verstka3
.pdfрекомендуется таким же способом тренировать соучастие, коммуникацию и поиск поддержки в классе. Для тренинга были выбраны дети, которые из-за своего социометрического статуса и поведения сильнее всего отвергались одноклассниками. Принцип стратегий социального «наставничества» основывается на трех элементах социального научения:
–поведенческие стратегии передаются с помощью вербальных инструкций и реализуются в ролевых играх;
–предоставляется возможность тренировки приобретенных навыков в ходе группового тренинга со сверстниками;
–дается задание использовать эти навыки в повседневной
жизни, достигнутые успехи оцениваются тренером (учителем).
Иногда в качестве подкрепляющих стимулов используются взрослые, которые хвалят ребенка и уделяют ему особое внимание, если социальный обмен проходит успешно. При этом взрослые концентрируют свое внимание на определенных социальных аспектах, таких как зрительный контакт, улыбка и т. п., и целенаправленно подкрепляют это поведение. При этом тренировка поведения должна происходить в определенной последовательности; его можно подкреплять систематически или в начале, или в конце социального взаимодействия. В этом подходе большая роль отводится также сверстникам как медиаторам (посредникам); для этого привлекаются социально компетентные дети, которые содействуют социальному поведению своих неуверенных соучеников, ориентируют на них свое поведение и часто общаются с ними.
АУТИЗМ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЭТИОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ
Аутистическое расстройство характеризуется нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения, один из которых должен наблюдаться до конца третьего года жизни.
Характерные отклонения у детей с аутизмом:
–нарушения при использовании невербальных способов поведения, например, зрительного контакта, выражения лица;
101
–отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);
–неспособность формировать отношения со сверстниками;
–недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;
–отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;
–отсутствие или нарушение имитационного поведения;
–отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;
–упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);
–стереотипные движения тела.
Существует целый спектр аутистических расстройств: начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.
Нарушения при аутизме включают нарушения коммуникативных и когнитивно-социальных способностей. Дети с аутизмом отличаются в любом возрасте от нормальных или умственно отсталых детей прежде всего качеством своего социального поведения, инициированием коммуникации и своей реакцией на попытки привлечь их внимание. Поэтому видеоанализ естественного взаимодействия матери и ребенка способен выявить типичные социально-коммуникативные отклонения, характерные для аутизма еще до 4-летнего возраста, что позволило раньше начинать терапию аутичных детей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение аутизма представляет собой сложный процесс, т.к. 70-80% всех аутичных детей дополнительно страдают умственной отсталостью. Неврологическое нарушение ЦНС обнаруживается почти у всех аутичных детей и проявляется почти сразу после начала расстройства, чаще всего еще до двухлетнего возраста. Для лечения аутизма это означает, что:
102
–должны быть разработаны концепции обращения с аутичными детьми, учитывающие типичные качественные изменения психологического развития;
–терапия должна начаться как можно раньше и быть как можно интенсивнее, чтобы компенсировать нарушения.
Терапию осложняет прежде всего недостаточная способность таких детей к генерализации. Хотя многие исследования подтверждают, что аутичные дети получают пользу от поведенческой терапии, все же приобретенное поведение почти всегда продолжает зависеть от определенных аспектов учебной ситуации. В этой связи говорят о недостаточной деконтекстуализации, т. е. о неспособности применять приобретенное поведение, независимо от социального контекста.
Для терапевтической работы с аутичными детьми отсюда можно вывести три следствия:
1.Терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение, независимо от контекста. В число раздражителей, от которых часто зависит усвоение чего-то нового, входят психотерапевт, его стиль взаимодействия, а также само подкрепление и терапевтическая ситуация.
2.Ребенок должен учиться способам поведения в контексте, имеющем для него смысл, т.е. эти способы поведения ему понятны и реакции происходят спонтанно, то тогда ему удаются разнообразные реакции и становится возможным перенесение приобретенных навыков на другие поведенческие сферы.
