verstka3

чувство вины, и угрызения совести, и тревога за свое будущее. Работа групп психологической поддержки направлена на то,

чтобы избавить человека от тяжелых, негативных переживаний, и акцентировать воспоминания на светлых, радостных моментах жизни.

В подавляющем большинстве люди боятся смерти или живут так, как будто никогда не умрут. Большинство людей даже не догадывается, какую роль в их жизни играет страх смерти, тот страх смерти, информация о котором приходит к нам как часть той культуры, в которой нас воспитывают.

Можно выделить три основных типа культуры по их отношению к смерти:

К первой группе относятся материалисты. Они считают жизнь кратковременным существованием белкового тела, и с разрушением этого белкового тела наступает неизбежная смерть. Другая группа культур проповедует, что после смерти душу человека определят либо в рай, либо в ад. Неизвестность своего положения после смерти заставляет жить в напряжении. Третья культура утверждает, что человек живет не один раз. В этой культуре самое спокойное отношение к смерти.

Многие, сталкиваясь со смертью, прячут свой страх очень глубоко, и всю жизнь тратят огромное количество сил на то, чтобы не выпустить его наружу. Опыт проведения групп с людьми с близкой вероятной смертью, и с родственниками таких людей показал, что, как правило, наружу выпускаются социально-желаемые формы реакций на страх. А истинные чувства и эмоции переживаются глубоко внутри, и становятся чем-то запретным. Часто даже сам человек не признается себе в этих переживаниях и в наличии этих чувств.

Отслеживая в себе те или иные проявления чувства страха, чувства вины, беспомощности и т. д., можно постепенно двигаться по пути трансформации позиции страха смерти в позицию любви к жизни.

Кроме моделей жизни, предлагаемых человеку культурой, каждый человек строит свою собственную модель жизни. В данном случае не важно, на сколько эта модель близка к реальности, а важно то, насколько эта модель конструктивна и позитивна для самого человека, и для его окружения. Сам

211

человек может это отследить чрезвычайно редко. Лишь иногда цепляет несоответствие собственного поведения и мыслей, мировоззрения и занимаемых позиций. Отношение к смерти так или иначе входит в любую модель жизни, в систему верований. Описание взаимоотношения жизни и смерти присуще всем философским концепциям.

Смерть и умирание существует только в нашей жизни. Без жизни смерти нет. Все то, чего боятся люди, говоря о страхе смерти, тоже находится только в этой жизни.

СООБЩЕНИЕ ДИАГНОЗА

Спорным до сих пор остается вопрос об информировании обреченных больных о прогнозе их заболевания, а больных раком - об их диагнозе. С одной стороны, врач должен щадить психику больного, который, узнав о роковом диагнозе, может решиться на самоубийство. С другой - врач не имеет права не видеть возможных морально-этических и психологических издержек, когда он прибегает к тактике "святой лжи", т.к. искусственность взаимоотношений врача и пациента, исходно построенных на лжи, гораздо чаще ощущается, рассекречивается больными, чем об этом подозревают медики.

В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в то же время откровенно обсуждают ЭТУ тему с теми, кто к ЭТОМУ готов, кто ЭТОГО хочет. То есть, те больные, которые не хотят знать правду, имеют право и возможность не знать ее. У больного есть выбор. Опыт хосписов прежде всего отрицает применение "святой лжи" как косного обычая, игнорирующего индивидуальный, личностный подход к больному, хотя на словах о таком подходе столько говорится в нашей медицине.

Опыт хосписов вообще внес серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной врачебной этики. Безнравственность, негуманность, лишение всех обреченных больных информации о том, что их ожидает, сначала были этически осмыслены в хосписах, а затем, спустя 10-20 лет право пациента на информацию стало универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей. В последние 20-25

212

лет в медицинской этике и в общественной морали на Западе (в особенности - в США) произошла очевидная эволюция: сообщение обреченному больному правды почти возведено в ранг безусловной добродетели.

