verstka3

часто случается, что врачи чрезмерно информируют родственников пациента и недостаточно - самого больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного, и тогда он окажется в изоляции. Чтобы этого не произошло, т.е., чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и пациент (Baltrusch, 1969).

Часто сами родственники просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноза «рака». Но в большинстве случаев различные уровни информации больного и других членов семьи приводят к лишению семьи возможности сотрудничества. В такой ситуации никто не может действовать естественно, все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость.

В контакте с семьей умирающего пациента следует обращать внимание на следующее:

-избегать возникновения различных уровней информации в

семье;

-мобилизовать резервы семейной группы;

-содействовать психологической переработке скорби у больного и членов семьи;

-сопровождать семью и после смерти больного.

Kuebler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Поэтому семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хронизацию этих чувств.

Некоторые авторы (К.А. Скворцов, В.А. Ромасенко) отмечают у больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. Иногда бывают элементарные галлюцинации: фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. У некоторых больных могут появляться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи

201

говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.

При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке легкого после длительного периода скрытых расстройств появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялость. Больные раком легкого более унылы, чем больные туберкулезом. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души он полон надежд на выздоровление. Поэтому надо вести беседу таким образом, чтобы не нанести ему очередную психическую травму, всеми силами стремиться поддерживать в нем эту надежду.

Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации. Прогрессирование ракового процесса с нарастанием интоксикации, распространенным метастазированием, в том числе в мозг, приводит к углублению психических нарушений. Спектр этих нарушений может быть различным - от тревожно-депрессивной сосредоточенности, глубокой астении до выпадения высших корковых функций и психоорганических проявлений.

Даже при отсутствии поражения головного мозга метастазами на психическом состоянии больных сказываются явления раковой интоксикации. Многие авторы определяют подобные состояния как специфические раковые депрессии. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами.

202

У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь». Т.е., имеет место диснозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.

ПЕРИОД ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные, как известно, испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обреченным (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания. Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.).

Помимо инкурабельных больных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное противоопухолевое лечение и нуждающиеся в проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Этих больных можно разделить на две группы:

1)больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу;

2)больные, способные после проведенного лечения вернуться к привычному образу жизни и прежней работе.

Для больных первой группы актуальными становятся переживания, связанные с проведенными калечащими

203

операциями (утрата органа или его части), возникающими в связи с этим косметическими дефектами и потерей функции, что приводит к невозможности выполнения прежней работы, иногда к затруднениям в межличностных отношениях, разладу в интимной сфере. Наиболее часто у таких больных выявляются депрессивные переживания, распространяющиеся не только на само заболевание, но и на его последствия. Они становятся менее общительными, стремятся избегать ситуаций, связанных с эмоциональным напряжением.

Поэтому врачи должны заранее психологически подготавливать больных к возможному объему операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Такие пациенты в реабилитационном периоде нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, помогающих им преодолеть чувство покинутости и одиночества. Показано вовлечение их в группы социальной поддержки, эффективны когнитивная и поведенческая психотерапия.

Большинство больных второй группы, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться. Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приема гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведенного лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях врач обязан объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого самочувствия.

Распространенным психическим расстройством у больных с положительными результатами лечения являются навязчивые страхи - канцерофобия. Больные начинают сомневаться, что

204

врачи правильно оценили характер онкологической патологии и провели соответствующее лечение. Они повторно обращаются к онкологам, просят провести дополнительные исследования, консультируют заключения у различных специалистов. Отрицательные заключения на некоторое время успокаивают их, но затем страх перед дальнейшим развитием болезни актуализируется. Дома они также говорят в основном о своей болезни, изводя этим родственников, просят найти им новых специалистов, подозревают, что родственники щадят их и не говорят всей правды.

Подобные расстройства прежде всего характерны для лиц с тревожно-мнительными чертами характера в преморбиде, но могут также возникать и у личностей без подобных особенностей, которые ранее отличались хорошим здоровьем. Неожиданное для них выявление опасного заболевания и проведенное лечение нанесли им психическую травму, приведшую к возникновению стойких фобических расстройств.

Особенности возникновения канцерофобического синдрома и его клинические проявления определяют поведение врача. Человека с тревожно-мнительным характером следует разубеждать, приводя логические доказательства, используя методы поведенческой психотерапии. Выявление у больного сверхценных идей в отношении своей болезни или ипохондрического бреда требует направления его к психиатру.

Отсутствие психологической помощи больным, противоречивые заключения врачей способствуют ятрогенному возникновению канцерофобии. Врачи - онкологи также должны помнить, что к ним могут попадать больные с канцерофобией, которые не страдают каким-либо онкологическим заболеванием, но кочуют от одного врача к другому, добиваясь все новых и новых обследований и даже оперативного лечения. Канцерофобические расстройства могут иногда возникать у родственников больных раком. Причины их - переутомление, психические переживания, связанные с уходом за больным родственником, а также нарушение деонтологических требований врачом или медперсоналом.

В успешности комплексной терапии больного онкологическим заболеванием слово врача и его отношение к

205

больному являются не менее значимыми, чем самые современные средства и методы лечения опухолей. Всем своим поведением врач должен внушать надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Врач обязан облегчить их страдания не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.

206

ЛЕКЦИЯ 12.

ХОСПИСЫ. РЕАКЦИЯ БОЛЬНЫХ НА БЛИЗОСТЬ СМЕРТИ. ПСИХОЛОГИЯ БОЛИ

Историческая справка Сообщение диагноза Психологические аспекты боли Восприятие боли Острая и хроническая боль

Психотерапия болевых ощущений

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

История создания особых медико-социальных служб помощи умирающим связана с традициями монастырской медицины. В средние века на путях возвращения крестоносцев домой, а также следования паломников к "святым местам" возникали при монастырях хосписы, то есть странноприимные дома, приюты, богадельни, в которых находили кров, а если нужно - и медицинскую помощь, страждущие.

Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются отрицанием "просто больницы". Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая.

Первый хоспис современной истории основан в 1842 г. в Лионе (Франция) общество "Калвер".

1879 г. Мэри Эйкенхед открыла в Дублине (Ирландия) приют Девы Марии для умирающих.

В1905 г. в Англии приют Св.Кристофера (Лондон) – где основатель Хосписа современного типа Сесилия Сандерс (в 50-х годах) стала первым штатным врачом Хосписа, организовала хоспис современного типа.

ВРоссии паллиативная помощь развивается 17 лет, 1-й Хоспис (Лахтинский) открылся в 1990 г. в Санкт-Петербурге.

ВМинске состоит на учете порядка 35 тыс. онкологических

207

больных, из которых 1800 имеют терминальную стадию заболевания и нуждаются в паллиативной помощи.

Первый государственный белорусский хоспис для взрослых создан в октябре 2005 г. для оказания паллиативной помощи преимущественно онкологическим больным в терминальной стадии заболевания. Зоной обслуживания хосписа является г. Минск. Хоспис оказывает бесплатную помощь нуждающимся, которая включает медицинскую помощь, психологическую и психотерапевтическую помощь, социальную и духовную поддержку. В этом хосписе работает команда специалистов: врачи-терапевты, врач-онколог, врач-психотерапевт, психологи, средний и младший медицинский персонал.

Основными задачами Хосписа являются:

Ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей.

Обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечения побочных и сопутствующих заболеваний пациентов.

Психосоциальная адаптация больных.

Обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним.

Оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника.

Создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому.

Изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения.

Повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом.

Привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных. В хосписе организовано оказание паллиативной помощи на дому силами выездной службы, в

208

стационаре круглосуточного пребывания и в дневном стационаре. Финансовое обеспечение Хосписа осуществляет государство, а также добровольные пожертвования от организаций и частных лиц.

Причины обращения за помощью в хосписы:

1.Подбор адекватного обезболивания.

2.Коррекция нарушения гомеостаза (тошнота, рвота, запоры, депрессия, кахексия и другие).

3.Социальные показания (медицинский уход, одинокие больные, социально дезадаптированные больные).

Рассмотрим некоторые особенности эмоционального реагирования и переживание различных жизненных ситуаций умирающих пациентов и их родственников.

I. Больной с угрожающим диагнозом

Можно выделить три основных типа реакции больных на возможную в недалеком будущем физическую смерть от заболевания.

Первая реакция, свойственна довольно небольшому контингенту, эти люди начинают "цепляться" за жизнь, и используют любые средства для того, чтобы остаться в живых. Таким образом, болезнь, или борьба с ней, становиться главным смыслом их жизни. Болезнь лишает всех радостей жизни, кроме одной - борьбы и победы над болезнью, побед маленьких и больших.

Второй тип реакции - принятие ситуации смерти как вероятной. Как правило, люди, принимающие ситуацию скорой возможной смерти, начинают жить "на всю катушку". Стараются максимально обогатить себя духовно, не дать болезни взять над собой верх еще при жизни. Болезнь становится чем-то второстепенным, но постоянным, неким "фоном" жизни, но не руководящей силой.

Третий тип реакции - принятие ситуации как неизбежной, и

ееожидание. Такая реакция влечет за собой апатию, уход в болезнь, тяжелые переживания любых ее проявлений. Болезнь определяет все жизненные выборы, становится центральной позицией поведения. Как правило, делает собственную жизнь больного и жизнь его родственников невыносимой.

Во всех трех типах реакций, которые абсолютно условны,

209

отношение к смерти определяет жизнь или многие ее аспекты. И вот здесь можно выделить две глобальные позиции, с которых можно рассматривать вероятную в ближайшем будущем смерть.

Первая позиция - любовь к жизни. Вторая позиция - страх смерти.

Это важный момент, поскольку выбор позиции в данном случае определяет то, чем человек наполняет свою жизнь. Любовь к жизни наполняет саму жизнь творчеством, общением, любовью, работой, радостью, светом, дает человеку мир в душе, открывает его навстречу жизни.

Страха смерти, как такового, и не существует, т.к. нельзя бояться того, чего ты не знаешь. Под страхом смерти имеют в виду либо страх умирания, либо страх неизвестности (а что там будет), либо страх за своих близких (как они тут без меня), страх божьего суда, страх того, что без меня здесь не станет хуже, и другие страхи. За каждым из этих страхов можно увидеть отсутствие душевного покоя и внутреннего равновесия. Некоторые психологи считают, что это не следствие этих страхов, а их причина. И звучит эта причина так: - "Я боюсь, что я плохой, или был плохим раньше, и меня за это осудят". И поэтому я буду мучиться, умирая, меня осудят на божьем суде, когда я умру, меня никто не вспомнит, или все вздохнут с облегчением, и так далее.

II. Близкие умирающих

Знание о вероятной близкой смерти любимого человека формирует эмоциональное переживание на основе тех же позиций: любви к жизни и страха перед смертью. В данном случае спектр как положительных, так и отрицательных установок сильно расширяется за счет увеличения количества людей, вовлеченных в процесс умирания.

Вданном случае страхи перед смертью можно рассмотреть

вдвух ключах. Первый - проекция ситуации на себя. Воспринимая смерть близкого человека как неизбежность, начинаешь задумываться и о своей. В данном случае возможно (в максимуме) переживание умиранияг другого человека, как свое собственное, с тремя типа реакции на это.

Восприятие смерти близкого как внешнего фактора, тоже может переживаться достаточно тяжело. Здесь возникает и

210