростковой (после 10 лет) делинквентности необходимо

93

отличать от детской (до 10 лет) агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые описываются понятием «делинквентность», – это вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция. В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам:

–нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

–доминируют эгоистически мотивированные действия;

–нет чувства вины или раскаяния;

–для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

–искаженное восприятие социального взаимодействия;

–недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

–неумение думать о других людях и недостаточная

способность к эмпатии.

Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь, недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики, агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается способ поведения, целенаправленно причиняющий вред, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.

94

ДИАГНОСТИКА

1.Подробный опрос родителей по ряду вопросов:

–физическое развитие ребенка;

–развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

–поведенческий анализ семейных событий;

–определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

–информация относительно поведения в школе;

–оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

–информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

–данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей);

–социальная выносливость ребенка (специфические для терапии данные).

2.Наблюдение в течение достаточно продолжительного времени (скажем, ежедневно в течение недели) за агрессивным поведением ребенка в школе или стационаре.

3.Сбор информации от учителей и использование опросников, направленных на выявление агрессивного поведения

ТЕРАПИЯ

Уагрессивных детей, как правило, наблюдается:

–искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций;

–небольшой набор различных решений межличностных проблем;

–сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения;

–нечувствительны к конфликтным ситуациям;

–восприятие себя и других искажено;

–отчетливая дефицитарность при столкновении с проблемами и фрустрациями. Поэтому основная задача «лечения агрессивности» – привить агрессивным детям

95

новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность излишней для формирования межличностных контактов и улучшили их социальное восприятие.

Многие исследователи подчеркивают, что достичь долговременного, стабильного изменения поведения агрессивных детей крайне сложно, что не в последнюю очередь связано с недостаточной готовностью к терапии, часто поздним началом терапии и множеством нарушенных сфер жизни. Вместе с тем, ранняя диагностика и терапия антисоциального поведения у младших школьников предотвращает его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ

Тренинг контроля над гневом. В ходе ролевых игр агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию «автоматизм гнев/ярость – агрессия. Агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, тренируют его и со временем закрепляют и реализуют в усложненных условиях.

Комплексный тренинг для детей. Агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход.

96

Методы релаксации. Метод прогрессирующей релаксации Джекобсона, специальная для маленьких детей кратковременная релаксация, проводимая с помощью картинок, в основе которой лежит аутогенный тренинг.

Улучшение навыков решения проблем. Такой тренинг способен изменить когнитивные процессы переработки информации, лежащие в основе неадекватного поведения, т. е. процессы восприятия, атрибуции, разговоры с самим собой, ожидания, стратегии решения проблем и т. п. Цель – сделать возможным использование детьми в проблемных ситуациях альтернативного поведения. Для этого обращается внимание на то, как ребенок воспринимает и оценивает какое-либо событие в какой-либо ситуации. В результате тренинга ребенок осваивает методы, с помощью которых он постепенно сможет решить свои проблемы; используются, например, самоинструктирование и самоуправление. Тренинг содержит структурирующие требования в игровой форме и когнитивные задания, постепенно уподобляющиеся повседневным проблемам ребенка. Психотерапевт играет во время тренинга активную роль, демонстрируя ребенку стратегии самоинструктирования. Для того чтобы ребенок мог перенять и усвоить стратегии решения проблем, используются различные методы поведенческой терапии (например, научение по моделям, ролевые игры, домашние задания).

97

Спомощью тренинга достигаются следующие цели:

–привычное восприятие изменяется за счет дифференцированного самонаблюдения и наблюдения за другими;

–тренируется адекватное самоутверждение как альтернатива агрессивности, а также кооперация и оказание помощи как альтернативное поведение;

–уменьшается привычка к агрессивному поведению на основе новых решений проблем, которые ребенок усваивает в ролевой игре;

–подкрепляется потенциал торможения за счет эмпатии, поскольку демонстрируется, каково бывает жертвам агрессивных действий;

–формируется самоконтроль;

–по-новому оцениваются возможные последствия за счет рефлексии в ходе ролевой игры и реализации приобретенного поведения в повседневной жизни.

Контроль терапевтической эффективности подтверждает как кратковременный, так и долговременный эффект, который проявляется в редукции агрессивного поведения и улучшении просоциальных навыков. В то время как для успешного тренинга маленьких детей очень важна совместная работа с родителями, по мере взросления детей успех все больше зависит от того, удается ли вовлечь в тренинг социальное окружение, прежде всего сверстников.

СОЦИАЛЬНАЯ НЕУВЕРЕННОСТЬ И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие оппозиционного поведения, являются преимущественно «домашними» отклонениями от нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее окружение. Тревожное расстройство, вызванное страхом перед разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для детского возраста страхи и

98

классифицируются под рубриками расстройств у взрослых. Т.к. не было найдено проявлений, специфических только для детского возраста. Тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой, диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.

ДИАГНОСТИКА

Для получения необходимой информации предлагается воспользоваться следующими источниками: а) проведением собеседования с родителями, помогающего прояснить развитие ребенка и актуальные условия (схема интервью сходна с интервью при агрессивном поведении) б) данными о поведении (полученными, например, с помощью видеоанализа типичных проблемных ситуаций) и в) опросниками оценки ребенка, связанными с ситуациями.

ТЕРАПИЯ

Дети с ТР характеризуются еще и как социально неуверенные, поскольку они часто становятся чрезмерно тревожными в социальных ситуациях и ситуациях, в которых оценивается их успешность. С диагностической и терапевтической точек зрения, очень важно различать детей с социальной тревогой, возникающей из-за недостатка социальных навыков, и тревожных детей с хорошими социальными навыками, но у которых есть проблемы с учебой. В первом случае речь идет о нарушении развития, во втором – о нарушении поведения.

Большинство психологических мероприятий для социально неуверенных детей сводится к комплексному тренингу развития социальных навыков.

КОНКРЕТНЫЕ ПОДХОДЫ

Эффективны комплексные тренинги, которые в ролевых играх изменяют процесс взаимодействия, и тренируют новые

99

способы поведения, закрепляющиеся затем при их реализации в повседневной жизни. Комплексные тренинги включают в себя работу в группе сверстников и в родительском доме. За счет своей широты эти тренинги необычайно гибкие и могут ориентироваться не только на симптомы, но и «подстраиваться» под конкретные проблемы ребенка.

ЦЕЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО И ГРУППОВОГО ТРЕНИНГА ДЛЯ СОЦИАЛЬНО НЕУВЕРЕННЫХ ДЕТЕЙ

Индивидуальный тренинг

–Осознание социальной тревоги и неуверенности.

–Повышение чувствительности к восприятию процесса взаимодействия.

–Рефлексия ожиданий относительно поведения других.

–Рефлексия собственных социальных страхов или социальной неуверенности.

–Формирование критериев для оценки социального поведения.

–Формирование альтернативных способов поведения.

Групповой тренинг

–Проявление позитивных чувств и радости.

–Осуществление собственных требований и осознание требований других.

–Способность устанавливать контакт; умение воспринимать критику и адекватно ее перерабатывать.

–Достижение адекватного самоутверждения.

–Понимание социального контекста.

–Проявление негативных чувств и умение высказывать критические замечания.

«Наставнические» стратегии. Этапы 1) наставник (учитель) инструктирует ребенка, каким образом он, например, может кооперироваться с другими; 2) ребенок тренирует это поведение во время игрового сеанса с одним из одноклассников. 3) это поведение практикуется в естественной ситуации со сверстниками; наставник (учитель) при этом комментирует и оценивает реализуемое поведение. Наряду с кооперацией,

100