verstka3

НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ (НБ)

Появилась только в середине ХХ века.

Диагностические критерии для нервной булимии (F50.2) см. МКБ-10

ТИПЫ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ

«Слабительный» тип: Больной во время обострения нервной булимии практикует регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными и мочегонными средствами, а также клизмами.

«Неслабительный» тип: Больной во время обострения нервной булимии использует другие неадекватные меры, направленные против увеличения массы тела, например, пост или чрезмерные физические нагрузки, но при этом не пользуется регулярными рвотами, не злоупотребляет слабительными, мочегонными средствами и клизмами.

Cтрадающие НБ женщины часто ранее болели НА.

ДИФДИАГНОСТИКА

При НА очистительного типа, больная отрицает серьезность своего расстройства и не замечает обеспокоенности окружающих своим весом, можно назвать такое отношение самодовольное. Больная же с НБ очистительного типа испытывает чувство вины, стыда, самоуничижения. Пытается сохранить все происходящее с ней в секрете, постоянно борется с импульсами, толкающими ее к перееданию.

Женщины, страдающие НБ слабительного типа, более молоды, имеют меньшую массу тела и отличаются большими психопатологическими отклонениями (например, склонностью к членовредительству, суицидам), чем страдающие булимией Неслабительного типа.

Согласно дифференциальной диагностике, НБ необходимо отличать от других психических болезней (например, от большой депрессии и шизофрении), а также от некоторых неврологических заболеваний (например, опухолей ЦНС, синдрома Клейне-Левина), при которых также может

71

возникнуть необычное пищевое поведение, вплоть до «приступов обжорства», однако без специфических дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Частые рвоты могут привести к тому, что понизится содержание калия в крови и возникнут длительные нарушения регуляции щелочно-солевого баланса. Вследствие этого могут возникнуть нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, и хроническая почечная недостаточность.

РАССТРОЙСТВО ПЕРЕЕДАНИЯ

Для расстройств этого типа характерно то, что пациентки страдают от постоянно повторяющихся «приступов обжорства» без наличия остальных критериев нервной булимии.

Критерии для расстройства переедания

–Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства» при потере контроля над пищевым поведением.

–Эти приступы соответствуют, по крайней мере, трем из следующих критериев:

–значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;

–принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;

–поглощение больших количеств пищи без чувства голода;

–принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;

–после «приступа обжорства» пациентки испытывают чувство отвращения к себе, угрызения совести или депрессию.

Ярко выраженная «тяжесть страдания» из-за приступов обжорства.

Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев.

После таких эпизодов патологического переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет вызова рвоты) следуют нерегулярно. Отсутствуют признаки НА и НБ.

72

ДИАГНОСТИКА

Для психологической диагностики расстройств приема пищи и оценки эффективности их лечения были разработаны различные методы, например, такие, как дневник для записи характера принятия пищи, дневник для записи «приступов обжорства», опросники для распознавания дисфункциональных представлений о фигуре и массе тела, опросники для диагностики психопатологических сопутствующих симптомов расстройств приема пищи и руководства по проведению интервью в целях постановки диагноза.

Для определения психологических признаков РПП зачастую пользуются Перечнем расстройств приема пищи. Опросники оптимальны для получения общих (групповых) оценок.

Из всех существующих руководств по ведению интервью при диагностике нервной булимии и нервной анорексии целесообразнее всего пользоваться стандартизированным интервью «Исследование расстройств приема пищи» Фэйрберна и Купера. С помощью интервью можно дифференцировать так называемые объективные и субъективные «приступы обжорства», определить применяемые методы контроля массы тела, определить степень «сдержанного» пищевого поведения, представления и чувства относительно фигуры и массы тела и представления и чувства, связанные с приемом пищи (например, страх перед потерей контроля над пищевым поведением, чувство вины в связи с эпизодами переедания).

РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ: ЭТИОЛОГИЯ И АНАЛИЗ УСЛОВИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Расстройства приема пищи встречаются преимущественно в индустриально развитых странах, причем и там НА и НБ наблюдаются в основном в высших с социально-экономической точки зрения слоях. Этим заболеваниям подвержены почти исключительно женщины.