Интересный вопрос был задан английской медсестреинструктору, готовившей персонал для работы в Лахтинском хосписе (в Санкт-Петербурге): какая разница в отношении пациента к боли у них, в Англии, и здесь, в России? Ответ был такой. Больные в Англии более нетерпеливы и требовательны, здесь же больные не особенно надеются, что им помогут, "русские терпят боль". Другое резкое различие заключается в том, что для описания боли наши пациенты используют всего 5-6 слов, а в Англии - более 100. Возможно, этот факт означает то, что пациенты английских врачей хорошо знакомы с медикопсихологическими опросниками, цель которых объективировать интенсивность боли.

Философия хосписов исключает идею активной эвтаназии - "милосердного убийства" безнадежных больных. Как известно, решающим аргументом сторонников активной эвтаназии является ссылка на чрезмерные страдания умирающего человека, которые врачи не в состоянии облегчить. Хроническая боль изменяет мироощущение, мировосприятие человека, она способна "отравить" отношения больного со всеми окружающими его людьми. Не освободившись от боли, человек не может размышлять, вспоминать. Боль способна вытеснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения.

Все это так, но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых больных. Согласно исследованиям экспертов ВОЗ, проведенным в 1983-1984 гг.: в ходе трехэтапного введения обезболивающих средств 156 больным раком 87% из них были полностью избавлены от боли, 9% - в достаточной степени, а 4% - частично. Теперь становится понятным, что стоит за словами С. Сондерс, которая считает, что хоспис - это "альтернатива негативному и социально-опасному представлению" о гуманности активной эвтаназии.

Кроме того, умение обеспечить физический комфорт обреченному больному, когда многие его функции страдают

213

декомпенсацией, в большой степени зависит от технической оснащенности хосписов современными функциональными кроватями, противопролежневыми матрасами, ванными, меняющими с помощью системы управления угол наклона, чтобы немощному пациенту было легче лечь в нее и выйти из нее и т. п.

Одним из кирпичиков междисциплинарного подхода к решению проблемы приготовления к смерти и обеспечения достойной жизни терминальных больных является танатопсихология - психология смерти. В психологии смерти можно выделить три основных направления исследований, направленных на:

-изучение влияния осознания факта собственной смерти на личность человека и личности человека на время и условия протекания его умирания;

-разработку методов работы с терминальными больными и психологического приготовления к смерти;

-изучение переживаний, сопровождающих состояния временной (клинической, обратимой) смерти.

Среди многообразия танатопсихологических методов можно назвать методику "Медитации смерти", объединяющую вышеперечисленные направления, так как она построена с учетом результатов исследований опыта близости смерти (ситуации, аналогичные клинической смерти) и взаимовлияний жизни и смерти, и является одним из методов работы, в том числе и с терминальными больными.

Методика заключается в организации особым образом процесса целостного осознания места собственной смерти в структуре личности - своего рода задача на прояснение смысла смерти и жизни.

Методика медитации смерти является также одним из аналитических методов психологической коррекции, позволяющей осознать свои бессознательные представления о смерти и ее включенности в образ Я, освободиться от связанных

сэтим страхов и добиться более полного принятия собственной жизни.

Отношение к умышленному ускорению смерти больного человека с целью прекращения его страданий никогда не было

214

однозначным. Споры среди медиков, юристов, психологов и простых обывателей не прекращаются до сих пор. Сам термин - «эвтаназия» (от греч. euthanasia, eu - хорошо, thanatos - смерть),

т.е. хорошая, спокойная смерть, ввел в ХVII веке английский философ Бэкон. С XIX века данный термин стали трактовать как «умерщвление кого-либо из жалости».

В начале XX века юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эвтаназией уничтожение «неполноценных жизней». В фашистской Германии «эвтаназия» в таком понимании получила весьма широкое распространение. Как в самой Германии, так и в захваченных ею странах умерщвляли новорожденных с «неправильным развитием», больных туберкулезом и раком, инвалидов, стариков и душевнобольных.

Уже в совершенно другом аспекте проблема «эвтаназии» возникла в 60-е годы. Ее сторонники заявляют о праве любого индивидуума как на жизнь, так и на смерть. Они считают, что с момента своего рождения, индивидуум стремится получить от жизни, как можно больше удовольствия при наименьшем страдании. Поэтому, по их мнению, безболезненная смерть должна быть последним правом, которое может быть предоставлено неизлечимо больному человеку лишь после того, как он сам и его врачи придут к выводу, что это является лучшим выходом из безнадежного положения.

