verstka3

сломать барьер, препятствующий зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло «в результате глубокого и длительного психосоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружение конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, подетски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивнодоминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матереподобные женщины, которые, правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они не способны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Bibring (цит. по Бройтигам и др., 1999) связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку. Интенсивные отношения между партнерами ведут через готовность к зачатию, к тому, что часть любимого партнера становится частью Я женщины. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее саму, представительство отца ребенка и представительство ее собственного Я.

171

ПСИХОТЕРАПИЯ

Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в своем теле растущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самозащите больной, снятие которой может иметь фатальные последствия.

Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одного или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы и одновременно у женщины отмечается аменорея, ановуляция или фолликулярная недостаточность. Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также влиять на отношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереализованном желании иметь детей:

1.Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Сильное давление страдания, приступообразный «голод по детям», поиск специалистов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными затруднены.

2.Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умеренное давление страдания, желание хирургического медицинского вмешательства.

3.Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невысокое давление страдания (колебания относительно хирургических методов).

4.Социальная компенсация фрустрированного желания

детей.

5.Уравновешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных с функциональным бесплодием, а функционально бесплодных браков. В соответствии с этим в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.

Тип партнерских отношений при функциональном бесплодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют

172

стабильный иерархический порядок: один партнер доминирует в поведении, другой приспосабливается.

Для продуктивного использования возможностей экстракорпорального оплодотворения, которые для многих бесплодных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы взаимодействия в партнерских отношениях.

Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ребенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и сопутствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой может быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о медицинских операциях.

Успешно используются методы трансактного анализа, арттерапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесноориентированной терапии, танцевальной терапии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ

Совершенно новая задача психосоматической консультации

– использование современных методик гомологичного и в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального оплодотворения. Эти новые технические возможности, при которых оплодотворение полностью отделяется от сексуальности, вызывают большие психические проблемы. Прежде всего, заинтересованные пары высказывают желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоянного консультирования только у одного психотерапевта, а также учета их психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где настоятельно необходима совместная деятельность гинеколога с психо-соматиком в рамках консультационной службы (Brautigam, Clement, 1989).

Опыт показывает, что трудности при гетерологичном и, соответственно, при экстракорпоральном оплодотворении ожидаются, скорее всего, в тех семьях, в которых у обоих супругов нет полного единства в желании иметь ребенка.

173

Неблагоприятно действует также недостаточная уравновешенность партнера, прежде всего когда и без того слабый в своем положении бесплодный отец, который биологически не в состоянии выполнить свою роль, социально должен ее выполнять, но ему в этом мешает психологическая слабость.

Своего рода тестом для часто сверхценной озабоченности желанием иметь ребенка, появление которого должно разрешить как конфликт личности, так и конфликт пары, является вопрос: «Можете ли вы представить себе дальнейшую совместную жизнь без детей?» Если на этот вопрос ответ абсолютно отрицательный, необходимо дальнейшее выяснение его подоплеки.

ПСИХОСОМАТИКА СПОНТАННОГО АБОРТА И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Известно, что 14–20% всех клинически диагностированных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абортов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представления, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, психотерапевты обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие ритуальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несущественной и допускает психическую переработку в виде «скрытого траура».

Лишь казуистические случаи и исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких, иногда затягивающихся реакций, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления злости и враждебности по отношению к медицинскому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины,

174

суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнерских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности.

При интенсивном выявлении причинных факторов обнаруживается, что значительная часть выкидышей (25 – 50%) не обусловлена органическими причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трех), благодаря усиленному вниманию психотерапевтов и во многом независимо от характера применяющегося лечения, даваемые психотерапевтами советы приводят к донашиванию следующей беременности. В течение нескольких десятилетий исследователи пытаются объяснить с психосоматических позиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства (Deutsch, 1954) на преэдиповом или эдиповом уровне (Peins, 1990). Эти предположения следует принимать с большой осторожностью, так как они не только труднодоказуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. К тому же, следует обращать внимание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки (Hertz, Molinski, 1980).

Наряду с выяснением этого вопроса, после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информировать ее о психических последствиях спонтанного аборта.

Нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжелому внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт,

175

особенно если супруг не причастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынуждена была сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушениями. Без сомнения, непредусмотренная бездетность для женщины – чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности. Психотерапевтические советы и поддержка могут быть очень полезны, но, прежде всего, необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.

ЛОЖНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ

Описанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», получившая затем название «ложная (мнимая, воображаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влиянием аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях наблюдается при половых контактах, переживаемых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременности, которое может затем закрепляться с бредоподобной убежденностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицательным результатам акушерского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции рациональными доводами. Для них характерны не только субъективные ощущения, свойственные нормальной беременности, такие как плохое

176

самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них испытывают даже ощущения движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение молозива, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при истинной беременности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки беременности. Химические и биологические пробы на беременность остаются отрицательными.