73

Мужчины составляют менее 10% при НА, а для НБ – до 15% от общего числа зарегистрированных случаев, переедание у женщин встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Распространенность нервной анорексии среди девушек и молодых женщин в промышленно развитых странах 0,4 – 1%), а булимии и нервной булимии 0,9 - 4% Случаи как НА, так и НБ в последнее время несколько участились.

У переселенцев из стран, в которых расстройства приема пищи редки, заболевания встречаются так же часто, как и в той стране, куда они иммигрировали. Это лишний раз подтверждает важную роль социокультурных и/или поведенческих факторов в возникновении расстройств приема пищи.

Расстройства приема пищи, как правило, начинаются в юности и ранней молодости и крайне редко – до пубертатного периода. Начало заболевания НА относится в среднем к 17 годам с пиками в 14 и 18 лет. НБ начинает появляться несколько позднее, начало ее относится в среднем к 22 годам. Расстройством переедания начинают заболевать чаще всего в позднем подростковом периоде и в ранней молодости.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

Возможно, что генетическая предрасположенность повышает подверженность НА и НБ. Так, например, у сестер или близких родственниц, заболевших анорексией, очень высок риск заболеть расстройством приема пищи (у однояйцевых близнецов конкордантность составляет от 56 до 68%, а у двуяйцевых – только от 7 до 8%).

Вероятно, генетические факторы не напрямую предрасполагают к определенным расстройствам приема пищи. Но они ответственны за некоторые физические условия (например, образование жировой прослойки у девочек в пубертатном периоде, полноту фигуры или недостаточное расходование энергии), которые при особых социокультурных условиях (в особенности под давлением пропагандируемого идеала стройности) повышают риск возникновения РПП. Женщины с нарушениями пищевого поведения часто были пухлыми в детстве. Это относится также и к девушкам и

74

женщинам, которые, чтобы не потолстеть, сознательно ограничивают себя в еде. Этим женщинам со «сдержанным» пищевым поведением свойственен меньший расход энергии, чем женщинам с «несдержанным» пищевым поведением. Это приводит к тому, что они имеют более высокий «индекс массы тела», чем лица из контрольной группы, хотя и едят намного меньше их.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Многие пациентки сообщают, что расстройство началось после длительного поста или после соблюдения диеты. Риск расстройства приема пищи выше у девочек-подростков, придерживающихся диеты, чем у их сверстниц, не соблюдающих диету. Частота заболеваний расстройствами приема пищи повышена среди тех профессиональных групп и представителей тех видов спорта, для которых масса тела и фигура имеют решающее значение.

Следование строгой диете не только коррелирует с эпизодами «обжорства», но, более того, является их причиной. Как правило, в результате диеты организм недополучает важнейших питательных веществ, в первую очередь углеводородов и жиров, а значит, тело начинает требовать недостающих веществ, и поэтому мысли такого человека постоянно вращаются вокруг еды.

Экспериментальные исследования женщин с так называемым «сдержанным» пищевым поведением показали, что при некоторых условиях когнитивный контроль над пищевым поведением легко утрачивается: перед обедом, при виде или запахе аппетитно приготовленной еды, при стрессах или под влиянием негативного (как, впрочем, и позитивного) настроения у большинства людей, ограничивающих себя в еде, может произойти растормаживание пищевого поведения. Люди, не сдерживающие себя в еде, в таких условиях едят меньше, а люди со «сдержанным» пищевым поведением – больше.

Было установлено, что предвосхищающие реакции на запах или вид пищи (слюноотделение, повышение инсулина с падением уровня сахара в крови, мобилизация свободных жирных кислот,