Сегодня различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе, и в России. Активная эвтаназия («метод наполненного шприца») - введение умирающему какихлибо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы:

1)«убийство из милосердия (врач вводит больному сверх дозу обезболивающего препарата);

2)«самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью);

3)собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи

215

врача, включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).

Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. Однако в последние годы в некоторых странах - в Северной провинции Австралии (с 1995 г.), в Hидерландах (с 1994 г.), Бельгии (с 2002 г.) - право на эвтаназию установлено законодательно. В других странах (Финляндия, Швейцария) процедура эвтаназии законодательно не утверждена, но в инструкциях указывается, что помощь в самоубийстве неизлечимо больным людям является актом гуманизма, если помогающий не преследует корыстных целей.

Противники эвтаназии, в число которых входят и врачи, не согласны с таким положением и считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. А одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛИ

В древней Греции говорили: «Боль – это сторожевой пес здоровья». Ведь, несмотря на то, что боль почти всегда мучительна, угнетает человека, снижает работоспособность, лишает сна, она необходима и в какой-то степени полезна. Боль предупреждает о грозящей опасности, играя положительную роль в жизни живых существ. Как только болевой сигнал отмечается сознанием, и опасность устранена, боль становится излишней. Если она длится долго, если человек не в состоянии преодолеть боль, то она постепенно покоряет сознание, нарушает сон, дезорганизует деятельность различных органов. Поэтому перед медициной стоит задача – научиться управлять болевыми ощущениями.

На основании предложенной гипотезы о многопрограммной реакции организма на боль, можно полагать, что биологическая значимость боли различна. Боль как чувство выполняет функцию

216

сигнала: предупреждает об угрозе или возникшем повреждении ткани. Боль как эмоциональный ответ формирует общую аффективную реакцию организма (нападение, бегство и др.) на болевые стимулы. Боль как мотивационное состояние определяет поведение организма, направленное на излечение повреждения. Выдвинутая гипотеза применима как для нормальной, острой боли, так и для патологической, хронической боли.

До сих пор много неясного остается в вопросе о нейрофизиологии и психологии боли, исследования в этой области ведутся постоянно.

ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ

Международной ассоциацией изучения боли (IASP, 1979) боль определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным поражением тканей или описываемое в терминах такого поражения. Боль всегда субъективна и познается индивидуумом в ранние годы своей жизни. На личностном уровне боль и страдание воспринимаются вместе как противоположные понятию радости и удовольствия. У многих людей боль ассоциируется с понятиями наказания и вины.

Часто люди описывают болевые ощущения при отсутствии повреждения тканей или физиологической причины, что обычно связано с психологическими механизмами. Не существует полностью достоверного способа различать эти виды боли, поэтому IASP рекомендует рассматривать их в едином ключе. Т.е. боль, эмоции и психологические переживания часто неразделимы. Восприятие боли во многом зависит от эмоционального состояния человека: ожидания и опасения усиливают ее, усталость и бессонница повышают чувствительность человека к боли.

Существуют и определенные пороги болевой чувствительности. Человек испытывает боль только в том случае, когда сила раздражения достаточно велика, чтобы вызвать болевое ощущение. У некоторых людей в обычном состоянии наблюдается повышенная чувствительность к боли – гипералгезия. Для того, чтобы вызвать у них боль, надо

217

применить более слабое раздражение, чем у людей с нормальной болевой чувствительностью. Пониженная болевая чувствительность (гипоалгезия) иногда бывает у здоровых людей. Но чаще она встречается при заболеваниях нервных стволов, заболеваниях головного или спинного мозга, при психических заболеваниях, например, при конверсионных расстройствах (F 44.6).

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Клинически боль разделяют на острую и хроническую. Острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоциональных, вегетативных и других факторов, возникающих при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Длительность ее определяется временем восстановления тканей или мышц.