ПСИХОТЕРАПИЯ

В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимы и твердо придерживаются своих представлений.

Успешно используются методы арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.

177

ЛЕКЦИЯ 10. ПСИХОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Диагностический этап Предоперационный период Операция Послеоперационный период

Завет Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу» в наибольшей степени относится к хирургии. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения

ивыздоровления, если при этом жестоко ранена его психика. Поэтому для успешной хирургической практики недостаточно иметь соответствующие научные знания, специальное оснащение

ихорошо владеть хирургической техникой, необходимо соблюдать ряд принципиально важных установок и правил поведения, при отсутствии которых выступают мрачные, устрашающие стороны работы хирурга, снижающие ее эффект. Хирург должен учитывать влияние психогенных факторов на результаты лечения.

Роль психических факторов в хирургическом лечении больных всесторонне рассмотрена в монографии известного отечественного хирурга Н.Н.Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1956). Он подчеркивает, что хирург никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами. Потому что хирургическое вмешательство, по самой природе своей, почти всегда порождает у больных, кроме местной болевой реакции, сложную гамму разнообразных душевных переживаний (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность).

Психика больного может травмироваться на всех этапах хирургического лечения - от поликлиники или приемного отделения больницы, где он впервые встречается с хирургом, до

178

операционной, где подвергается хирургическому вмешательству,

ипалаты, где проходит послеоперационный этап выздоровления, в период которого больной контактирует не только с врачами, но

ис медицинским персоналом, другими пациентами, родственниками. Поэтому целесообразно рассмотреть особенности психологии больного и возможных психических нарушений на всех этапах оказания хирургической помощи.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Постановка диагноза и сообщение больному о необходимости операции, в отличие от ситуации хронической болезни, может вызывать у психологически неподготовленного пациента эмоциональное замешательство и даже шок. Особенно часто это происходит, когда для того, чтобы получить согласие пациента на операцию, ему в открытой форме сообщают диагноз, например, рак. Больной, который пришел к врачу в относительно благополучном соматическом состоянии, способный работать и радоваться жизни, уходит от него потрясенный, лишается сна и аппетита, утрачивает трудоспособность, часто до конца своих дней. Среди наиболее часто встречающихся реакций личности следует отметить тревожные состояния с ажитацией, развитие депрессивных состояний, с риском суицида, эмоциональное отреагирование в виде недоверия и гнева по отношению к врачам и окружающим, отрицание болезни.

Врач должен думать о том впечатлении, какое произведет его сообщение. Для этого он должен учитывать личностнопреморбидные особенности пациента (впечатлительность, эмоциональную неустойчивость, тревожность, ригидность и т.д.), и в соответствии с этим вести беседу. Тревожных, чувствительных больных следует успокоить, вселив в них надежду на благоприятный исход предстоящего лечения. Ригидных или упрямых, в категорической форме отказывающихся от оперативного лечения, напротив, необходимо постараться убедить, используя аргументированные доводы, но не запугивая при этом, порой в недопустимо грубой и жестокой форме. Информация о диагнозе должна доводиться до больного в доступных для него выражениях, без чрезмерного

179

употребления медицинской терминологии, заключать в себе некоторые прогностические указания и упоминание о возможных осложнениях (скорость заживления, инфекция и т.п.). Даже такой диагноз, как рак, можно сообщить больному в виде предположения, говоря об «опухоли», язве и указывая на необходимость оперативного лечения с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного течения болезни. При неизлечимом заболевании, когда оперативное лечение не показано, также не следует сразу выносить больному окончательный приговор. Необходимость назначения на длительный срок симптоматического лечения обычно объясняют целесообразностью поддержать организм, подготовив его к возможной операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Всестороннее описание особенностей психологического состояния больных в предоперационном периоде и типов психических реакций дал М.В.Виноградов (1972), который делит этот период на два этапа.

Первый этап включает обследование, уточнение диагноза и необходимости операции, получение согласия пациента на операцию. Психологическое состояние больных на этом этапе определяется преимущественно эмоциональными реакциями, характер которых и степень выраженности могут быть различными и иметь тенденцию к колебаниям. Ведущим является страх, который, по наблюдениям известного хирурга А.В.Гуляева, может иметь различные оценки: от легкого беспокойства и тревоги до ужаса и даже эйфории.

Наряду со страхом предстоящей операции, включающим переживания по поводу влияния наркоза, последующего болевого синдрома, возможных осложнений, к психологическим особенностям хирургических больных относятся переживания, связанные с возможной утратой какой-либо части тела и последствиями операции.

Влияние на формирование внутренней картины болезни и реакции на болезнь может оказывать проведение дополнительных предоперационных исследований.

180