3.Родителей, учителей, сиблингов нужно целенаправленно инструктировать на предмет того, как нужно обращаться с ребенком, и всячески поддерживать их в этом. Работа в естественном окружении ребенка призвана вызвать у него правильные реакции. Благодаря этому, повышается вероятность спонтанной генерализации на похожие отношения.
Меры по улучшению генерализации:
–Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.
–Тренинг в различных условиях.
–Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения (в школе и дома).
103
–Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не на вызванные терапевтически.
–Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.
–Поддержка новых, адекватных способов поведения.
–Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных
моделей.
Были разработаны также конкретные меры по мотивации детей к освоению и долговременному применению нового поведения. С позиций психологии развития предполагается, что навыки генерализуются в том случае, если ребенок понимает их необходимость. Осваиваемое поведение должно быть желанно и приобретаться в социальном контексте, включающем взаимодействия между людьми. Навык может возникнуть только
вконкретной ситуации, требующей от ребенка этого навыка (например, приготовление еды на кухне). Ребенок должен часто использовать навык; он должен соответствовать уровню его психологического развития и возрасту, а также делать его независимым. Навыки должны быть адаптируемыми, т. е. достаточно конкретными, чтобы быть узнанными, и достаточно общими, чтобы их можно было адаптировать к различным требованиям.
Самая известная программа поведенческой терапии аутичных детей «Лечение и обучение аутичных и некоммуникабельных детей» осуществляется с начала 70-х годов
вамериканском штате Северная Каролина. В рамках этой программы аутичные дети развиваются, с одной стороны, в школе, за счет программы в специальных классах, а с другой стороны, дома под руководством предварительно обученных родителей.
Самый большой эффект лечения получен в работе с детьми младше 4-х лет с помощью программы интенсивной поведенческой терапии, рассчитанной, по крайней мере, на два года. Ее эффективность основывается на выполнении следующих требований:
–начало лечения не позднее 4-летнего возраста;
–систематическое использование поведенческих техник;
104
–высокая интенсивность – по крайней мере 40 часов в неделю;
–планирование терапии, нацеленное на ребенка;
–регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия;
–проведение в естественных для ребенка условиях, желательно присутствие одного из родителей;
–активное вовлечение родителей за счет проведения
интенсивного тренинга с ними.
Параллельно с формированием навыков, адекватных уровню развития, происходит отказ от стереотипного, самостимулирующего или агрессивного поведения. Достигнутый эффект однозначно свидетельствует о том, что необходимо как можно раньше начинать поведенческую терапию и проводить ее как можно интенсивнее: 47% детей, прошедших многолетнюю интенсивную индивидуальную терапию, достигли нормального уровня когнитивных и социальных функций, что подтвердили и катамнестические исследования, проведенные, когда детям было в среднем по 13 лет. У детей из контрольной группы положительный эффект был зарегистрирован только у 2%.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АУТИЗМА
По причине комплексного характера этого расстройства, больших индивидуальных различий детей и множественных неврологических нарушений существует лишь несколько лекарств, которые успешно применяются для лечения аутичных детей. И если лечение седативными средствами, стимуляторами, антидепрессантами и витаминами является неэффективным, парадоксальным или эффективным только в некоторых случаях, то более многообещающим кажется лечение нейролептиками и блокаторами серотонина, например, кломипрамином и флувоксамином.
Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным
105
блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям, демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение. Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола.
106
ЛЕКЦИЯ 7. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КЛИНИКО-
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Эссенциальная гипертония Картина личности Психотерапия
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда Картина личности Психотерапия Кардиофобический невроз Картина личности Психотерапия Нарушения сердечного ритма Картина личности Психотерапия
Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти. В последние годы кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами (Burns, Katkin, 1993; Burns et al., 1993; Cohen et al., 1994; Contrada, 1994; Dembroski, MacDougall, 1983; Miller et al., 1996). Образ жизни, установки личности и положение человека в его профессиональном и семейном окружении важны для кровообращения и его физиологической регуляции. Издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, в которых отражаются особенности личности.
Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознает. При физических и психических нагрузках работа сердца начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения или тахикардии. В отличие от моторики или дыхания, деятельность сердца и сосудов исключена из непосредственного человеческого восприятия. И только при определенных пограничных
107
состояниях и нарушениях сердце воспринимается осознанно. Даже в случаях тяжелых нарушений, например, при врожденном пороке сердца, сердечные феномены субъективно воспринимаются лишь на поздних стадиях декомпенсации. Однако и в этих случаях возникает своеобразная неопределенность: «сердце, хотя и мое, но оно какое-то неопределенное и не поддающееся управлению, как, например, конечность». Это чувство неопределенности уже содержит в себе зародыш страха. На этом основывается предположение о возможности фобического развития личности.
Психическая сфера так же определяет функции сердца и сосудов, как и соматическая. Активность и покой, сон или бодрствование, душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения. Связь деятельности сердца с эмоциями отражена во множестве идиом и поговорок.
Несмотря на то, что изменения работы сердца в равной степени проявляются и при положительных, и при отрицательных чувствах, патологические нарушения в сердечнососудистой системе связаны со страхом, гневом, яростью, тоской и другими отрицательными эмоциями, которые приводят к тому, что например, при страхе одиночества, при опасности нападения возникает ощущение, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что, в свою очередь, приводит к состоянию беспокойства и страха.
Если из-за внешних задержек или внутреннего торможения уже подготовленная активизация кровообращения не реализуется, в ряде случаев при этом в течение длительного времени может сохраняться возбуждение в ожидании выполнения действия. Возможна и обратная ситуация: вытесненная из сознания установка на действие приводит к замещающему ее напряжению в системе кровообращения.
Сердце обычно связывают с любовью. Возникает вопрос: почему разрыв отношений, потеря близкого человека нередко приводят к сердечным заболеваниям? Если мать не дает своему ребенку достаточно тепла, он проявляет к своей кукле чувства,
108
которые хотел бы ощутить в своей матери. Кукла становится заменой близкого человека.
Некоторые кардиологи предполагают, что иногда сердце превращается в символ близкого человека и на него переносятся все те чувства, которые по каким-то причинам не могут быть выражены открыто. Человек боится показать другим свое недовольство. Женщина не решается возражать любимому человеку и, для того, чтобы уменьшить тоску и избежать депрессии, тиранит собственное сердце, вымещая на нем свое раздражение.
Главную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний играют подавляемая враждебность (Barefoot et al., 1996; Barefoot et al., 1994; Benotsch et al., 1997) и поведение типа А (Booth-Kewley, Friedman, 1987).
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТИ
Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о вызывающей его ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты. Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания (Grace, Graham, 1952). Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.
Многочисленные эксперименты как с животными, так и с людьми показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертонии. Общепринято мнение, что у гипертоников существует связанная со страхом хронически подавляемая агрессия.
109
Для больных гипертонией описывают типичную невротическую личностную структуру с преобладанием навязчивых состояний, в результате чего часто возникают внутренние и внешние конфликты, что затрудняет эмоциональную разрядку (Groen et al.,1971).
Тот факт, что эссенциальная гипертония часто встречается у членов одной семьи, может интерпретироваться в смысле «психологического наследования» (Hermann et al.,1989). Экспериментальные исследования показывают, что больные гипертонией склонны к повышению давления даже в тех ситуациях, которые у нормотоников не вызывают никаких изменений давления (Hodapp, Weyer, 1982).
По данным Александера (2002), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертонией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время, существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребенком, взрослый человек становится подчеркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребенка контролировать свою враждебность и скрывать ее. Больные артериальной гипертонией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вместо того чтобы наладить дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая
110