Хроническая боль рассматривается Международной ассоциацией по изучению боли как боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления. О хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок ее существования составляет не менее трех месяцев.

Наиболее часто хроническая боль встречается в неврологической практике (вертеброгенные боли, цефалгии, невралгии и др.), достаточно часто – в онкологической практике и реже в терапевтической (диабетические нейропатии, ревматоидные артриты и др.).

Формирование хронической боли зависит от многих социальных и психологических факторов, которые могут оказать существенное влияние на восприятие такими больными болевых раздражителей. Поэтому диагностика и лечение любой хронической боли требует внимания со стороны специалистов различного профиля, включая психиатров и психотерапевтов.

У больных с хроническим болевым синдромом может наблюдаться несколько категорий психиатрических диагнозов. Чаще всего встречается депрессия и соматоформные нарушения.

218

С психодинамической позиции хроническая боль выступает как внешнее проявление депрессии, т.е. она облегчает психические импульсы (например, чувство вины, стыда, душевные страдания, нереализованные агрессивные тенденции и т.д.) и оберегает человека от более сильных душевных переживаний или суицида. Возможен также конверсионный механизм развития боли, когда используется механизм психологической защиты - вытеснение. Также у многих больных с болевым синдромом обнаруживаются алекситимические черты.

ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ

Боль как сигнал тревоги предупреждает человека об опасности. Острая боль указывает на повреждение тканей. В таком случае нужно найти источник боли, пройти обследование и курс лечения.

Боль может быть сообщением о том, что что-то ухудшается или улучшается в функционировании организма. Т.е., боль выполняет функцию контроля за состоянием тела.

Также боль является способом выражения психологических проблем.

Поэтому при психотерапии следует определить функцию боли и выбрать соответствующую тактику поведения.

Психотерапевтические факторы обезболивания:

Состояние расслабления, транс. Сначала вызывают у человека состояние расслабления, затем работают собственно с болью. Можно использовать временную регрессию для снятия боли (вернуться в то время, когда боли не было), метод отвлечения, метафорические образы для обезболивания, рассказывание историй и др.

Мотивация к обезболиванию. Часто за симптомом боли скрывается наличие вторичной выгоды. Поэтому важно, чтобы пациент осознал это.

Прекращение страха потерять боль (как остаться без внимания к себе). Кроме того, психотерапия действует только на необязательную боль.

Осознание того, что боль находится под контролем. Боль формируется в нашем уме, это значит, что она поддается контролю.

219

ЛЕКЦИЯ 13.

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ И ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Травмы - одна из наиболее распространенных форм хирургической патологии. Основными видами травм, с которыми приходится встречаться в хирургической практике, являются повреждения опорно-двигательного аппарата и ранения. Особое место занимают черепно-мозговые травмы: они могут встречаться как отдельно, так и в сочетании с другими видами травматической патологии. Психические проявления у больных с черепно-мозговыми травмами определяются, в первую очередь, характером повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, гематома, открытая травма черепа с повреждением структур мозга и т.д.). В зависимости от этого, у больных обнаруживаются общемозговые явления и очаговые симптомы различного типа и степени выраженности.

Особенности психологических реакций больных на травму и возможные психопатологические проявления также зависят от характера травмы, степени ее тяжести, возможных последствий, успешности проводимого лечения и отношения больных к лечению. Влияние травмы на психику человека подчеркивал еще Н.И.Пирогов, отмечая, что травма поражает организм более серьезно, чем предполагают, а тело и дух становятся при травме восприимчивее к различного рода страданиям.

В начальном периоде травматического поражения психические проявления зависят от характера травмы, ее локализации и тяжести. При тяжелых травмах часто наблюдается травматический шок, в течении которого отмечается несколько фаз. Эректильная фаза наблюдается лишь в 10-15% случаев, она характеризуется возбуждением больного с эйфорией и недооценкой тяжести своего состояния. Торпидная фаза сопровождается угнетением психики, безучастностью больного, снижением выраженности болевой реакции. При травматическом шоке преморбидные особенности личности не имеют существенного значения. При легких и средней тяжести травматических поражениях, напротив, роль личностных особенностей возрастает. Характер психических проявлений во

220