75

увеличение активности желудка и другие процессы подготовки организма к приему ожидаемой пищи) более ярко выражены у недоедающих людей, в том числе и сознательно ограничивающих свое питание, поскольку им необходимо компенсировать расход энергии. Однако оказалось, что пациентки с диагнозом НА ограничительного типа, которые последовательно придерживаются строгой диеты и, соответственно, сильно ограничивают себя в питании, вопреки ожиданиям, реагируют на пищевые стимулы явно меньшим выделением слюны, чем женщины с диагнозом НБ. Этот факт можно объяснить моделью обуславливания Янсена. Если за визуальным и обонятельным восприятием еды часто следует обильный прием пищи, то такое восприятие может стать условным стимулом и, в свою очередь, вызвать описанные физиологические реакции, даже если приема пищи затем не последует. Также любой другой внешний или внутренний стимул (просмотр телевизионной передачи, волнение, депрессивное настроение, усталость от работы), если он регулярно предшествует приему пищи, может стать условным раздражителем предвосхищающей физиологической реакции, направленной на прием пищи. У женщин с НБ в качестве реакции на различные стрессоры обнаруживается понижение содержания сахара в крови, что напрямую связано с возникающей потребностью переедания.

У страдающих НА «ограничительного» типа, напротив, вероятность такого обусловливания незначительна, т.к. они разрабатывают программу угасания своих предвосхищающих, физиологических реакций, что помогает им придерживаться диеты. Они подвергают себя воздействию пищевых раздражителей, например, изучая кулинарные рецепты, готовя для других деликатесные блюда, тем самым они все время вступают в конфронтацию с видом, запахом и даже вкусом пищи, которую они затем не едят. Напротив, пациентки с НБ или с расстройством передания постоянно колеблются между двумя фазами: с одной стороны, фазой диеты или поста, а с другой стороны, фазой переедания.

76

СОЦИАЛИЗАЦИЯ

Неоднократно отмечалось, что паттерн взаимодействия в семьях, где есть случаи заболевания НА, характеризуется ригидностью, низкой способностью к совладанию с конфликтами, чрезмерной заботой. Обычно матери пациенток с нарушениями пищевого поведения сообщали о более слабых семейных связях, чем матери дочерей, у которых не было таких проблем. Однако, в свою очередь, они могут являться следствием расстройства приема пищи. В любом случае, первичны или вторичны неблагоприятные отношения в семье, они, несомненно, способны стать источником сильной перегрузки и тем самым внести свой вклад в поддержание расстройства.

В семьях, где есть случаи расстройств приема пищи, возникают условия, неблагоприятные для развития автономии и чувства самоценности.

Большое значение имеет пищевое поведение матерей и их представления о фигуре и массе тела. Матери дочерей с расстройствами приема пищи часто сами демонстрируют нарушенное пищевое поведение и выказывают недовольство фигурой и массой тела своих дочерей. Эффекты, которые оказывает материнская модель «сдержанного» питания, были зафиксированы: их дочери испытывают больший страх перед возможностью растолстеть, нежели девочки из контрольной группы, в обеденное время они демонстрируют такое же растормаживание пищевого поведения, что и взрослые со «сдержанным» пищевым поведением Они подвергаются повышенному риску заболеть РПП.

СОЦИОКУЛЬТУРНЫЙ АСПЕКТ

Высокую значимость в обществе приобрела разнообразная и обильная еда. Одновременно с этим пропагандируется утрированный идеал стройности, который отдает предпочтение худому, плоскому телу. У большинства женщин большое расхождение между реальным образом тела и идеальным представлением о привлекательной женской фигуре. Это приводит к тому, что приблизительно 20% женщин регулярно

77

сидят на диете, а примерно 6% ради своей фигуры придерживаются постоянной диеты. Некоторые профессии и виды спорта требуют поддержания достаточно низкой массы тела.

Предполагается, что существует четкая закономерность в переходе от позиции относительно фигуры, ориентированной на интернальные сигналы в принятии еды, к озабоченности фигурой с сознательным ограничением приема пищи, а затем к клиническому РПП.

ЛЕЧЕНИЕ РПП

В психотерапии расстройств приема пищи применяются три основных подхода:

1.перестройка питания;

2.изменение негативных чувств относительно фигуры и установок, касающихся нарушений схемы тела;

3.изменение связи повседневных перегрузок с пищевым

поведением.

В большинстве терапевтических программ используется когнитивная стратегия, направленная на стимулирование анализа своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, и формирование нового более адекватного образа мышления и чувств, которые необходимы для хорошего самочувствия.

При нервной булимии и РП с успехом применяется также и интерперсональная терапия. Она концентрирует свое внимание на изменении актуальных, интерперсональных проблем и конфликтов и тем самым на улучшении способности поддерживать отношения с окружающими.

Фармакологически – используются прежде всего антидепрессан-ты.

ПЕРЕСТРОЙКА ПИТАНИЯ

Сцелью компенсации недостаточного питания и связанных

сним психобиологических последствий (например, чувство «волчьего аппетита», депрессивные расстройства, постоянные мысли о еде), пациенткам с РПП рекомендуют ежедневно съедать

78

три больших обеда и два маленьких полдника. В соответствии с рекомендациями диетологов ежедневно принимаемые питательные вещества должны состоять на 25-30% из жира и на 9-12% – из белка. Ежедневно необходимое количество калорий для девочек и женщин в возрасте от 15 до 19 лет, занимающихся преимущественно легким трудом или ведущих малоактивный образ жизни, должно составлять около 2400 ккал. Для женщин от 19 до 25 лет ежедневная потребность снижается до 2200 ккал, а для женщин в возрасте от 25 до 51 – до 2000 ккал.

Главной целью терапии для страдающих НА с самого ее начала должна быть перестройка питания. Как правило, начинают с приема пищи, обеспечивающей не меньше 1500 ккал

вдень. После короткого периода привыкания ежедневное потребление килокалорий доводят до 3500 в день. Чтобы обеспечить прирост веса приблизительно от 1 до 1,5 килограммов

внеделю, регулярное питание можно дополнить высококалорийными питательными веществами, которые пациентка может принимать между очередными приемами пищи (например, богатые калориями напитки, шоколад). Чтобы повысить чувство ответственности и самоконтроль при организации здорового стиля приема пищи, следует по возможности отказаться от искусственного питания. В случае опасного для жизни истощения можно прибегнуть к искусственному питанию в стационарных условиях под медицинским контролем.

Для успешного прибавления массы тела, наряду с питанием, имеет значение и уровень физической активности пациенток. Им следует избегать чрезмерных занятий спортом и снизить уровень повседневной физической активности (например, подниматься на лифте, а не по лестнице). В особо тяжелых случаях следует соблюдать постельный режим.

Вотличие от НБ, которая лечится в основном амбулаторно, большинству пациенток с НА чаще всего требуется лечение в стационаре, по крайней мере, до тех пор, пока не станет целесообразным их перевод на амбулаторное лечение.

Показания для стационарного лечения: 1) BMI < 13, 2) тяжелые физические осложнения (анемия, отеки, сильное истощение), 3) существующая опасность самоубийства,

79

4) амбулаторное лечение не дало положительного результата. Пациентки с НА и после окончания стационарного лечения зачастую нуждаются в дальнейших амбулаторных терапевтических мероприятиях.

Пациентки с диагнозом переедания лечатся амбулаторно. Этим пациенткам свойственен «хаотический» стиль питания (постоянно что-то едят, питаются нерегулярно), поэтому они склонны к избыточному весу. Психологическая интервенция для перестройки питания нацелена на обучение пациенток правильному пищевому поведению и противодействию избыточному поглощению калорий.

При перестройке питания лечащий психотерапевт обучает пациенток с РПП оптимальному стилю питания, который они могли бы длительное время сохранять, не чувствуя себя психологически и биологически ущемленными и не испытывая фобий определенных продуктов, поскольку это может быть фактором риска и вызвать рецидив. Поэтому с самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, которые пациентки учатся есть в уменьшенных количествах. Это обычно высококалорийные продукты, например, шоколад, пирожные и т. п. Экспозиция с соответствующими продуктами постепенно позволяет пациенткам преодолеть свои страхи и выработать новые убеждения относительно вероятности и значения колебания массы тела.

ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СХЕМЫ ТЕЛА

Для изменения негативного отношения к собственному телу, как и в целях расширения критериев оценки своего внешнего вида и привлекательности, значимыми являются упражнения-демонстрации, производимые с помощью видеокамеры или зеркала, а также двигательные упражнения, которые позволяют пациенткам систематически заниматься своим внешним видом и телесными ощущениями. Так, под руководством психотерапевта пациентки с НБ учатся, систематически делая демонстрационные упражнения,

80